Kelompok 6 - Dokumentasi Home Care [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI HOME CARE



OLEH : KELOMPOK 6 KELAS 2.1



Ni Gusti Ayu Putu Dhita Agustini



(P07120019016)



Ni Luh Jayanti



(P07120019017)



Ni Komang Rikayanti



(P07120019018)



KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR PRODI D-III KEPERAWATAN 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan berkat-Nya,kami dapat menyelesaikan makalah “Dokumentasi Home Care” dengan tepat waktu. Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari mata kuliah Home Care. Penyusunan makalah ini dapat diselesaikan berkat bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada: 1. I Wayan Mustika selaku dosen pembimbing dan pjmk mata kuliah Home Care Politeknik Kesehatan Denpasar Jurusan Keperawatan; 2. Orang tua penulis selaku fasilitator;dan 3. Rekan-rekan mahasiswa yang telah membantu. Penulis menyadari, makalah ini memiliki banyak kekurangan karena terbatasnya kemampuan penulis. Untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga penulis dapat menyempurnakan makalah ini dan karya-karya berikutnya. Akhir kata, penulis ucapkan terima kasih.



Denpasar, 20 Januari 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .............................................................................. i DAFTAR ISI ............................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang ..................................................................................... 1 1.2 Rumusan masalah................................................................................ 2 1.2 Tujuan ................................................................................................. 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Dokumentasi Home Care .................................................. 3 2.2 Tujuan Dari Dokumentasi Keperawatan ....................................... 3 2.3 manfaat dari dokumentasi keperawatan home care .................... 5 2.4 standar dokumentasi keperawatan home care .............................. 6 2.5 Cara Pendokumentasian Keperawatan Home Care............................. 7 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan ......................................................................................... 9 3.2 Saran .................................................................................................... 9 DAFTAR PUSTAKA



ii



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Perkembangan keperawatan di Indonesia saat ini sangat pesat, hal ini disebabkan oleh perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangat cepat sehingga informasi dengan cepat dapat diakses oleh semua orang sehingga informasi dengan cepat diketahui oleh masyarakat. Perkembangan era globalisasi yang menyebabkan keperawatan di Indonesia harus menyesuaikan dengan perkembangan keperawatan di negara yang telah berkembang, sosial ekonomi masyarakat semakin meningkat sehingga masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi, tapi di lain pihak bagi masyarakat ekonomi lemah mereka ingin pelayanan kesehatan yang murah dan terjangkau. Sehingga memerlukan perawatan lebih lama di rumah sakit. Salah satu aspek penting dalam keperawatan adalah dokumentasi. Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang tetapi fokusnya terus berdampak positif



terhadap perawatan klien. Sistem



dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari pemerintah dokumen



dan perusahaan asuransi prabayar, serta berfungsi sebagai legal.



Segala sesuatu



yang



dilakukan



untuk



klien



harus



didokumentasikan dalam catatan medis. Sebagai anggota dari tim



perawatan



kesehatan,



perawat



harus



mengomunikasikan informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu dan efektif. Kualitas perawatan klien bergantung pada kemampuan pemberi perawatan untuk berkomunikasi satu sama lain. Semua pemberi perawatan kesehatan membutuhkan informasi yang sama tentang klien sehingga mereka dapat merencanakan perawatan yang komprehensif. Dalam praktik home care juga diperlukan sebuah pendokumentasian dalam setiap tindakan multidisiplin. Dokumentasi ini memiliki fungsi sebagai media untuk memfokuskan keperawatan bagi klien dan kelompok, memenuhi persyaratan hukum dan sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien Lingkungan perawatan kesehatan menimbulkan banyak tantangan 1



bagi pendokumentasian dan pelaporan secara akurat perawatan yang diberikan pada klien. Kualitas perawatan yang harus diterima klien, standar lembaga pengatur, struktur reimbursement dalam sistem pelayanan kesehatan, dan pedoman hukum



untuk praktik keperawatan membuat dokumentasi dan



pelaporan menjadi dua fungsi yang paling penting dari perawat. Semua anggota dari tim perawatan kesehatan bergantung pada informasi yang dicatatkan dan dilaporkan. Menilik dari pentingnya aspek dokumentasi dalam praktik keperawatan salah satunya dalam home care bagi anggota tim kesehatan terlebih lagi kepada klien, maka penulis ingin mengkaji lebih jauh mengenai dokumentasi dalam home care untuk mencapai persepsi yang sama mengenai hal tersebut.



