Kelengkapan Pengajuan STRV Kta Pdhi Cabang Diy [PDF]

Citation preview

KELENGKAPAN PENGAJUAN STRV-KTA BARU PDHI CABANG DIY Nama : Tanggal pengumpulan berkas : No



Kelengkapan



1



Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 4 lembar dan ukuran 2X3 2 lembar (latar belakang foto warna bagi perempuan adalah biru dan bagi laki-laki adalah merah) Bukti transfer biaya pengajuan STRVKTA baru sejumlah Rp. 100.000,- ke rekening PB PDHI di Bank Mandiri Cabang Jakarta Tebet Supomo, atas nama PB Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia dengan no rekening 124-000420134-0 bukti transfer sejumlah Rp. 290.000,dengan rincian untuk iuran cabang selama 4 tahun (48 bulan X Rp. 5000,-) sejumlah Rp. 240.000,- dan administrasi pembuatan STRV dan KTA sebesar Rp. 50.000,- ke rekening PDHI Cabang DIY di Bank Mandiri, atas nama Dr. drh. Agustina Dwi Wijayanti, M.P. dengan no rekening 137-00-1202196-6 Formulir Riwayat Hidup



2



3



4 5



6



Formulir pernyataan memegang teguh sumpah dan mematuhi kode etik Dokter Hewan Indonesia di atas meterai 6000 Fotokopi ijazah SKH yang dilegalisir (1 lembar)



7



Fotokopi ijazah DRH yang dilegalisir (1 lembar)



8



Fotokopi sertifikat kompetensi (1 lembar)



9



Fotokopi KTP (2 lembar)



TANDA TANGAN



No Hp. : Penerima Reviewer berkas



Keterangan