Kerangka Acuan KLPCM [PDF]

Citation preview

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU



KERANGKA ACUAN ANGKA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK (KLPCM) U



RUMAH SAKIT TK IV PEKANBARU



1



KERANGKA ACUAN MONITORING ANGKA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK (KLPCM)



I. PENDAHULUAN Rekam medis merupakan salah satu indikator atau komponen yang penting dalam penampilan suatu rumah sakit, sehingga dari Depkes RI (1998:6) menjadikan rekam medis sebagai salah satu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan medis dengan cara mengukur ketidaklengkapan rekam medis. Perlunya rekam medis dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit karena pada dasarnya sebagian besar pelayanan yang dilakukan rumah sakit mengacu pada informasi atau sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihakpihak terkait lain (klinisi, manajemen RS, asuransi dan sebagainya dan itu semua didapat dari rekam medis. Selain aspek pelayanan, rekam medis juga mempunyai nilai legalitas dan aspek hukum yang kuat. Rekam medis bukan hanya sekedar catatan tapi juga merupakan bukti dari proses pelayanan kepada pasien, selain itu juga rekam medis merupakan salah



satu



untuk



pertimbangan



dalam



menentukan



suatu



kebijakan



tata



laksana/pengelolaan atau tindakan medik. Nilai dan kegunaan rekam medis dikenal dengan sebutan KI ALFREDS (Komunikasi, Informasi, Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumentasi dan Service). Atas dasar manfaat di atas, rekam medis telah dirancang sedemikian rupa agar memuat informasi-informasi tersebut, sehingga dengan adanya sumber informasi dan media komunikasi tersebut, maka pemberian pelayanan oleh petugas kesehatan dapat meningkatkan mutu pelayanan medisnya. Agar rekam medis tersebut dapat bermanfaat dalam peningkatan mutu pelayanan tersebut tentu rekam medisnya harus berkualitas dimana rekam medis yang berkualitas menurut Hatta (Sabarguna,2004:64) harus “lengkap, akurat, dan terintegrasi” . Pada kenyataannya dilapangan banyak rekam medis yang tidak lengkap, baik untuk pelayanan rawat inap maupun pelayanan di rawat jalan, 2



Keberadaan indikator angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik (KLPCM) sangat penting sebagai akuntabilitas penyelenggaraan rumah sakit terhadap masyarakat khususnya dalam pengisian rekam medis. Dalam menyusun kerangka acuan angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik (KLPCM) kami telah melibatkan semua unit terkait serta uji coba di lapangan. Oleh karenanya diharapkan dengan telah disepakati kerangka acuan angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik ini, maka para unit terkait yang berhubungan dengan pengisian rekam medis dapat melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi dengan baik dan terkoordinasi. Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran no. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.” Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “ Setiap Rekam Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.” Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. II. LATAR BELAKANG KLPCM adalah suatu petunjuk atau paradigma total tentang perbaikan terus menerus terhadap Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik. Agar diperoleh rekam medis yang optimal, perlu dilakukan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dipertanggung jawabkan. Tidak hanya rumah sakit, staf medis dapat terhindar dari gugatan malpraktek. 3



Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas, maka harus dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam medis / pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing. III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS a. Tujuan umum Tercapainya pelayanan medis yang prima di rumah sakit. b. Tujuan Khusus 1) Agar Rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. 2) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (Quality Assurance) 3) Menyakinkan penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan. 4) Bagi riset, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan. IV. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis cara analisis, yaitu : 1. Analisis Kuantitatif 2. Analisis Kualitatif 3. Analisis Statistik 2. Rincian kegiatan 1. Analisis Kuantitatif Analisis kuantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Jadi analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai analisis ketidak lengkapan Catatan Medis / KLPCM baik dari segi formulir yang harus ada 4



maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien. Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang : a. Jenis formulir yang digunakan. b. Jenis formulir yang harus ada. c. Orang yang berhak mengisi rekam medis. d. Orang yang harus melegalisasi penulisan. 1) Komponen Analisis Kuantatif : a. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM 1. Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut 2. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis. b. Adanya semua laporan yang penting 1. Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. 2. Laporan yang ada di rekam medis : a) Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit b) Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab. 3. Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi. c. Review Autentifikasi a. Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada title / gelar profesional (Dokter, perawat) 5



b. Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ………... atau telah diperiksa oleh….………….. atau diketahui oleh ……………… d. Review Pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan : a. Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. b. Memeriksa baris perbaris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan c. Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah 2. Analisis Kualitatif Adalah



suatu



review



pengisian



rekam medis yang



berkaitan



tentang



kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 1) Komponen Analisis Kualitatif : a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada e. Review cara / praktek pencatatan f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi A. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya : 1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat 2) Diagnosa tambahan 3) Preoperative diagnosis 4) Postoperative diagnosis 6



5) Phatological diagnosis 6) Clinical diagnosis 7) Diagnosis akhir / utama 8) Diagnosa kedua B. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa ; a. Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten , apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk. b. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis. d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. 7



e. Review cara / praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti : 1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. 2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. 3) Menggunakan



singkatan



yang



umum,



perlu



dibuatkan



pedoman untuk singkatan-singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut. 4) Tidak menulis komentar / hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien / kritikan / hinaan. 5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tip-ex f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan / berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga. V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Pelaksanaan program pengendalian mutu KLPCM adalah sebagai berikut: Yaitu cara pengumpulan data dengan jalan meninjau dan menganalisa langsung isi rekam medis. Langkah-langkah yang diambil adalah sebagai berikut : a. Membuat surat edaran tentang pengisian dokumen Rekam Medis. b. Membuat Slip Kelengkapan Dokumen rekam medis yang berfungsi untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis. 8



c. Membuat Surat Edaran keterlambatan rekam medis yang berfungsi untuk mengetahui keterlambatan rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis. Waktu maksimal rekam medis masuk ke bagian rekam medis adalah 2 X 24 jam untuk rawat inap dan untuk rawat jalan dan gawat darurat < 24 jam. d. Rekam



medis



yang



kurang



atau



tidak



lengkap



dicatat



dalam



buku



ketidaklengkapan pengisian rekam medis Buku KLPCM, setelah dicatat dalam buku, dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut dikembalikan ke ruang perawatan dilengkapi slip pengisian rekam medis yang masih belum lengkap untuk dilengkapi data-datanya. e. Slip kelengkapan pengisian rekam medis yang digunakan sebagai control tersebut adalah : 1. Slip Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap 2. Slip Kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan f. Instrumen di bawah ini digunakan untuk evaluasi angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik (KLPCM) di Rumah Sakit Dik Pusdikkes dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama unit rekam medis. Adapun Instrumen yang digunakan adalah, Sebagai berikut : 1. Ketepatan pengembalian berkas RM. 2. Identitas pasien / nama / Tempat tanggal lahir / umur/ jenis kelamin. 3. Nama dan Tanda tangan dokter yang melayani pada RM. 01, RM. 02, RM 03, RM 04, RM 05, RM 06 4. Diagnosa akhir pada RM. 03 5. Informed Consent. 6. Resume Medik. 7. Kelengkapan file. g. Rekam medis yang kembali dalam keadaan lengkap setelah 14 hari setelah dikembalikan dari instalasi rekam medis, maka angka tersebut adalah angka ketidak lengkapan pengisian Rekam Medis / KLPCM. h. Dari hasil pengecekan rekam medis, dibuat indikator klinik angka ketidak lengkapan pengisian rekam medis / KLPCM. Angka KLPCM adalah jumlah status rekam medis yang kembali ke unit rekam medis dalam keadaan lengkap lebih 9



dari 14 hari setelah pasien tersebut pulang dibagi jumlah status rekam medis yang masuk ke instalasi rekam medis seluruhnya. Adapun rumusnya adalah :



Rekam medis yang kembali lebih dari 14 hari



X 100



Jumlah rekam medis seluruhnya



i.



Rekam medis yang telah lengkap tersebut dikembalikan ke Instalasi rekam medis kemudian di check di buku KLPCM.



j.



Petugas analisa Rekam Medis memberikan laporan angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis / KLPCM kepada Kepala Rumah Sakit, Ketua Komite Medik, setiap triwulan dan tahunan.



k. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran (filling shelves). VI. SASARAN a. Dokumen rekam medis rawat inap. b. Dokumen rekam medis rawat jalan. VII. SKEDUL /JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : a. Retrospective Analysis. Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang. b. Concurrent Analysis. Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan di ruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.



10



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAAN PENGENDALIAN MUTU KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK (KLPCM) TAHUN 2018 BULAN



NO



KEGIATAN



1 1



2 Menyusun rencana Program Kerja Pengendalian Mutu KLPCM.



3 X



2.



Pemberian Surat Edaran Penulisan Rekam Medis kepada seluruh ruangan, poliklinik, dokter dan semua yang melakukan pelayanan kesehatan secara langsung.



X X X



X



X



3



Analisa Mutu Rekam Medis setiap hari dilakukan oleh petugas analising terhadap RM yang sudah digunakan



X X X



X



X



4.



Melaporkan hasil analisa mutu RM kepada Kepala Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan unit kerja yang mengelola asuhan keperawatan



5.



Memberikan Surat Edaran tentang Hasil Survei pengendalian mutu angka KLPCM.



1



2



3



4



5



6 7



8



9



10



X



X



11



X



11



SASARAN



TUJUAN



KET



4 Ketua Panitia RM Anggota Panitia RM



5 Kegiatan KLPCM terpantau



6 Minggu ke 4



X



Seluruh unsur pelayanan di RS



Mengingatkan untuk pengisian RM



Minggu ke 1



X



Ketua Panitia RM Petugas Analisa RM



Mengetahui angka KLPCM



Setiap hari herja



X



Ka. RS Ka.Komite Medis Ka Instalasi Rawat Inap



Seluruh kegiatan analisa KLPCM terlaporkan



Minggu ke 4



X



Seluruh unsur pelayanan di RS



Evaluasi angka KLPCM



Minggu ke 1



12



VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN Waktu pelaksanaan pengendalian mutu dilakukan dengan cara mengevaluasi hasil dari proses analis oleh petugas analis rekam medis yang selanjutnya akan dilaporkan dengan angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis/ KLPCM, proses ini dilakukan dengan tahapan kegiatan, yaitu : 1. Kegiatan rutin setiap hari, evaluasi kegiatan rutin setiap hari dilakukan oleh petugas analisa rekam medis. 2. Evaluasi bulanan. Evaluasi bulanan diselesaikan dengan permasalahan yang muncul dan dianggap merupakan prioritas masalah Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik dikompilasi menjadi laporan triwulan. 3. Evaluasi triwulan. Evaluasi triwulan diselesaikan dengan permasalahan yang muncul dan dianggap merupakan prioritas masalah Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik dan untuk menilai kelengkapan Rekam Medis selama tiga bulan. 4. Evaluasi tahunan. Evaluasi tahunan untuk menilai kelengkapan pengisian Rekam Medik selama satu tahun sebagai titik tolak untuk mengurangi jumlah Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik di masa yang akan datang. IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Indikator klinik adalah angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik (KLPCM). Indikator klinik dilaksanakan secara swa-nilai (self assessment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasikan secara bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh panitia rekam medis bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan tindakan medik di beberapa bagian / instalasi / departemen. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah rekam medis sudah terisi dengan baik, benar dan akurat sehingga mutu pelayanan dapat terjamin. Panitia Rekam Medik Rumah Sakit melakukan pengawasan atau monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan. Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan Setiap bulan, triwulan, semester dan tiap tahunnya membuat laporan pelaksanaan program 12



peningkatan mutu rumah sakit, serta melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan yang mencakup hasil pelaksanaan kegiatan, kendala, dan tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap program. Laporan disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit, Ketua Komite Medik, dan Kepala Instalasi Rawat Inap setiap triwulan dan tahunan.



Jakarta, Juli 2018 Ketua Panitia Rekam Medis



13



14