1.2 Rumusan Masalah 1.2.1 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan dalam home care? 1.2.2 Apa saja tujuan dari dokumentasi keperawatan? 1.2.3 Apa manfaat dari dokumentasi keperawatan home care? 1.2.4 Apa sajakah standar dokumentasi keperawatan home care? 1.2.5 Bagaimana cara pendokumentasian keperawatan home care?



1.3 Tujuan 1.3.1 Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan home care 1.3.2 Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan 1.3.3 Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan home care 1.3.4 Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan home care 1.3.5 Untuk mengetahui cara pendokumentasian keperawatan home care



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan Home Care Dokumentasi keperawatan dalam pelayanan home care nursing yaitu seperangkat tindakan untuk mengabadikan segala hal yang dilakukan oleh perawat selama melakukan aktivitas dalam pelayanan home care nursing. Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi antaraperawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya (Dinarti, 2009). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin, A 2010). Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang mengimformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Dalam melakukan homecare dokumentasi keperawatan yang jelas dan komperhensif diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistic



2.2 Tujuan Dokumentasi dalam Pelayanan Home Care Nursing Tujuan pendokumentasian dalam pelayanan home care nursing yaitu sebagai alat komunikasi tim kesehatan untuk menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan (Potter & Perry, 2008). Dokumentasi legal merupakan pendokumentasian yang akurat sebagai satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan. Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan klien secara individual.



3



Menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut : 1) Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. 2) Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima



dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam



melaksanakan tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. 3) Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4) Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan. 5) Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis. 6) Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu,



4



akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. 7) Sebagai



Sumber



Data



Perencanaan



Asuhan



Keperawatan



Berkelanjutan : dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan



2.3 Manfaat dokumentasi dalam pelayanan home care nursing Manfaat yang diperoleh dari pelaksanaan dokumentasi yang baik adalah: 1. Bagi pasien Dokumentasi sangat bermanfaat bagi kepentingan pasien. Dokumentasi home care yang baik akan memberikan informasi terkait beberapa hal padapasien antara lain: a. Riwayat pelaksanaan home care b. Infromasi tentang perawat yang merawat c. Kunjungan dokter d. Kunjungan team home care lain e. Penggunaan obat f. Penggunaan alat g. Perkembangan kesehatannya



2. Bagi Perawat a. Pengaturan jadwal jaga perawat b. Pengaturan visite dokter c. Pengaturan team home visit d. Beban kerja team home care e. Penghitungan gaji f. Efektivitas pelayanan g. Efektivitas alat perawatan h. Efektifitas metode tindakan i. Efektifitas kerja dari team home care j. Efisiensi tindakan 5



k. Pencatatan tindakan yang telah dilakukan l. Perkembangan kondisi pasien m. Penilaian kinerja team home care n. Bahan pertanggungjawaban o. Bahan conference p. Bahan riset q. Untuk vahan análisis jaminan mutu



3. Bagi asuransi a. Bukti klaim b. Efisiensi tindakan c. Efektifitas kerja d. Bahan pertimbangan tindak lanjut kontrak e. Bukti hukum atas klaim f. Jaminan análisis jaminan mutu(Suardana, 2013b)



2.4 Standar Dokumentasi dalam Pelayanan Home Care Nursing Dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dalam pelayanan home carenursing harus mengikuti tujuh standar dokumentasi, yaitu: 1. Harus sabar 2. Harus berisi pekerjaan yang sebenarnya dari perawat termasuk pendidikan dan dukungan psikososial 3. Harus mencerminkan penilaian klinis perawat 4. Harus logis dan berurutan 5. Harus ditulis contemporaneously(segera setelah peristiwa terjadi) 6. Catatan harus lengkap tentang keperawatan dan tentang hal diluar keperawatan 7. Harus memenuhi persyaratan hokum (Jonsson, Jonsdottir, Möller, & Baldursdottir,2011)



6



2.5 Cara Pendokumentasian Keperawatan Home Care Adapun



dokumentasi



keperawatan



kunjungan pertama, sebelum bertemu



homecare



dengan klien



yaitu ,



pada



perawat



saat harus



mempersiapkan formulir pengkajian awal yang harus diisi dan dilengkapi. Kemudian saat perngkajian fisik perawat harus menanyakan terlebih dahulu mengenai riwayat kesehatan klien. Adapun yang perlu didokumentasikan saat pengkajian fisik yaitu keadaan umum, tanda vital, status mental dan wicara, pengelihatan, pendengaran, kulit, sistem muskuloskeletal, eliminasi dan sistem pencernaan. Kemudian kunjungan ulang yang merupakan tindak lanjut kunjungan pertama atau tindak lanjut kunjungan ulang lainnya. Dan tahap terakhir dalam homecare yaitu penghentian perawatan dirumah.



