Keperawatan Medikal Bedah [PDF]

Citation preview

BAB III KISI-KISI, RINGKASAN MATERI DAN PEMBAHASAN SOAL 3.1 Materi, Soal, dan Pembahansan Keperawatan Medikal Bedah 3.1.1 Pokok-pokok materi Pokok Materi Sistem Pernafasan  Menetukan suara dan frekuensi napas pasien asma, copd, dan efusi pleura. Menjelaskan ciri-ciri pleura. Menguraikan patofisiologi asma. Menginterprestasikan hasil AGD.  Mendiagnosis bersihan jalan napas, kerusakan pertukaran gas, gangguan pola nafas.  Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer, suction, postural drainase,pemberian oksigen  nasal kanul. Masker sederhana, rebreathing mask, non rebreathing mask), fisioterapi dada, purse lip breathing. Manajemen nutrisi dan pendidikan kesehatan pemberian OAT pada pasien TB.  Mengevaluasi masalah pernapasan sudah teratasi. Evaluasi kepatuhan minum OAT.  Prosedur pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan AGD, pencegahan penularan etika batuk), batuk efektif, kepatenan drainase WSD, perawatan WSD. Sistem Kardiovaskuler  Melakukan pengkajian karakteristik nyeri dada  Menginprestasikan hasil EKG sederhana dan menghitung denyut janjtung.mengidentifikasi enzim-enzim jantung pada serangan,menentukan derajat edema,pengkajian gagal jantung kiri dan kanan,pengkajian aktivitas menurut NYHA, pengkajian riwayat keluarga dan gaya hidup.  Mengidentifikasi masalah penurunan cardiac output,nyeri,intoleransi aktivitas,gangguan perfusi jaringan perifer,kelebihan cairan.  Manajemen nyeri dada, pengaturan aktifitas, mengevaluasi pemberian antideuretik, evaluasi intensitas dan karakteristik nyeri setelah diberikan intervensi manajemen nyeri,kepatuhan pengobatan dan diit.  Mengevaluasi pemberian obat digoksin, anti hipertensi dan oabt adrenergic.menguraikan fase- fase rehabilitasipasien dengan gagal jantung. Memberikan pendidikan manajemen hipertensi.  Prosedur pengukuran tekanan darah,transfusi darah. Sistem Pencernaan  Mengkaji tanda dan gejala pasien typoid.memilih kuadran yang tepat untuk pemeriksaankelainan pencernaan:



Jumah Soal 5



5



5



mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri appendik. Mengidentifikasi tanda-tanda dehidrasi pada pasien diare. Mengidentifikasi hasil tes widal, persiapan pasien endoskopi,pengkajian peristaltik.  Mendiagnosis hipertermi, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan kerusakan integrasi kulit.  Mengatasi gejala- gejala pada pasien typoid. Intevensi pasca operasi sistem pencernaan, pengaturan diit, pengaturan aktivitas dan istirahat.  Melengkapi perawatan kolostomi,menghitung tetesan infuspada pasien dehidrasi, melakukan pemasangan infus,menghitung balance cairan. Sistem Saraf Dan Perilaku  Menentukan nilai GCS pada pasien gangguan neurologis. Mengukur kekuatan otot pada pasien stroke. Pengkajian disfagia.mengkaji ke 12 saraf kranial. Mengkaji refleks fisiologis dan refleks patologis. Membedakan ciri-ciri cedera kepala ringan, sedang, dan berat.mengidentifikasi tanda-tanda Fractur Basis Cranii.  Mendiagnosis resiko perubahan perfusi jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, nutrisi kurang darikebutuhan tubuh.  Kolaborasi pemasangan NGT,melakukan manajemen TIK, melatih ROM, melatih menelan. Manajemen kejang  Rehabilitasi pasien stroke. Sistem Endokrin  Pengkajian trias DM poliuri, polifagi, dan polidipsi), pengakajian riwayat keluarga dan gaya hidup. Membedakan tanda dan gejala hipotiroid dan hipertiroid. Menginterprestasikan hasil lab T3 dan T4  Menngidentifikasi masalah defisit volume cairan, ketidakstabilan gula darah, nutrisi kurang darikebutuhan tubuh,hipotermia.  Menentukan penanganan yang tepatpasien hipoglikemia dan hiperglikemia.memonitor kadar gula darah dan komplikasinya.  Mengevaluasi kestabilan kadar glukos darah  Mempraktekkan pemberian insulin.perawatan ulkus DM  Menginterpretasikan pemberian PSTU. Sistem Muskuloskeletal  Mengakaji status neorovascular.menjelaskan tanda- tanda PA, gout, osteoporosis. Menjelaskan tanda-tanda dislokasi. Melaksanakan pengukuran panjang eksremitas bawah. Menelaah komplikasi fraktur.  Mengidentifikasi masalah nyeri, kerusakan mobilitas fisik, resiko gangguan neorovaskular dan koping tidak efektif.  Mengidentifikasi ciri-ciri kompartemen sindrom,



6



3



5



manajemen strain,sprain, manajemen nyeri.kolaborasi pemasangan traksi, gips, fittingkaki palsu, pasca amputasidan kruk.  Mengaitkan kasus etik seperti amputasi, dll perawatan luka post op, traksi, gips,dll. Sistem Ginjal Dan Perkemihan  Melakukan pengkajian nyeri ketuk pada lokasi ginjal. Menghitung berat badan kering. Mengevaluasi perdarahan pasca TURP. Menginterpertasi hasil laboratorium GFR,BUN,kreatinin dan elektrolit.  Mengidentifikasi msalah kelebihan cairan dan elektrolit, gangguan eliminasi.  Kolaborasi pemasangan kateterisasi.pengaturan diit dan pembatasan cairan. Pemberian pendidikan kesehatan yang tepat pasien hemodialysis.  Merumuskan prinsip etik pasien menolak hemodialysis.  Melakukan irigasi TURP. Sistem Integumen  Menghitung luaslukabakar. Mengidentifikasi ciri- ciri luka bakar berdasarkan kalsifikasi  Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, nyeri akut  Manajemen cairan pada pasien luka bakar. Sistem Darah Dan Kekebalan Imun  Mengidentifikasi hasil pemeriksaan ELISA. Membedakan pola temperatu pasien DHF dan penyakit lainnya. Menginterprestasikan hasil laboratorium DHF, memvalidasi hasil pemeriksaan rumple leed pada pasien DHF.  Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, resiko perdarahan.  Memberikan intervensi pasien HIV dengan manifestasi diare,Pneumocystis Pneumonia PCP).  Mengatasi stigma pada pasien HIV.  Menjelaskan tahan VCT. Pengindraan  Intrepretasi pemeiksaan visus,rinne, weber  Mengidentifikasi gangguan sensori- sensori  Melakukan perawatan pasien katarak pasca operasi  Melakukan pemberian tetes telinga pasien OMSK.



