![Kertas Kerja Audit [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kertas-kerja-audit.jpg)
17 0 557 KB
KERTAS KERJA AUDIT KASUS STUNTING CALON PENGANTIN WANITA Cara Pengisian Kertas Kerja: 1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia 2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan Sumbertim Data Definisi Operasional (DO) 3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan teknis Kabupaten/ Kota
:………..:………..
Sumber DO
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota
Nomor Urut Kasus Audit
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit
Puskesmas
:………..:………..
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas
Kecamatan
:………..:………..
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan
Desa
Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu
Tanggal Audit
:………..:………..
Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja audit oleh pakar kepada tim teknis
I. IDENTITAS CALON PENGANTIN WANITA NIK
:………..:………..
Pekerjaan
Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik)
1) Mahasiswa
Umur (Tahun)
2) Bekerja
3) Tidak Bekerja
:………..:………..
elsimil
II. STATUS GIZI CALON PENGANTIN WANITA a.
Berat Badan (kg)
:….............
Berat badan adalah suatu ukuran yang diperlukan untuk sebuah pengukuran pertumbuhan fisik dan diperlukan untuk seseorang menerima dosis obat yang diperlukan
b.
Tinggi Badan (cm)
:….............
Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil pengukuran Menurut Snell (2006) yang dikutip oleh Dinda maksimum panjang tulang-tulang tubuh yang Carissa (2015) membentuk poros tubuh (The body axist), yang diukur dari titik tertinggi kepala yang disebut vertex (puncak kepala) ke titik terendah dari tulang kalkaneus (tuberositas calcanei) yang disebut heel.
c.
IMT (Ideal > 18,4 kg/m2)
1) Normal
d.
LILA (Ideal > 23,5 cm)
1) Normal
e.
Pemeriksaan Hb
1) Normal
f.
Hasil lab lainnya (jika ada), tuliskan…........
3) Gemuk
2) Kurus
elsimil
kurus jika IMT ≤17 - 18,4 Normal jika IMT 18,5 - 25,0 Gemuk jika IMT 25,1 - ≥ 27
2) KEK
elsimil
Lingkar Lengan Atas (ukuran yang menggambarkan persediaan cadangan lemak tubuh) Normal jika LiLA ≥23,5 KEK jika LiLA < 23,5
2) Anemia
elsimil
Anemia terjadi ketika kadar protein dalam sel darah merah atau yang biasa disebut dengan hemaglobin (Hb), bernilai kurang dari 12 mg/dL. Normal jika Hb 12 - 16 mg/dL Anemia jika Hb < 12 mg/dL
(Husain, et al, 2015).
III. FAKTOR RISIKO CALON PENGANTIN WANITA a.
Paparan asap rokok
b.
Konsumsi makanan gizi seimbang
1) Ya
2) Tidak
c
Perilaku buang air besar sembarangan (BABS)
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika BABS BABS/Open defecation adalah suatu tindakan membuang kotoran atau tinja di ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai atau area terbuka lainnya dan dibiarkan menyebar mengontaminasi lingkungan, tanah, udara dan air Tidak, Jika tidak BABS
d.
Calon pengantin wanita yang mendapatkan pendampingan gizi dan kespro
1) Ya
2) Tidak
Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Perpres No. 72 Tahun 2021 Tentang Teregistrasi dalam Elsimil; 2) Melakukan Percepatan Penurunan Stunting kususnya pemeriksaan ke puskesmas atau fasilitas indikator terkait calon pengantin kesehatan; 3) mengikuti bimbingan calon pengantin; 4) lainnya Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu
e.
Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Air kemasan/ isi ulang 2) Ledang/ PAM 3) Sumur Bor 4) Sumur Terlindung Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki salah satu sumber air minum layak
f
Lainnya, tuliskan….............. (misalnya infeksi TORCH)
1) Perokok Aktif
2) Perokok Pasif
3) Tidak keduanya
IV. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok orang lain atau orang yang berada dalam satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok
Kemenkes RI (cek di riskesdas)
Perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi Ya, jika mengonsumsi makanan seimbang rokok secara rutin dengan sekecilgizi apapun walaupun Permenkes Nomor 14 Tahun 2014 tentang terdiri dari1 kombinasi 50%dalam buah sehari dan sayur serta pedoman gizi seimbang dan program isi itu cuma (satu) batang 50% karbohidrat dan protein dengan pembagian 1/3 piringku lauk pauk dan 2/3 karbohidrat dalam 24 jam terakhir Tidak, jika tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang dalam 24 jam terakhir
Murwati. 2012.Faktor Host dan Lingkungan yang Mempengaruhi Perilaku Buang Air Besar Sembarangan/(Open Defecation).Thesis Universitas Diponegoro. Tersedia dalam http://eprints.undip.ac.id/42524/1/Bab_IIV.pdf .
Puskesmas yang berlokasi di domisili kasus audit
a
Teredianya alat ukur berat badan
1) Ya
2) Tidak
b
Tersedianya alat ukur tinggi badan
1) Ya
2) Tidak
c
Tersedianya alat ukur Lingkar Lengan Atas (LILA)
1) Ya
2) Tidak
d
Hb Meter
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi
https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/
Pengukuran berat badan menggunakan timbangan berat badan yang dinyatakan dalam satuan kilogram Ya, tersedia dan atau terkalibrasi https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/ (kg).jika Timbangan berat badan berupa timbangan Tidak,maupun jika tidaktimbangan tersedia dan atau terkalibrasi digital jarum Alat yang disebut dengan Pita Ukur ataupun Stadiometer. Sementara itu Stadiometer menjadi Ya, jikapengukur tersedia tinggi badan yang bisa mengukur https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-kamu/ media Tidak,badan jika tidak tersedia tinggi manusia dari ujung kepala hingga kaki Pengukuran lengan atas calon pengantin dalam satuanlingkar centimeter (cm) wanita dalam satuan centimeter (cm) dengan menggunakan pita LILA atau meteran
Ya, jika tersedia Tidak, jika tidak tersedia
V. HASIL AUDIT 1
Identifikasi Risiko
2
Rencana Tatalaksana : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
3
Evaluasi
:………………………………………………………………………………………………………………….
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Bulan 1
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan ....... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Bulan 2
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan ....... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Bulan 3
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan ....... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-9 pada setiap bulan
Keterangan lainnya
:………………………………………………………………………………………………………………….
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan berkelanjutan)
4
: 1) Berusia < 19 tahun ; 2) Anemia ; 3) LILA < 23,5 cm; 4) IMT < Normal / Obesitas ; 5) Terpapar asap rokok ; 6) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 7) BABS ; 8) Tidak menerima pendampingan; 9) lainnya, sebutkan ....... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) Risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala RSUD, kepala unit yang mengoordinasikan rekam medis) Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan menyimpulkan status risiko dari kasus
Kabupaten/Kota, ……………… Tim Pakar ………………..