Dalam



perencanaan



mendiskusikan dengan keluarga



penghentian klien terlebih



dirumah



perawat



harus



dahulu.



Secara



ideal,



perawatan klien dihentikan saat tujuan atau hasil akhir sudah tercapai meskipun terkadang penghentian perawatan klien di rumah dilakukan saat tujuan tidak tercapai dengan beberapa alasan yaitu salah satunya klien menolak pelayanan lebih lanjut ataupun klien pindah ke tingkat perawatan lain. Pendokumentasian penghentian perawatan akan diperiksa oleh badan yang berwenang yang menilik penyelenggaraan perawatan dirumah, juga oleh kebijakan serta prosedur lembaga penyelenggaraan perawatan dirumah yang khusus. Untuk pendokumentasian homecare yang efektif dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1) Kunjungan pertama harus memulai dengan membuat kontrak pelayanan termasuk klaim pembayaran 2) Upayakan untuk membaca dokumentasi secara objektif terutama yang terkait dengan alasan pasien dirawat dirumah, kemitraan dalam homecare. 3) Tekankan alasan diberikan perawata lanjut dirumah 4) Tekankan intervensi apa saja yang akan dilakukan 5) Tekankan arah rencana keperawatan berpusat pada klien 6) Rencana keperawatan klien harus lengkap sesuai kebutuhan klien 7) Pastikan dalam catatan klinis tertulis dengan benar dapat dibuktikan dengan



7



respon klien terhadap intervensi 8) Modifikasi intervensi berdasarkan respon klien sesuai kebutuhan 9) Dokumentasi harus menggambarkan dan menunjukan adanya kepatuhan terhadap peraturan atau lisensi



8



BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Salah satu aspek penting dalam keperawatan adalah dokumentasi. Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang tetapi fokusnya terus berdampak positif



terhadap perawatan klien. Sistem



dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari pemerintah dokumen



dan perusahaan asuransi prabayar, serta berfungsi sebagai legal.



Segala sesuatu



yang



dilakukan



untuk



klien



harus



didokumentasikan dalam catatan medis.



Dalam melakukan homecare dokumentasi keperawatan yang jelas dan komperhensif diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistic Tujuan pendokumentasian dalam pelayanan home care nursing yaitu sebagai alat komunikasi tim kesehatan untuk menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan (Potter & Perry, 2008). Dan maafaat dokumentasi keperawatan dalam home care terdiri dari untuk pasien, perawat, dan asuransi.



3.2 SARAN Sebagai mahasiswa keperawatan kita harus mengetahui materi home care



khususnya mengetahui lebih jelas tentang dokumentasi home care.



Dikarenakan kita sebagai seorang calon perawat yang nantinya akan mengaplikasikannya ke masyarakat itu sendiri.



9



DAFTAR PUSTAKA Course Her0.2017. Dokumentasi Keperawatan Home Care. Tersedia pada : https://www.coursehero.com/file/52442177/DOKUMENTASIKEPERAWATAN-HOME-CARE-2017docx. Diakses pada tanggal 14 Januari 2021. Putri.2018.



Dokumentasi



Home



Care.



Tersedia



pada



:



https://www.scribd.com/document/372757682/39952-bab-I-II-IIIDokumentasi-Home-Care-Fix. Diakses pada tanggal 14 Januari 2021 Putra, Hengky Prima Duanda. 2015. Pengertian Dokumentasi Keperawatan. Tersedia pada : http://id.scribd.com/doc/267728186/Pengertian-dokumentasikeperawatan. Diakses pada . Diakses pada tanggal 14 Januari 2021 Erika.2016.



Tujuan



Dokumentasi



Keperawatan.



Tersedia



pada



:



http://id.scribd.com/doc/299050017/Tujuan-Dokumentasi-Keperawatan. Diakses pada tanggal 14 Januari 2021 Kholifah,



Siti



Niti.2012.



HOME



CARE.



Tersedia



pada



:



http://journal.poltekkesdepkes-sby.ac.id/index.php/KEP. Diakses pada tanggal 14 Januari 2021



10