4



5



4



3



3.1.2 Buku Rujukan utama: Smeltzer, Bare, Hinkle.\, Cheever 2012) Brunner&Suddarths, Texbook Of Medical-Surgical Nursing, Wolters Kluwer,Lippincott Williams&Wilkins Philadelpia.



3.1.3 Materi A. SISTEM PERNAPASAN Kasus sistem pernafasan yang banyak ditemukan adalah asma, chronic pulmonary obstructive disease CPOD),Tuberculosisi dan efusi pleura. 1. Fokus pengkajian  Saat pengkajian pasien gangguan pernapasan kita harus mengkaji frekuensi nafas. Takipnea adalah frekuensi napas >25x/menit. Hal ini disebabkan oleh peningkatan rangsang ventilasi saat demam, asma akut, eksaserbasi PPOK, atau penurunan kapasitas ventilasi pada pnemonia, dan edema paru. Bradipnea jika frekuensi napas < 10x/menit terjadi pada keadaan toksisitas opioid, hiperkapnea, hipotirodisme, peningkatan intracranial, dan lesi di hipotalamus.  Dada normalnya simetris dan berbetuk bulat lonjong, diameter anterroposterior lebih kecil dari diameter lateral. Barrel chest apabila diameter anteroposterior lebih besar dari diameter lateral, hal ini berhubungan dengan hiperifasi paru pada pasien PPOK berat,  Asma berat dan penyakit PPOK/COPD menyebabkan batuk disertai wheezing/mengi yang berkepaanjangan. Wheezing merupakan bunyi siulan bernada tinggiakibat aliran udara yang melalui saluran nafas yang sempit,yang terjadi saat ekspirasi. Wheezing saat latihan sering ditemukan pada pasien astma dna PPOK. Terbangun malam hari dengan wheezing merupakan pertanda atsma, dan jika timbul setelah terbangun di pagi hari merupakan pertanda PPOK.



 Perkusi normal paru adalah sonor.  Hasil perkusi paru abnormal : Hipersonor ditemukan pada pasien penumotoraks Pekak pada pasien konsolidasi paru, kolaps paru, fibrosis paru berat Dullness pada efusi pleura dan hematotorak.



 Pemeriksaan AGD arteri dapat dilihat adanya gangguan gas darah arteri PaCO2,PaO2), dan status asam basa pH dan HCO3).  Uji mantoux untuk melihat adanya paparan mycobacterium tuberculosis. Hasilnya positif ditemukan pada pasien TBC. 2. Fokus Diagnosa  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola nafas tidak efektif 3. Fokus Intervensi  Kolaborasi nebulizer diberikan pada kondisi bronkospasme asma),produksi mucus yang berlebihan. Obat-obatan seperti ventolin,pulmicort, bisolvon banyak digunakan pada prosedur nebulizer.  Tindakan untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas bisa dilakukan dengan tekniksuction,postural drainase, fisioterapi dada, purse lip breathing, dan posisi high fowler sangat di rekomendasikan terutamapada pasien COPD.  Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi, maka pemberian nasal oksigen  nasal kanul, masker sederhana, rebreathing mask, non rebreathing mask) bisa dilakuka pada pasien.  Pada kondisi dimana perubahan saluran nafas di picu oleh perubahan lingkungan debu,kondisi cuaca) contoh pada penyakit atsma, maka pendidikan kesehatan seperti bagaimana memodifikasi lingkungan perlu diberikan pada pasien.  Kondisi seperti pasien dengan infeksi TB,maka terjadi peningkatan kebutuhan asupan nutrisi. Oleh karena itu diperlukan manajemen tinggi kalori dan tinggi protein TKTP) dan juga kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi OAT.  Prosedur WSD pada pasien efusi pleura menekankan pada perbedaan tekanan pada rongga dadadan botol WSD, sehingga cairan di dalam rongga dada bisa di tarik keluar.



4. Fokus Evaluasi  Kepatenan jalan nafas dapat di lihat dari kondisi fisik seperti tidak adanya sekret pada saluran pernafasan, frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan.  Pada pasien yang mengkonsumsi obat secara terus menerus seperti kondisi TB, kepatuhan OAT dapat dievaluasi melalui dengan tidak adanya putus obat, minum obat sesuai jumlah,jenis obat, dosis, dan waktu meminumnya. 5. Contoh Soal 1) Seorang laki-laki usia 43 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas. Hasil pengkajian didapat data batuk berdahak bewarna kekuningan, ronchi positif pada kedua lapang paru. Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas 30x/menit,suhu 38C. Ph 7,00,PCO2 55 mmHg,PO2 70 mmHg, HCO3 15 mEq/Dl. Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien di atas? a. Hipertermia b. Kelemahan c. Gangguan pola nafas d. Gangguan pertukaran gas e. Bersihan jalan nafas tidak efektif Kunci jawaban : D Pembahasan : Pada kasus tersebut di atas data-data yang dominan disajikan adalah data yang terkait dengan PERTUKARAN GAS. Masalah jalan nafas ATAU POLA NAPAS HANYA sesak nafas. Data YANG DOMINAN terkait AGD Ph 7,00 N: 7,37,42), PCO2 55 mmHg meningkat  N: 3-42 mmHg) ,PO2 70 mmHg, HCO3 15 mEq/Dl N: 22-2 mqL) sehingga AGD BERMASALAH.



2) Seorang perempuan berusia 4 tahun di rawat karena ketoasidosis diabetikum KAD). Hasil pemeriksaan AGD ditemukan nilai pH 7,52, HCO3: 34 mEq/L, PaCO2 : 40 mmHg, PaO2 : 5 mmHg, saturasi oksigen 7%. Apakah hasil analisis pemeriksaan AGD pada pasien? a. Asidosis metabolik terkompensasi b. Alkalosis metabolik c. Alkalosis respiratorik d. Asidosis respiratorik e. Asidosis metabolik Kunci jawaban : B Pembahasan : Pada kasus di atas yang menjadi pertanyaan adalah interpretasi hasil analisis AGD. Hasil AGD pH normal: 7,3-7,42, PCO2 Normal : 3-42 mmHg ,PO2 normal 0 mmHg, HCO3 Normal : 22-2 mEq/dL. Jika pH darah rendah asidosis),maka perhatikan nilai PCO2, jika tinggi berarti respiratorik dan jika rendah berarti metabolik. Jika pH darah tinggialkalosis),maka perhatikan nilai bikarbonat, jika tinggi berarti metabolik dan jikia rendah respiratorik. Pada kasus diatas pH TINGGI dan HCO3 TINGGI. 3) Seorang wanita berusia 40 tahun sudah selama 3 hari dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas. Hasil pengkajian menunjukkan terdapat ronkhi basah di bagian basal paru, sulit mengeluarkan dahak dan tidak bisa berbicara karena suaranya serak. TD 130/80 mmHg, frekunsi nafas 30x/menit. Saat ini pasien sudah mendapatkan terapi oksigen 3 lpm. Apakah intervensi yang harus dilakukan pada kasus tersebut? a. Pemberina oksigen dengan masker  lpm b. Kolaborasi pemberian bronkodilator c. Lakukan fisioterapi dada d. Posisikan semifowler e. Ajarkan batuk efektif Kunci jawaban : C Pembahasan : Berdasarkan kasus di atas di temukan data ronkhi basah di bagian basal paru, sulit mengeluarkan dahak dan tidak bisa