Ketua Tim Audit Kasus Stunting ……………
(Nama)
(Nama)
FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL Cara Pengisian Kertas Kerja: 1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia 2. Pada pertanyaan/ pernyataan yang tidak terdapat pilihan jawaban, silahkan mengisikan jawaban berupa angka/ kata/ kalimat disesuaikan dengan pertanyaan/ pernyataan 3. Untuk data yang harus disinkronisasikan melalui e-PPGBM, Elsimil, PK21 dan SIGA dapat diisi menyusul, kemudian koordinasi kertas kerja dengan tim teknis Sumber Data Definisi Operasional (DO) Sumber DO Kabupaten/Kota :…………………………………… e-PPGBM Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota Nomor Urut Kasus Audit
:……………………………………
Puskesmas
:……………………………………
e-PPGBM
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas
Kecamatan
:……………………………………
e-PPGBM
Desa
:……………………………………
Tanggal Audit
:……………………………………
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja audit oleh pakar kepada tim teknis
I. IDENTITAS IBU HAMIL NIK
:…………………………………… :……………………………………
e-PPGBM/ ELSIMIL e-PPGBM/ ELSIMIL e-PPGBM
Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik)
Umur (Tahun) Pekerjaan Pendidikan
1) Tidak Sekolah
1) Bekerja 2) Rendah
Kehamilan KeBerat badan (Sebelum hamil) (kg) Tinggi badan ibu (cm) Tinggi badan ayah (cm) IMT (Sebelum hamil) (Kg/m2)
:…………. Dari: ………….. :…………………………………… :…………………………………… :…………………………………… :……………………………………
Hb (Sebelum hamil) (g/dl)
:……………………………………
Riwayat melahirkan prematur
Riwayat penyakit yang diderita ibu II. KONDISI IBU HAMIL
Berat badan ibu hamil (kg)
Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit
2) Tidak Bekerja 3) Menengah
e-PPGBM e-PPGBM by aplikasi
IMT sebelum hamil (Kg/m2) - BB kurang (30,0)
Institute of Medicine (IOM), 2009
Ambang batas kadar hemoglobin WHO (2011) (g/dl): - Perempuan > 15 tahun > 12 g/dl 2) Tidak
:……………………………………
Trimester 2 K3
Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal Pendidikan rendah, jika menamatkan pendidikan sampai SMP Pendidikan menengah, jika menamatkan pendidikan SMA Pendidikan tinggi, jika menamatkan perguruan tinggi
e-PPGBM
1) Ada
Trimester 1 K2 K1 (Determinan awal 15 tahun >11 g/dl
USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K1)/ TRIMESTER 1 Umur Kehamilan (Minggu): Taksiran Tanggal Persalinan/ HPL: USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K5)/ TRIMESTER 3 Taksiran Berat Janin (TBJ) (gram): 1) Sesuai
Jika Tidak III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERILAKU SAAT INI a. Konsumsi TTD
1) Kelebihan
1) Ya
Rekam medis
2) Tidak
Rekam medis
Taksiran berat badan janin digunakan untuk menentukan berat badan janin pada saat pemeriksaan, dapat diketahui melalui USG dan penghitungan menggunakan tinggi fundus uteri saat pasien datang untuk melakukan pemeriksaan. Taksiran berat janin = (Tinggi Fundus Uteri-12) x 155 gram
Surat HKFMI POGI Nomor 005/HKFM/II/2022 tanggal 14 Februari 2022
2) Kurang/IUGR
2) Tidak
e-PPGBM
Ya. Jika menginsumsi 90 TTD selama kehamilan
Kemenkes RI dan Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun Tidak. Jika tidak mengonsumsi 90 2021 TTD selama kehamilan
b. Konsumsi gizi seimbang
1) Ya
2) Tidak
c. Ibu hamil yang mendapatkan pendampingan gizi dan kespro
1) Ya
2) Tidak
1) BABS
2) Tidak BABS
d. Keluarga tidak buang air besar sembarangan (BABS)
e. Paparan asap rokok
1) Perokok Aktif
2) Perokok Pasif
3)Tidak keduanya
Ya, jika mengonsumsi makanan gizi seimbang terdiri dari kombinasi 50% buah dan sayur serta 50% karbohidrat dan protein dengan pembagian 1/3 lauk pauk dan 2/3 karbohidrat dalam 24 jam terakhir Tidak, jika tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang dalam 24 jam terakhir
Permenkes Nomor 14 Tahun 2014 tentang pedoman gizi seimbang dan program isi piringku
ELSIMIL/ ePPGBM
Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil; 2) Melakukan pemeriksaan ke puskesmas atau fasilitas kesehatan; 3) mengikuti kelas ibu hamil; 4) mendapatkan pendampingan oleh tim pendamping keluarga atau pendamping lainnya ; 5) lainnya Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu
Perpres No. 72 Tahun 2021 Tentang Percepatan Penurunan Stunting kususnya indikator terkait ibu hamil
e-PPGBM
