Kel 6 Dena Ariesta [PDF]

Citation preview

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) Dosen Pembimbing : Hj. Ns Yuyun Rahayu, S. Kep., M. Kep



Disusun oleh : Dena Ariesta Rohillah



( KELOMPOK 6 )



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS



Jl. K.H. Ahmad Dahlan NO. 20 Ciamis Tlp. 0265-773052 fax.0265-771931 2021



ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Merawat mulut klien penurunan kesadaran (Integritas Kulit) Diagnosa Medis : CHF + Cardiomegali 2. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d tirah baring dan imobilitas 3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional Prinsip Tindakan 1. Mempersiapkan alat



Rasional 1. Menyiapkan semua alat yang



diperlukan memudahkan perawat untuk melakukan tindakan ( Bengkok, handuk, sarung tangan, vinset anatomis, kassa, tissue, cairan pembersih mulut, sikat gigi lembut) 2. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan



2. Agar klien dapat memahami tindakan



4. Memulai tindakan dengan basmallah



yang akan dilakukan dan tidak bingung 3. Agar privasi pasien terjaga saat dilakukan tindakan,seperti menutup horden/memasang sampiran. 4. Menerapkan prinsip islami



5. Atur posisi pasien miring (bila



5. Untuk memudahkan tindakan



3. Atur lingkungan sekitar pasien



memungkinkan) 6. Letakkan handuk di dada pasien



6. Agar baju/tubuh pasien tidak



7. Dekatkan alat dengan pasien



7. Untuk memudahkan pengambilan alat



8. Cuci tangan dan memasang sarung



8. Mencegah transmisi mikroorganisme



kotor/terkena cairan yang terjatuh dari alat saat tindakan



saat melakukan tindakan



tangan 9. Mulai membersihkan, gigi, mukosa 9. Mengusap bagian-bagian mulut pasien mulut, bibir pasien dengan pinset berkapas, ulangi lagi sampai mulut tampak bersih 10. Mengevaluasi tindakan dilihat apakah 10. Mengetahui keadaan klien setelah selesai melakukan tindakan ada stomatitis,atau perdarahan pada gusi 11.Mengakhiri tindakan dengan mengucap 11. Menerapkan prinsip islami



alhamdulillah dan mendoakan klien agar cepat sembuh 12.Bereskan alat dan merapikan pasien



12. Tindakan sudah selesai dilakukan



13.Lepas sarung tangan dan cuci tangan



13. Mengurangi jumlah mikroorganisme



(Setianingsih,2017).



4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan pemasangan kateter dan cara pencegahanya : Bahaya Pencegahan



: Pasien tersedak saat dilakukan tindakan oral hygiene : Selalu berhati-hati dalam melakukan tindakan



5. Tujuan tindakan tersebut : - Mencegah infeksi mulut - Meningkatkan kebersihan mulut 6. Hasil yang didapatkan dan maknanya : Hasil : Mulut pasien bersih Makna : terhindar dari infeksi 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut (mandiri/Kolaborasi) : a. Kolaborasi dengan keluarga mengenai kebersihan mulut klien.



ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN SEBELUM BST



1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Merawat perineum (integritas kulit) Diagnosa medis : Post Partum atas indikasi KPD 2. Diagnosa keperawatan : Resiko Infeksi 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional



No. 1



Prinsip tindakan Tahap pra interaksi Melakukan verifikasi data Menyiapkan alat



2.



Tidak terjadi kesalahan pasien dalam melakukan tindakan Mempermudah saat melakukan tindakan



Tahap orientasi Memberi salam dan menyapa nama pasien Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga serta kontrak waktu Menanyakan persetujuan pasien



3.



Rasional



Komunikasi terapeutik Pasien dan keluarga memahami tindakan yang dilakukan perawat



Pasien memiliki hak untuk menolak tindakan yang dilakukan



Tahap kerja Memasang sampiran Mencuci tangan dan memakai sarung tangan



Menjaga privasi pasien Mencegah mikroorganisme



Mengatur posisi pasien dorsal Mempermudah dalam melakukan tindakan recumbent Menjaga kebersihan tempat Memasang alas dan perlak tidurpasien agar tidak kotor dibawah pantat Menanyakan pasien apakah mau BAK atau tidak Membuka pembalut sambil memperhatikan lochea. Pembalut dimasukkan dalam plastik



Memberi kenyaman sebelum melakukan tindakan Membuka daerah perinium



Mendekatkan bengkok didekat pasien Tangan kiri Mengambil kapas yg sudah diberi disinfektan lalu memindahkan ketangan kanan kemudian tangan kiri membuka vulva dengan ibu jari dan telunjuk Membersihkan vulva dari labia mayora kanan, labia mayora kiri, labia minora kanan, labia minora kiri, perineum. Arahkan dari atas kebawah dengan kapas ( 1 kapas 1 kali usap) Merapikan alat



Mempermudah dalam membuang alat yang kotor Lipatan kulit dapat berisi sekresi tubuh yang menyimpan mikroorganisme,



Mengurangi perpindahan mikroorganisme dan membersihkan vulva secara benar dari bersih ke kotor



Agar tidak menghalangi melakukan tindakan selanjutnya



Memasang pembalut paisen, mengatur posisi pasien dan Memberikan rasa nyaman memakaikan selimut Tahap terminasi 4.