berbicara karena suaranya serak. Dari data tersebut dapat di simpulkan bahwa masalah pasien adalah kesulitan mengeluarkan dahak sehingga tindakan mandiri yang dilakukan perawat adalah melakukan fisioterapi dada. 4) Seorang perempuan berusia 55 tahun terpasang Chest Tube yang di sambungkan ke WSD dengan sistem 2 botol. Saat pasien bergerak, tiba-tiba selang tertarik sehingga ke-2 botol tergelincir dan mengakibatkan pecah pada botol tersebut. Apakah tindakan pertama yang dilakukan perawat? a. Sambungkan kembali kebotol yang utuh b. Klem selang yang dekat dada c. Lepaskan selang dari dada d. Bersihkan pecahan botol e. Ganti dengan botol baru Kunci jawaban : B Pembahasan : Pemasangan WSD dengan sistem 2 botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan botol kedua bekerja sebagai water seal. Botol ke 2 berfungsi untuk menghindari udara yang masuk dalam pleura tekanan intra pleura menjadi stabil. Tindakan yang segera dilakukan untuk menghindari tekanan pleura lebih tinggi dibanding tekanan atmosfer maka segera lakukan klem selang yang dekat dengan dada pleura)



5) Seorang pasien laki-laki berusia 74 tahun di rawat dengan keluhan batuk dan sesak nafas. Hasil pengkajian: suara napas wheezing, TD 140/0 mmHg, frekuensi nadi : 4x/menit, frekuensi napas : 2x/menit, saturasi O2 4%. Pasien dilakukan nebulisasi. Apakah evaluasi setelah dilakukan tindakan tersebut? a. Menanyakan respon verbal b. Mengukur TD c. Mengkaji suara nafas d. Mangukur saturasi e. Menghitung nadi Kunci jawaban : C Pembahasan : Pada kasus tersebut di atas masalah utama pada pasien ditemukan kesulitan mengeluarkan secret yang di tandai dengan sesak nafas di sertai suara wheezing sehingga di lakukan tindakan nebulisasi. Berdasarkan pertanyaan maka evaluasi dari tindakan nebulisasi adalah secret akan berkurang yang di tandai dengan suara nafas yang normal  mengkaji suara napas). B. SISTEM KARDIOVASKULER Kasus sistem kardiovaskuler yang banyak ditemukan antara lain: Angina Pectoris, Infark Miokard, Gagal Jantung Kongestive, Miokarditis dan Pericarditis. 1. Fokus Pengkajian  Karakteristik nyeri dada  Pengkajian enzim-enzim jantung fase akut dan kronik  Pengkajian aktifitas menurut NYHA  Mengidentifikasi derajat edema  Nilai EKG abnormal 2. Fokus Diagnosis  Penurunan cardiac output  Nyeri  Intoleransi aktivitas  Gangguan perfusi jaringan perifer  Kelebihan cairan 3. Fokus Intervensi



 Manajemen nyeri dada pada kasus iskemik miokard dan infark miokard  pemberian nitrat dan trombolitik dan anti kougulan).  Melakukan perekaman EKG dan melakukan prosedur tindakan DC Syok.  Pengaturan aktifitas pada kasus gagal jantung kongestive  Mengevaluasi pemberian antideuretic  Evaluasi intensitas dan karakteristik nyeri setelah di berikan intervensi manajemen nyeri.  Kolaborasi pemberian obat-obatan termasuk golongan 5 obatobatan kardiovaskuler serta kepatuhan pengobatan dan diit.  Posedural knowledge : teknik pemasangan precordial leadpada EKG dan teknik melakukan defibrilasi pada pasien ventrikuler fibrilasi 4. Fokus Evaluasi  Evaluasi nyeri dada  Kemandirian dan rehabilitasi pasien gagal jantung



5. Contoh Soal 1) Seorang laki-laki berusia 3 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan nyeri daerah leher menyebar ke punggung kiri dengan skala . Hasil pengkajian di temukan sesak, terdapat ronkhi, dan edema ekstremitas, gelisah dan sulit tidur di malam hari.TD 110/5 mmHg, frekuensi nadi x/menit, frekuensi nafas 2x/menit, SaO2 4%. Hasil EKG menunjukan ST elevasi. Apakah tindakan keperawatan yang tepat di lakukan pada kasus tersebut? a. Membatasi aktifitas b. Membatasi cairan c. Menganjurkan pasien rileks d. Mengajarkan latihan nafas dalam e. Kolaborasi pemberian nitrogliserin Kunci jawaban : E Pembahasan : Ciri yang di tunjukan pada kasus tersebut adalah adanya sumbatan pembuluh darah koroner. Tindakan yang tepat pada situasi ini adalah yang dapat menimbulkan dilatasi pembuluh darah coroner atau lisis sumbatan coroner. Nitrogliserin adalah regimen yang menimbulkan dilatasi coroner. Maka tindakan yang tepat dilakukan adalah pemberian nitrogliserin. 2) Seorang laki-laki berusia 4 tahun di antar ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam sebelum MRS. Hasil pengkajian didapat data pasien mengatakan dadanya terasa panas, skala nyeri , akral dingin, lemah dan cemas.TD 140/0 mmHg, frekuensi nadi 72x/menit, dan frekuensi nafas 1x/menit. EKG menunujkukan ST elevasi pada lead II,III, aVF, I, aVL, V5. Dimanakah lokasi infark yang di alami pasien pada kasus tersebut ? a. Anteriorposterior jantung b. Inferoposterior jantung c. Posterolateral jantung d. Anterolateral jantung e. Inferolateral jantung