(Murwati, 2012). BABS/Open defecation adalah suatu tindakan membuang kotoran atau tinja di ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai atau area terbuka lainnya dan dibiarkan menyebar mengontaminasi lingkungan, tanah, udara dan air Perokok pasif adalah orang yang Kemenkes RI (cek bukan perokok tapi menghirup di riskesdas) asap rokok orang lain atau orang yang berada dalam satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok Perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi rokok secara rutin dengan sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu) batang dalam sehari
f. Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum
IV. SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Air kemasan/ isi ulang 2) Ledang/ PAM 3) Sumur Bor 4) Sumur Terlindung Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki salah satu sumber air minum layak
a
Berat Badan
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/ terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi Pengukuran berat badan menggunakan timbangan berat badan yang dinyatakan dalam satuan kilogram (kg). Timbangan berat badan berupa timbangan digital maupun timbangan jarum
b
Tinggi Badan
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/ terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi
c
Lingkar Lengan Atas (LILA)
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia Tidak, jika tidak Pengukuran lingkar lengan atas calon pengantin wanita dalam satuan centimeter (cm) dengan menggunakan pita LILA atau meteran
d.
Hb meter
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia
e
USG
1) Ya
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi
VIII. HASIL AUDIT
https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-
Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, kepala RSUD, kepala unit yang mengoordinasikan rekam medis)
1
Identifikasi Risiko : 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan menyimpulkan status risiko dari kasus
2
Rencana Tatalaksana
: 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit
3
Evaluasi
:………………………………………………………………………………………………………………….
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 1
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 2
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 3
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 4
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Bulan 5
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
4
Bulan 6
: 1) kehamilan terlalu tua/ muda dan atau terlalu banyak ; 2) Pertumbuhan janin terhambat ; 3) Kehamilan dengan status gizi lebih/ kurang ; 4) Anemia berat ; 5) Tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang ; 6) BABS ; 7) lainnya, sebutkan ... kesimpulan : kasus audit tergolong 1) risiko tinggi ; 2) risiko rendah ; 3) tidak berisiko
Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-7 pada setiap bulan
Keterangan lainnya
:………………………………………………………………………………………………………………….
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS Kabupaten/Kota untuk perbaikan berkelanjutan)
Tim Pakar ………………..
Kabupaten/Kota, ……………… Ketua Tim Audit Kasus Stunting ……………
(Nama)
(Nama)
FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU Cara Pengisian Kertas Kerja: 1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia Kabupaten/Kota
:………………………………
Nomor Urut Kasus Audit
:………………………………
Puskesmas
:………………………………
Kecamatan
:………………………………
Desa
:………………………………
Tanggal Audit
:………………………………
I. IDENTITAS KASUS NIK
:………………………………
Umur (Tahun)
:………………………………
Pekerjaan
1) Bekerja
Pendidikan
1) Tidak Sekolah
2) Tidak Bek 2) Rendah
Tinggi Badan Ibu(cm)
:………………………………
Tinggi Badan Ayah (cm)
:………………………………
Saat ini ibu menyusui
1) Ya
2) Tidak
Jika tidak, tuliskan alasannya…................ Anak Ke- (Tuliskan)
:………………………………
Menggunakan KB pasca persalinan Tempat persalinan
1) Ya
2) Tidak
1) Faskes
Penolong persalinan Penyulit persalinan
2) Non Fas
1) Nakes
2) Non Nak
1) Ada
2) Tidak a
Jika ada, sebutkan ….. II KARAKTERISTIK KELUARGA a
Konsumsi gizi seimbang
b
Paparan asap rokok
c
Keluarga tidak buang air besar sembarangan
d
Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum
1) Ya
2
1) Perokok Aktif
2) