Kelengkapan Data Kampung KB - Ws [PDF]

Citation preview

KELENGKAPAN DATA KAMPUNG KB VARIABEL INPUT A. IDENTITAS KAMPUNG KB 1 NAMA KAMPUNG KB 2 ALAMAT a. Jalan b. RW/Dusun c. Desa/Kelurahan d. Kecamatan e. Kabupaten/Kota f. Provinsi 3 PEMBINA a. NAMA b. NIP c. No HP



: …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …........................................................................................................................... : …...........................................................................................................................



B. INFORMASI KAMPUNG KB 1 REGULASI SK PENGUKUHAN : Ada Tidak a. SK : Nomor b. Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/Lurah c. Regulasi Pemerintah Daerah :



Tanggal Camat



Walikota/Bupati



SK Keputusan/Instruksi/Surat Edaran dari Gubernur SK Keputusan/ Instruksi/ Surat Edaran dari Bupati/Walikota SK Kecamatan tentang Kampung KB SK Kepala Desa/Lurah tentang Kampung KB



2 ORGANISASI/KEPENGURUSAN a. Ketua/Koordinator b. Sekretaris c. Bendahara d. Seksi-Seksi 1) Seksi Keagamaan 2) seksi Pendidikan dan Sosialisasi 3) Seksi Reproduksi 4) Seksi Ekonomi 5) Seksi Perlindungan 6) Seksi Kasih Sayang 7) Seksi Sosial Budaya 8) Seksi Pembinaan Lingkungan 9) Seksi Lainnya



: : : : : : : : : : : : :



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



*ceklis jawaban yang dipilih



e. Sosialisasi/Pelatihan Bagi Pokja/Pengurus Kampung KB Ada



Tidak



f. Jumlah Pokja/Pengurus Kampung KB



:



(Orang)



KELENGKAPAN DATA KAMPUNG KB Yang sudah terlatih Pengelolaan Kampung KB



:



(Orang)



KELENGKAPAN DATA KAMPUNG KB g. Detail Pelatihan/Sosialiasasi Pengelolaan Kampung KB



3 PROFIL KEPEMILIKAN a. BKB b. BKR c. BKL d. UPPKA e. PIK-R f. SEKRETARIAT g. RUMAH DATAKU



:



: : : : : : :



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



: : : : : : :



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



*ceklis jawaban yang dipilih



4 PEMBIAYAAN/SUMBER DANA KEGIATAN a. APBN b. APBD Provinsi c. APBD Kabupaten/Kota d. APBDes e. CSR (Corporate Social Responsibility) f. Swadaya Masyarakat g. Donasi/Hibah Masyarakat *ceklis jawaban yang dipilih



VARIABEL PROSES C



MEKANISME OPERASIONAL 1 Penggunaan Data dalam Perencanaan Kegiatan Data PK dan Pemutakhiran Data Rutin BKKBN Potensi Desa Data Sektoral



2 3 4 5



Rapat koordinasi dengan dinas/instansi terkait pendukung kegiatan Sosialisasi Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Penyusunan Laporan *ceklis jawaban yang dipilih



: : : :



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Ada



Tidak



KELENGKAPAN DATA KAMPUNG KB VARIABEL OUTPUT D PROFIL PENDUDUK KAMPUNG KB 1 Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Laki-Laki a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



0 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 20 - 24 Tahun 25 - 29 Tahun 30 - 34 Tahun 35 - 39 Tahun 40 - 44 Tahun 45 - 49 Tahun 50 - 54 Tahun 55 - 59 Tahun 60 + Tahun



Jumlah Pasangan Usia Subur Jumlah Keluarga Jumlah Remaja Jumlah Keluarga Yang Memiliki Balita Jumlah Keluarga Yang Memiliki Remaja Jumlah Keluarga Yang Memiliki Lansia Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BKB Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BKR Jumlah Keluarga Yang Mengikuti BKL Jumlah Keluarga Yang Mengikuti UPPKS Jumlah Remaja Yang Mengikuti PIK Remaj Jumlah PUS yang Menggunakan Kontrasepsi a. IUD b. MOW c. MOP d. IMPLANT e. SUNTIK f. PIL 14 Jumlah PUS yang tidak menggunakan Kontrasepsi a. Hamil b. Ingin Anaka Segera c. Ingin Anak Kemudian d. Tidak Ingin Anak Lagi 15 Jumlah Penduduk Yang Mengikuti BPJS 16 Jumlah Penduduk yang menjadi TKI



: : : : : : : : : : : : : : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. ; ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : ….................. : …..................



Perempuan



Jumlah



RENCANA KERJA POKJA KAMPUNG KB Kabupaten : Kecamatan : Desa :



Nama Kampung KB : No



Kegiatan



Tujuan



Sasaran



Waktu



Seksi



Hasil yang diharapkan