Kunci jawaban : E Pembahasan : Sandapan menunjukan arah vektor dari gelombang yang muncul, lead II, II dan aVF menunjukan adanya gelombang terlambat dan putus pada daerah inferior dan jantung sedang nyaV5 dan AVL menunjukan gambaran pada lateral jantung. 3) Seorang laki-laki berusia 3 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak napas dan kedua kaki bengkak. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas. Hasil pengkajian didapatkan : pasien terlihat pucat dan sianosis, lemah dan tidak berdaya. TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, dan lemah, frekuensi nafas 24x/menit dan dangkal, suhu 37C , foto toraks menunjukan CTR : 5%. Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? a. Intoleransi aktifitas b. Gangguan perfusi jaringan c. Penurunan curah jantung d. Pola nafas tidak efektif e. Kelebihan volume cairan Kunci jawaban : C Pembahasan : Tanda yang menonjol ditemukan pada kasus tersebut adalah menunjukan ketidakmampuan jantung dalam memompa darah, akibat dari pembesaran jantung  CTR > 50%), kompensasi jantung adalah dengan meningkatkan nadi. Pucat dan lemah yang di perifer yang banyak mengandung CO2/sianosis sulit juga kembali ke jantung. 4) Pasien laki-laki berusia 0 tahun di rawat di ruang paru dengan diagnosis CHF grade IV. Pasien menyatakan telah siap meninggal dan lebih berbahagia bisa bertemu Tuhannya dan menolak untuk dilakukan tindakan apapun. Kondisi pasien makin menurun, kesadaran sopor dan mengalami henti jantung. Perawat tetap melakukan tindakan RJP. Manakah prinsip etik yang di langgar perawat pada kasus tersebut? a. Justice b. Fidelity’



c. Otonomi d. Benificeince e. Non maleficience Kunci jawaban : C Pembahasan : Pasien mempunyai hak untuk mengelola dan memutuskan tindakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan terhadap dirinya sepanjang perawat telah menjelaskan dengan benar dan proporsional. Namun keputusan tetap ditangan pasien atau keluarga. Pada kasus ini perawat melakukan tindakan padahal pasien sudah nyaman dengan tidak dilakukan tindakan apapun dan itu telah menjadi pilihannya. Maka perawat telah mengabaikan hak dan otonomi pasien. 5) Seorang perempuan berusia 45 tahun di rawat ke RS dengan keluhan nyeri dada. Hasil pengkajian ditemukan nyeri seperti diremas dengan skala 7. TD 140/0 mmHg, frekuensi nadi 4x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 3C. Pasien direncanakan diberi obat isosorbid dinitrat ISDN). Bagaimanakah caa pemeberian obat yang tepat pada kasus tersebut? a. Minum obat sebelum makan b. Obat diminum setelah makan c. Letakkan obat dibawah lidah d. Obat di minum dengan cara di kunyah e. Minum air putih sebelum obat di kunyah Kunci jawaban : C Pembahasan : Obat ini sangat baik diabsopsi tanpa makanan dan lebih cepat lagi jenis obat sublingual. Karena nyeri yang di alami pasien itu akibat dari konstriksi atau sumbatan pembuluh coroner maka perlu di berikan obat yang paling cepat kerjanya. Maka yang paling sering di gunakan adalah sublingual. C. SISTEM PENCERNAAN Kasus sistem pencernaan yang banyak di jumpai adalah kasus Typhoid, Appendicitis, Sirosis Hepatis dan Ca Colon.



1. Fokus Pengkajian  Pengkajian fokus pada sistem GI dan pencernaan adalah abdomen. Saat pengkajian membagi abdomen kedalam 4 kuadran, dan mengetahuiorgan-organ pada setiap kuadrannya  Investigasi keluhan nyeri abdomen, mual dan muntah. Identifikasi dengan pastikarakteristik dan lokasi nyeri misalpada nyeri appendicitis pada kuadran kanan bawah dengan nyeri tusuk.  Mengidentifikasi frekuensi dan karakter suara bising usus. Bisisng usus tidak terdengar bila diindikasi adanya obstruksi pada saluran usus. Peningkatan bunyi peristaltik usus 524x/menit biasa di temukan pada pasien yang mengalami diare.  Palpasi distensi pada abdomen adanya shifting dullness dan juga pengukuran lingkar perut pada kasus sirosis hepatis dengan ascites  Fokus penghitungan cairan intake dan output cairan dalam 24 jam) dan mengenali tanda-tanda kekurangan caian seperti :mata cekung, kulit dan mukosa bibir terlihat kering dan penurunan kesadaran.  Data laboratorium : peningkatan pepsinogen menunjukan duodenal ulcer, penurunan pada gastritis,penurunan pottasium dapat di sebabkan oleh muntah dan diare. Peningkatan SGOT menunjukan penyakit hati, amilase menunjukan pankreatitis akut, tes widal untuk mengetahui almonella typhosa peningkatan titer 4x lipat selama 2-3 minggu dinyatakan positif 2. Fokus Diagnosa  Hipertermi  Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Kerusakan integritas kulit 3. Fokus Intervensi  Manajemen cairan diperlukan dalam mempertahankan keadekuatan cairan di dalam tubuh pasien  Untuk keperluan tersebut maka di butuhkan kepatenan IV akses untuk pemberian cairan dan pengobatan  Pemasangan NGT diperlukan untuk mempertahankan keadekuatan asupan nutrisi  Pemasangan kateter untin diperlukan untuk memastikan keseimbangan cairan



 Memastikan pasien merasa nyaman dan memonitor kondisi umum pasien seperti adanya tanda-tanda dehidrasi.  Terkadang pasien akanmengalami kelemahan secara umum, maka pengaturan aktivitas adan kebutuhan energi perlu diperhatikan  Pada pasien dengan kolostomi perlu diberikan pendidikan kesehatan tentang pemasangan dan perawatan kantong ostomi  Prinsip pemasangan NGT harus memperhatikan posisi high fowler dengan meminta pasien untuk menempelkan dagu ke dada. Pengukuran panjang insersi selang dari ujung hidung ke xyphoid dengan menggunakan water soluble lubricant. Jika terjadi perubahan kondisi mendadak seperti sianosis dan kesulitan bernafas, tarik selang sesegera mungkin.untuk memastikan bahwa selang masuk kedalam lambung ,aspirasi cairan dengan 20 ml syringe, jika terlihat caian berawan dan hijau atau kecoklatan maka posisi selang sudah benar.



4. Fokus Evaluasi  Memastikan kepatenan pemasangan NGT dan jug IVF perlu dilakukan untuk memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan  Mengevaluasi kondisi pedarahan didalam saluran GI seperti adanya warna kemerahan gelap pada feses dan muntah pasien  Tidak adanya kemerahan dan iritasi padakulit di sekitar kantong stoma menjadi hal yang perlu di evaluasi pada pasien yang di pasang kolostomi. 5. Contoh Soal



1) Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan mual muntah. Hasil pengkajian pasien mengatakan nyeri ulu hati, terlihat warna skelera dan kulit kuning. Hasil pemeriksaan ditemukan adanya pembesaran hati dan nyeri tekan pada area hati.pasien di diagnosis hepatis. Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat pada kasus tersebut? a. Pemeriksaan feces b. Pemeriksaan urinalisa c. Pemeriksaan biopsy hati d. Pemeriksaan rontgen e. Pemeriksaan laboratorium SGOT,SGPT Kunci jawaban : E Pembahasan : Peningkatan SGOT dan SGPT menggambarkan gangguan pada organ hati 2) Seorang perempuan usia 34 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh mual, pusing, tampak pucat dan lemas dan nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas,TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 3,5C, dan hasil laboratorium HbsAg+. Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien tersebut? a. Hipertermi b. Intoleransi aktivitas c. Deficit perawatan diri d. Gangguan pola nafas e. Ketidak seimbangan nutrisi Kunci jawaban : A Pembahasan : •



Pada kuadran kanan atas abdomen merupakan organ hati, Prioritas pada pasien diatas adalah hipertermi. Patofisiologi demam : Virus masuk ke tubuh manusia à teraktivasinya sistem imun tubuh dengan cara mensekresikan antibodi berupa makrofag yang diaktifkan oleh limfosit (limfosit T) dan limfokinnya untuk melawan antigen, selain itu makrofag teraktivasi juga oleh eksotoksin dan endotoksin patogen serta proses fagositosis.



•



Adanya pelepasan eksotoksin dan endotoksin patogen merangsang tubuh untuk mengeluarkan mediator inflamasi seperti leukotrient, prostaglandin, IL1, IL6 dan TNF-α. à peningkatan set point di hipothalamus sebagai pusat thermoregulasi, à demam



3) Seorang laki-laki berusia 4 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan lemas, mual dan sedikit sesak nafas, hasil pemeriksaan: edema tungkai +3 dan shifting dullness pada abdomen, TD 100/0 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 37C. Apakah intervensi prioritas pada pasien tersebut? a. Memberikan posisi nyaman buat pasien b. Monitoring intake dan output cairan c. Monitoring TTV d. Memberikan terapi diet e. Berikan terapi O2 Kunci jawaban : B Pembahasan : Pada kasus tersebut pasien mengalami kondisi kelebihan volume cairan yang di tandai dengan edema dan penumpukan cairan di rongga abdomen yang di tandai dengan shifting dullness. Maka monitoring intake cairan pasien menjadi penting. 4) Seorang perempuan berusia 55 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan diare. Hasil pegkajian : pasien mengeluh lemas, BAB sudah 10x, konsistensi encer, terdapat lendir, TD 0/50 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 3,3C, keseimbangan cairan minus 00 cc/24 jam. Pasien mendapat infus NaCl 30 tetes/menit. Apakah evaluasi pada pasien tersebut? a. Diare hilang b. Frekuensi BAB berkurang c. Toleransi terhadap aktifitas d. Kebutuhan cairan terpenuhi e. Tanda vital dalam batas normal Kunci jawaban : D Pembahasan :



Diare yang terus menerus dapat menyebabkan pasien kekurangan cairan yang di tandai oleh TD menurun, nadi yang cepat. 5) Seorang laki-laki berusia 0 tahun dilakukan perawatan kolostomi yang telah dipenuhi oleh feses. Saat ini sedang melepas kantung secara perlahan mulai dari bagian atas sambil mengencangkan kulit perut pasien. Perawat menggunakan tisu untuk mengusap sisa feses dari stoma dan menutup stoma dengan kasa lembab. Apakah tindakan keperawatan selanjutnya pada kasus tersebut? a. Cuci tangan b. Mengosongkan kantong stoma c. Pakai sarung tangan sekali pakai d. Mengoleskan pelindung kulit jenis pasta ( zinc oksida) e. Membersihkan dan mengeringkan kulit sekitar stoma Kunci jawaban : E Pembahasan : Kolostomy mungkin mengeluarkan flatus atau feces, maka harus di bersihkan sekitar stoma untuk melindungi kulit dari feces. D. SISTEM SARAF DAN PERILAKU Kasus sistem pencernaan yang banyakdi jumpai adalah kasus stroke, cedera kepala dan meningitis 1. Fokus Pengkajian  Perubahan status mental dan kognitif : tingkat kesadarab GCS, oreintasi,penurunan kesadaran sering terjadi pada pasien stroke hemoragik, cedera kepala dan meningitis.  Hasil pemeriksaan fisik : wajah tidak simetris, pelo, parese pada kasus stroke. Tanda-tanda fraktur basis kranii : rhinorea, otorea, racoon eyes,dll.  Perubahan sensorik : khususnya pada pasien dengan gangguan cedera medula spinalis,stroke hemoragik.  Perubahan motorik: gaya berjalan, keseimbangan, dankoordinasi sering terjadi pada pasien stroke dengan hemiparese, cedera medula spinalis  Gangguan 12 saraf kranial : sering terganggu pada kasus stroke, meningitis



 Gangguan refleks : fisiologis dan patologis, sering ditemukan pada kasus infeksi serebral  meningitsi, encephalitis, dll) dan cedera kepala perdarahan sub arakhnoid  SAH)  Hasil pemeriksaan CT scan : MRI, dll, gambaran stroke iskemik,hemoragik),infeksi  meningitis), cedera kepala  hematoma),tumor  meningioma, astrocytoma,dll). 2. Fokus Diagnosa  Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektf  Gangguan mobilitas fisik  Risiko aspirasi 3. Fokus Intervensi  Kolaborasi pemasangan NGT pada pasien dengan disfagia untuk mencegah aspirasi  Latihan ROM untukmencegah komplikasi pada pasien dengan gangguan fungsi motorik seperti gangguan mobilisasi pasien stroke  Manajemen dan pencegahan peningkatan tekanan intrakranial khususnyapada pasien dengan stroke perdarahan dab cedera kepala  Manajemen kejang pada pasiendengan epilpesi untuk menghindari injuri  Pemantauan status oksigen jaringan serebral dan juga perifer  Pengaturan posisi tirah baring untuk mencegah terjadinya luka tekan dan pada pasien dengan gangguan mobilitas fisik seperti stroke.  Latihan menelan dan terapi bicara pada pasien dengan disfagia  Fisioterapi : latihan berjalan, berdiri, keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke  Toilet training pada pasien dengan inkontenensia uri  Perubahan posisi tirah baring : miring kana/kiri dan terlentang pada pasien dengan parese  stroke)  Pemasangan collar neck pada pasien dengan curiga sedera servikal 4. Fokus Evaluasi  Perbaikan tingkat kesadaran : GCS  Tidak terjadi komplikasi :aspirasi, atrofi, dehidrasi, dll. 5. Contoh Soal



1) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di ruang neurologi dengan keluhan penurunan kesadaran. Hasil pengkajian saat di beri rangsang nyeri kedua telapak tangan fleksi abnormal. Pasien membuka mata dan suara menggumam/mengerang, pupil anisokor kanan, reflek cahaya lambat, TD 160/90 mmHg, frekuensi nadi 92x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8°C. Berapakah nilai GCS pada kasus tersebut? a. 5 b. 6 c. 7 d. 8 e. 9 Kunci jawaban : C Pembahasan : Yang perlu di ketahui dan di perhatikan dalam pemeriksaan GCS adalah jenis rangsang yang di berikan serta respon yang di timbulkan dari rangsangan tersebut. Kasus ini menunjukkan respon motorik fleksi abnormal, membuka mata dan suara menggumam saat di beri rangsang nyeri ( 3-2-2). Jadi nilai GCS 7. Perlu di pelajari lebih baik setiap nilai dari komponen verbal, motorik dan membuka mata 2) Seorang perempuan berusia 75 tahun di rawat di ruang neurologi dengan diagnose medis stroke haemorhagie. Hasil pengkajian stupor dengan GCS 9, kesan hemiparese dextra. TD 190/100 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 26x/menit dan suhu 37°C. CT scan menunjukan adanya gambaran hiperden pada daerah frontotemporal kanan Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? a. Perfusi jaringan serebral efektif b. Hambatakan mobilitas fisik c. Pola nafas tidak efektif d. Resiko cedera e. Hipertermi Kunci jawaban : A Pembahsan : Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mencirikan adanya perubahan pada jaringan otak. Perubahan



neurologis mendadak seperti GCS, hemiparese, TD dan di dukung lagi dengan CT scan menunjukan adanya tekanan yang meningkat pada otak sehingga perfusi cerebral mengalami penurunan. 3) Seorang laki-laki usia 50 tahun, post stroke di rawat di ruang neuro mengalami inkontenensia urin. Perawat akan melatih pasien dan merencanakan program latihan yang tepat dan efektif dalam mengatasi inkontenensia. Manakah tindakan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut? a. Kateterisasi intermitten setiap kali berkemih b. Batasi asupan cairan 1200 ml setipa berkemih c. Bantu pasien ke toilet setiap 2 jam d. Gunakan kondom kateter e. Pasang foley kateter Kunci jawaban : C Pembahasan : Inkontenensia adalah keterburu buruan untuk berkemih dan seringkali tidak dapat menahan untuk berkemih. Persaan berkemih ini muncul dari persepsi dan mindset pasien. Maka perlu di lakukan latihan untuk mengubah persepsi dan mindset ini. Kewajaran isi kandung kemih adalah 0,5-1 cc per Kg berat badan perjam. Maka dalam 2 jam telah di perkirakan kantung kemih berisi 100 sd 150 cc urin dan sudah dapat di latih untuk mengatur spingter uretrae eksternal untuk berkemih. Namun selanjutnya dapat di ajarkan lebih lama lagi misalnya setiap 4 jam. 4) Seorang laki-laki berusia 60 tahun di rawat di ruang neurologi dengan diagnosis meningitis. Hasil pengkajian di dapatkan data extremitas dextra tidak dapat di gerakkan secara aktif, kulit di sekitar area penonjolan tulang tampak kemerahan. Pasien tampak lemas, TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 38,7°C. Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut? a. Memberi kompres hangat b. Memasang kasur dekubitus c. Mobilisasi tiap 2 jam d. Melakukan massage e. Melatih ROM



Kunci jawaban : C Pembahasan : Hemiparese adalah ketidakmampuan pasien untuk mengubah posisi dirinya secara mandiri. Sebenarnya manusia telah mempunyai pola proteksi dengan langsung mengubah posisinya pada kondisi sudah di rasakan mengalami panas atau nyeri pada satu titik tertentu. Pasien ini kehilangan kemampuan itu. Daerah yang tertekan lama akan kehilangan suplay darah dan mengalami iskemia, lanjut akan terjadi gangguan metabolism dan kerusakan jaringan daerah tersebut. Itulah sebabnya kenapa pasien terlihat mengalami kemerahan pada kulit daerah yang tertekan dan menonjol. Maka tindakan yang tepat dilakukan adalah ubah posisi pasien paling tidak setiap dua jam. 5) Seorang perempuan berusia 35 tahun di rawat di ruang neuro dengan keluhan kejang. Hasil pengkajian di dapatkan memiliki riwayat kejang sejak 2 minggu lalu. Pasien terlihat kaku seluruh tubuh selama 1 menit, wajah menoleh kekiri, mulut mencong kekiri, mata mendelik ke atas. Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut? a. Miringkan pasien, jauhkan benda tajam b. Berikan posisi terlentang, semi fowler c. Observasi tanda vital d. Pasang oksigen e. Pasang spatel Kunci jawaban : A Pembahasan :pasien dengan kejang prinsipnya harus terhindar dari bahaya lingkungan termasuk benda tajam yang ada di sekitar pasien. Tidak boleh memasukan sesuatu kedalam tubuh pasien dengan ruda paksa karena akan terjadi cedera. Satu lagi yang perlu di amankan adalah jalan nafas agar tidak tersumbat maka hal yang tepat di lakukanadalah memiringkan pasien ke salah satu sisi agar cairan atau muntahan yang ada tidak masuk kesaluran pernafasan pasien 6) Seorang laki-laki berusia 65 tahun, di rawat di ruang neuro dengan keluhan mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh sejak semalam. Hasil pengkajian di dapatkan wajah asimetris,



bicara pelo, di beri minum tersedak, lidah terlihat mencong ke kanan, CT scan menunjukan infark lobus parietal dextra Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral c. Hambatan komunikasi verbal d. Hambatan mobilitas fisik e. Resiko aspirasi Kunci jawaban : E Pembahasan : Pasien dengan ketidakmampuan untuk mengontrol reflek menelan sangat berbahaya karena setiap cairan yang masuk kemulut dan faring tidak dapat di control dan seringkali masuk ke saluran pernafasan. Pasien akan mengalami distress pernapasan dan menimbulkan kematian. Jadi pasien dengan ciri-ciri seperti ini harus di tangani pertama kali adalah bagaimana cara untuk mengatasi dan mencegah hal ini terjadi. E. SISTEM ENDOKRIN Kasus sistem endokrin yang banyak di jumpaipada tatanan klinik adalah kasus DM tipe-2 dan hipo/hipertiroid 1. Fokus Pengkajian  Adanya keluhan berupa polyuria, polifagia dan polidipsi yang menjadi gejala klasik dari DM Tipe 2  Perubahan dari kondisi yang biasa ditemui pada pasien kasus hipertiroid adalah anorexia , kehilangan BB secara drastis, takikardi, tremor dan intolerans terhadap panas  Perubahan terhadap proses fikir dan bingung juga mungkin di temui pada kasus system endokrin  Perubahan hasil laboratorium seperti kadar hormon T3,T4 ;kadar glukosa darah 250-00 MG/DL), hasil tes urin 24 jam, nilai abnormal dari ABG terkait dengan asidosis metabolic  pH 7.3 dan bicarbonate 15 meq/L)



2. Fokus Diagnosa  Defisit volume cairan  Kehilangan cairan pada penderita DM tipe 2  Gangguan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh



 Ketidakstabilan kadar glukosa darah 3. Fokus Intrevensi  Memonitor TTV dan status kesadaran pasie dan kepatenan jalan nafas  Memastikan kepatenan IV akses untuk kepentingan asupan cairan dan pengobatan  Menentukan penanganan yang tepat pasien hipoglikemia dan hiperglikemia, memonitor kadar gula darah dan komplikasinya seperti infeksi kulit, neoropati perifer, sirkulasi buruk pada ektermitas bawah  Memonitor dengan ketat intake dan output cairan  Prinsip pemberian injeksi insulin baik untuk insulin yang bekeja jangka panjang dan jangka pendek harus memperhatikan prinsip benar obat,pasien, dosis, rute, waktu dan dokumentasi).pemberian insulin di lakukan disubkutan di daerah sekitar bahu, gluteus maximusbokong), abdomen dan paha atas dengan memperhatikan sudut 45-0  Pemeriksaan penunjang seperti CT scan terkadang dilakukan pada pasien dengan gangguan kelenjar endokrin. CT scan bisa menggunakan media kontras, agar dapat berfungsi dengan baik maka kondisi pasien harus dipastikan adekuat. 4. Fokus Evaluasi  Mengevaluasikestabilan kadar glukosa darah normal  GDP = 0-110 mg/dl, GDP 2 jam PP = 5-140 mg/dl, HbA1c = 5,7%)  Monitoring terus menerus status kardiovaskuler dan respirasi  Memastikan kepatenan pemberian IV dan hormone replacement therapy  HRT). 5. Contoh Soal 1) Seorang perempuan berusia 65 tahun di rawat dengan diagnose DM tipe 2. Hasil pengkajian : pasien mengatakan sering BAK pada malam hari, turgor lama kembali, lemah, sering merasa haus dan lapar. TD : 110/70 mmHg, frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi nafas 24x/menit. Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut? a. Resiko deficit volume caira b. Ketidakseimbagan nutrisi c. Gangguan pola eliminasi d. Gangguan istirahat tidur



e. Intoleransi aktivitas Kunci jawaban : A Pembahasan : Berdasarkan hasil pengkajian kasus di atas, pasien DM tipe 2 mengalami mengatakan sering BAK pada malam hari, turgor lama kembali dan sering merasa haus. Tanda tersebut merupakan tanda dominan pada resiko kekurangan volume cairan. Maka masalah keperawatan yang paling sesuai adalah resiko deficit volume cairan 2) Seorang laki-laki 60 tahun di antar keluarganya memeriksakan diri ke poliklinik penyakit dalam. Hasil pengkajian GDS : 60 mg/dl, pasien lemes, tampak berkeringat dingin, pucat dan gelisah. Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu dan keluarga mengatakan pasien tidak mau makan. Apakah intervensi yang tepat dilakukan pada kasus tersebut? a. Memberikan dextrose 40% b. Memantau tanda hipoglikemi c. Memberikan minuman manis d. Menganjurkan segera untuk makan nasi e. Menganjurkan untuk menghentikan obat gula Kunci jawaban : C Pembahasan : Pada kasus tersebut pasien memiliki riwayat DM tipe 2 8 tahun yang lalu sampai saat ini. Hasil pengkajian di temukan adanya penurunan GDS 60 mg/dl pasien lemes, tampak berkeringat dingin, pucat dan gelisah, tanda tersebut merupakan tanda hipoglikemi yang harus di intervensi. Intervensi keperawatan yang tepat untuk meminimalkan hipoglikemia sebaiknya segera diberikan minuman manis ( teh manis, sirup,dll) 3) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di RS dengan DM. hasil pengkajian di dapatkan pasien tampak lemah, gemetar, keluar keringat dingin, kesadaran samnolen, TD:100/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas 22x/menit, suhu 36°C. pasien telah di suntik dengan atracpid 30 menit yang lalu. Apakah evaluasi tindakan pada kasus tersebut?



a. b. c. d. e.



Monitors tetesan infuse Monitor glukosa darah Monitor tingkat kesadaran Monitor balance cairan Monitor tanda vital



Kunci jawaban : B Pembahasan : Berdasarkan kasus di atas pasien memiliki riwayat DM dan telah di suntik dengan atrapid 30 menit yang lalu. Sebagai perawat evaluasi yang perlu di lakukan adalah tanda hiperglikemia atau hipoglikemia yang terjadi pada pasien. Berdasarkan pengakajian di temukan tanda-tanda hipoglikemia antara lain : pasien tampak lemah, gemetar, keluar keringat dingin, jantung berdebar-debar , pucat dan pusing sehingga perlu di evaluasi glukosa darah



F. SISTEM MUSKULOSKELETAL Kasus sistem muskuloskeletal yang banyak ditemukan diklinik di antaranya : fraktur, osteomyelitis dan osteoarthritis. 1. Fokus Pengkajian  Mengkaji status neurovascular : 5 P  pain/nyeri, paralisis,parestesi, pulse/ denyut nadi, pale/pucat) dilakukan pada bagian distal area yang sakit.melakukan pengukuran panjang ektremitas bawah  Menalaah komplikasi fraktur, pengukuran ektremitas bawah yang mengalami trauma  Pengukuran mulai dari krista iliaka sampai malleolus  Pendek area yang sakit menunjukkan ada fraktur displaced  Panjang area yang sakit menunjukan dislokasi  Menjelaskan tanda-tanda OA, gout, osteoporosis. Menjelaskan tanda-tanda dislokasi 2. Fokus Diagnosa  Nyeri akut  Kerusakan mobilitas fisik  Resikokerusakan neurovasculer 3. Fokus Intrevensi



 Manajemen pasien fraktur di fokuskan kepada meningkatkan kenyamanan, mencegah komplikasi dan rehabilitasi. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat di berikan analgetik dan perawat harus mengevaluasi efektivitas analgesik,jika nyeri tidak hilang indikasi dari kerusakan neurovasculer.untuk menurunkan bengkak dan nyeri dapat dilakukan elevasi dari daerah yang terkena  Tindakan untuk strain meliputi RICE Rest, Ice, Compression Dan Elevation)  Perawatan gips : gips dipasang bertujuan untuk melindungi dan mengimobilisasi fraktur untuk mempercepat penyembuhan, setelah pemasagan gips harus dilakukan pemeriksaan status neurovasculer, jika setelah pemasangan gips terjadi nyeri hebat, tidak ada nadi, parestesis, paralisis, maka tindakannya gips harus di buka.  Perawatan traksi adalah teknik untuk stabilisasi, alignmen dan memberikan tarikan pada fraktur.tarksi pada umumnya terdiri dari skeletal traksi dan skin traksi. Yang harus di perhatikan posisi pasien, posisi kaki pasien anatomis, pins resiko infeksi skeletal traksi), simpul tali jangan sampai tersangkut katrol,, nyeri pada tumit  risiko decubitus) dan beban harus menggantung.  Perawatan kruk pengukuran pada posisi supine ujung kruk berada 15 cm di samping tumit klien . tempatkan ujung pita pengukur dengan lebar 3-4 jari 4-5 cm) dari aksila dan ukur sampai tumit klien. Pada posisi berdiri : posisi kruk dengan ujung kruk berada 14-15 cm di depan kaki klien. Dengan metode lain, siku harus di fleksikan 15-30 derajat. Lebar bantalan kruk harus 3-4 jari 4-5 cm) di bawah aksila. 4. Fokus Evaluasi Mencegah terjadinya komplikasi seperti kompartemen syndrome dengan ciri-ciri nyeri hebat tidak berkurang dengan analgetik, pucat, parestesi, tidak ada denyut nadi di bagian distal dan teraba dingin. Tindakan dilakukan fasciotomy. 5. Contoh Soal 1) Seorang perempuan berusia 23 tahun di rawat di bedah orthopedic dengan keluhan patah tulangnya tidak sembuhsembuh. Hasil pengkajian pasien mengakami patah tulang tertutup pada daerah lengan kiri sejak 4 bulan yang lalu dan



berobat ke dukun tulang tetapi tidk kunjung sembuh dan lama kelamaan ototnya mengalami pengecilan, saat di kaji kekuatan otot : pasien dpat mengangkat lengannya tetapi tidak dapat menahan tahanan Berapakah nilai kekuatan otot pada pasien tersebut? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 Kunci jawaban : C Pembahasan : Skala kekuatan otot : 0; tidak bergerak, 1; tampak gerakan otot,tetapi tidak ada pergerakan sendi, 2; terdapat gerakan sendi tetapi tidak bias melawan garvitasi, 3; pergerakan dapat menahan tahanan tetapi kurang normal, 5; kekuatan otot normal 2) Seorang laki-laki berusia 18 tahun, di rawat di ruang bedah dengan fraktur tibia 1/3 proksimal tertutup 12 jam yang lalu. Perawat melakukan pengkajian neurovaskuler untuk mengidentifikasi adanya sindrom kompartemen. Apakah data focus diagnose pada pasien tersebut? a. Kehilangan fungsi b. Daerah local terasa lebih hangat c. Edema pada ekstremitas yang terkena d. Perasaan kesemutan pada tubuh yang terkena e. Nyeri progresif yang tidak hilang dengan analgetik Kunci jawaban : E Pembahasan : Nyeri progresif tidak hilang dengan analgetik menunjukan proses iskemik dan selanjutnya nekrosis, hal tersebut merupakan tanda-tanda kompartemen sindrom. 3) Seorang laki-laki berusia 60 tahun dating ke poli bedah dengan keluhan nyeri dan kaku pada persendian kaki. Hasil pengkajian skala nyeri 2 bertambah saat pagi, lemas, dan kesulitan saat bergerak dan nyeri bertambah saat di gerakan pada ekstremitas atas, pasien juga mengeluh penyakitnya tidak sembuh-sembuh,



tanda herberden’s (+) dan bouchard node (+). Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asam urat. Apakah masalah utama pada pasien tersebut? a. Kerusakan mobilitas fisik b. Resiko tinggi cedera c. Kelemahan d. Cemas e. Nyeri Kunci jawaban : A Pembahasan : Perawatan pasien OA di tujukan untuk mengurangi nyeri dan mobilitas sendi, pada tersebut yang menjadi prioritas kerusakan mobilitas fisik karena nyeri di rasakan berkurang. 4) Seorang laki-laki berusia 30 tahun di rawat di ruang bedah dengan keluhan nyeri skala 7. Pasien mengalami fraktur tertutup segmental radius 1/3 media sinistra sejak satu hari yang lalu, saat ini pasien terpasang backslab/bidai pada area fraktur dan direncanakan tindakan operasi fiksasi internal. Hasil pengkajian area fraktur bengkak dan kemerahan. Apakah tindakan yang tepat pada pasien tersebut ? a. Mengkaji status neurovaskuler daerah distal b. Meninggikan posisi tangan yang fraktur c. Mengatur posisi datar pada tangan kiri d. Memberikan kompres dingin e. Melatih teknik relaksasi Kunci jawaban : A Pembahasan : Fase pertama penyembuhan tulang adalah pembentukan hematoma sehingga akan terjadi cedera edema p, perawat harus memastikan status neurovasculer untuk mengidentifikasi resiko gangguan neurovaskuler . 5) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di ruang bedah orthopedic post operasi THA ( Total Hip Arthroplasty) 3 hari yang lalu. Hasil pengkajian pasien mengeluh nyeri skala 2, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, suhu 37,8°C, drainase sudah di Up sejak 2 hari yang lalu. Perawat merencanakan discharge planning



Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada pasien tersebut? a. Atur posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam sekali b. Anjurkan untuk menyilang kaki saat duduk c. Hindari fleksi pada kaki kurang dari 90°C d. Latih nafas dalam setiap 4 jam sekali e. Di anjurkan mandi di tub bath Kunci jawaban : C Pembahasan : Posisi fleksi kurang dari 90°C dapat menimbulkan dislokasi sendi panggul.



G. SISTEM GINJAL DAN PERKEMIHAN Kasus ginjal dan sistemperkemihan yangbanyak di temukan di klinik adalah kronik kidney disease, hemodialisis, dan benigna prostat hipertropi 1. Fokus Pengkajian  CKD : penurunan progresif dari fungsi jaringan ginjal secara permanen, dimana ginjal tidak mampulagi mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.klasifikasi CKD terbagi menjadi 5 berdasarkan nilai GFR. Seringnya pasien CKD datang ke rumah sakit sudah derajat 4 yaitu GFR 15-2 mL/min /1.73 m2, atau derajad 5 terminal ) yaitu : GFR