Mencuci tagan



Mencegah mikroorganisme



Mengevaluasi hasil tindakan



Mengetahui perasaan setelah dilakukan tindakan



pasien



(Enny Yuliaswati,2020)



4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :  Bahaya : Penggunaan peralatan yang tidak bersih mengakibatkan mudahnya penyebaran kuman dan penyakit.  Pencegahan : Selalu gunakan peralatan bersih, 1 kali pakai langsung buang. 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : • Mencegah terjadinya infeksi • Mempertahankan kebersihan daerah vulva • Memberikan rasa nyaman



6. Hasil yang didapat dan maknanya : Daerah genitalia bersih Maknanya : genitalia terhindar dari infeksi 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/tindakan tersebut (mandiri dan kolaborasi) Melakukan penyuluhan untuk memberikan wawasan baru pada ibu nifas



ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan: Memasang NGT Diagnosa Medis : Stroke 2. Diagnosa Keperawatan Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: a) Bersih Rasional : Mempertahankan prinsip aseptic b) Pastikan posisi tepat dilambung Rasioanal : Selang harus didalam lambung untuk memberikan dekompresi yang adekuat. c) Benar cara pengukuran Rasional : • Metode tradisional: ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga bawah dan ke prosessus xipoideus di sternum. • Metode hanson: mula+mula tandai 50 cm pada tube, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan pertengahan antar 50 cm dengan tanda tradisional. d) Benar cara pengecekan selang Rasional : apakah selang masuk ke sistem pencernaan atau sintem pernapasan Memasang spuit pada ujung NGT , stetoskop pada perut bagian lambung, kemudian suntikan 10-20 cc bersamaan dengan auskultasi abdomen -



Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung



Memasukkan ujung bagian luar selang NGT kedalam mangkuk yang berisi air, jika ada gelembung udara berarti masuk ke paru-paru, bila tidak berartimasuk pada lambung e) Fiksasi dengan baik Rasional : agar selang NGT tidak lepas



4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya a. Selang NGT masuk ke sistem pernapasan Pencegahan : pastikan memeriksa dengan benar selang masuk ke sistem pencernan b. Selang tergeser atau lepas



Percegahan : pastikan fiksasi dengan benar dan Perawat harus setiap kali mengontrol letaknya tanda di Selang NGT, apakah masih tetap tidak berubah (tergeser). 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung (cairan, udara, darah, racun). b. Untuk memasukan cairan( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi) c. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisasubtansi isi lambung 6. Hasil yang didapat dan maknanya Hasil: Kebutuhan nutrisi terpenuhi Maknanya: pasien terpenuhi nutrisinya 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi): a. Lakukan Observasi setelah di lakukan pemasangan NGT takut terjadinya aspirasi. b. Lakukan perawatan selang NGT. c. Ajarakan keluraga untuk memberikan makanan melalui Selang NGT yang tersedia. d. Posisikan pasien 20 – 30 derajat agar tidak terjadi aspirasi dan peningkatan intra cranial.



ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Memberikan makanan melalui NGT Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik 2. Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan menelan 3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional No



Tindakan



Rasional



1.



Persiapan alat



Mempermudah melakukan tindakan dengan menyiapkan terlebih dahulu



2.



Persiapan klien, menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien



Menghormati



3.



Cuci tangan



Mencegah transmisi mikroorganisme



4.



Jaga privasi klien dengan menutup dengan selimut atau kain penutup, pakai sarung tangan , membaca bismilah dan berdoa



Menghormati



Cek kepatenan selang NGT



untuk memastikan masih ada di lambung



5.



hak-hak



klien



untuk



mengetahui tindakan yang akan diberikan



hak



klien,



mencegah



transmisi mikroorganisme,



dengan cara di aspirasi lihat apakah ada cairan lambung.



6.



Klem selang NGT, buka penutup dan sambungkan selang NGT dengan Spuit, Alirkan cairan perlahan dengan membuka klem agar makanan masuk



Agar makanan pasien masuk dengan baik



7.



Bilas selang



Menghindari resiko pertumbuhan bakteri di selang NGT.



8.



Klem dan Tutup Selang



Agar udara tidak masuk



7.



Cuci tangan



Mencegah transmisi mikroorganisme



8.



Dokumentasikan jumalah makanan yang diberikan



Memberikan



identitas



klien



dapat



menghindari kesalahan didokumentasi.



4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan pemasangan enema dan cara pencegahanya : a. Selang tersumbat Pencegahan : perawat atau pasien harus teratur membersihkan selang dengan menyemprotkan air atau teh sedikitnya tiap 24 jam.



b. Agar mengalami dislokasi Pencegahan : selang harus dilekatkan dengan sempurna di sayap hidung dengan plester yang baik tanpa menimbulkanrasa sakit. posisi kepala pasien harus lebih tinggi dari alas tempat tidur.



5. Tujuan tindakan tersebut : a. Untuk memasukan cairan( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)



6. Hasil yang didapatkan dan maknanya : Hasil : Nutrisi pasien masuk Makna : Nutrisi pasien terpenuhi 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut (mandiri/Kolaborasi) : a. Edukasi keluarga pasien tentang cara pemberian nutrisi melalui NGT.



ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Merawat luka sederhana Diagnosa Medis : vulnus laceratum (luka Robek) 2. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka 3. Prinsip – Prinsip tindakan dan rasional a. Ucapkan Bismillah dan doa Rasional : Segala sesuatu yang akan dilakukan harus diawali dengan doa agar diberikan kelancaran b. Periksa kembali rekam medic terkait tindakan yang akan dilakukan Rasional : agar tidak terjadi kesalahan terkait tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien c. Cuci tangan Rasional : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan d. Mengucapkan salam dan komunikasi terapeutik Rasional : Mewujudkan praktik keperawatan Islami dan membina hubunga saling percaya pada pasien maupun keluarga. e. Jelaskan prosedur, tujuan, kontrak waktu, dan kesediaan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan Rasional : Memudahkan klien mengetahui tujuan tindakan dan klien bersedia dengan melakukan tindakan tersebut. f. Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri, kondisi) Rasional : membantu perawat merencanakan jenis balutan yang akan digunakan g. Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka Rasional : Pasien merasa nyaman dan memudahkan perawat melakukan perawatan luka



h. Pasang pengalas dibawah area luka Rasional : Menghindari tempat tidur tidak kotor i. Buka set ganti balutan dengan teknik steril Rasional :Mencegah terjadinya infeksi j. Buka balutan luka dengan pinset bersih Rasional : Mempermudah dalam melakukan perawatan k. Pakai Handscoon Rasional : Mengurangi penyebaran mikroorganisme l. Cuci luka dengan cairan fisiologis Rasional : Mencegah kontiminasi area yang telah dibersihkan m. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka (jangan merusak granulasi, dari area bersih ke kotor) Rasional : Mencegah masuknya mikroorganime ke dalam luka n. Keringkan luka dengan kasa kering Rasional :Mengurangi kelembaban yang berlebihan dan men+egah berkumpulnya mikrooranisme o. Balut



luka



sesuai



kondisi



luka:



balutan



basah-kering/balutan



kering/balutan modern Rasional : Meningkatkan ketepatan penyerapan drainase p. Tutup luka Rasional : Melindungi luka dari masuknya organism q. Lepas Handscoon Rasional : Mencegah tangan perawat agar tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien r. Baca doa kesembuhan Rasional : Meningkatkan relasi dengan Sang Pencipta Allah swt karna sesungguhnya kesembuhan berasal dari-Nya s. Salam terminasi Rasional : Memberitahukan pasien/keluarga bahwa tindakan sudah selesai



dilakukan t. Cuci tangan Rasional : meminimalkan transmisi organism dari tangan 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya Bahaya : terjadi infeksi dan pendarahan pada luka Pencegahan : Harus menggunakan teknik steril dalam melakukan perawatan luka 5. Tujuan Tindakan tersebut dilakukan a. Proses penyembuhan luka b. Mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut 6. Hasil yang didapat dan maknanya Klien merasa aman dan nyaman. Perhatikan perdarahan apabila klien banyak bergerak sehingga menyebabkan balutan terangkat. 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi) Mandiri : Memberi informasi pada pasien untuk tidak membuka luka sendiri Kolaborasi : Pemberian terapi obat.



REFERENSI



Dwi Kresnawati (2018). Komplikasi Pemasangan Pipa Nasogastrik Dan Penangannannya Enny Yuliaswati(2020). Kegiatan Pelaksanaan Perawatan Perineum pada Ibu Nifas di PMB Sri Rejeki Plupuh Sragen Roni Purnomo (2019). Gambaran Pemberian Makanan Enternal Pada Pasien Dewasa Di RSUP DR. Sarjito Yogyakarta. Setianingsih (2017). Gambaran Pelaksanaan Tindakan Oral Hygine Pada Pasien di Ruang Intensif Care Unit (ICU) Siti Fatmawati (2019). Perawatan Luka Sederhana Kecelakaan Kerja di Rumah Tangga Di Kelurahan Nusukan Surakarta.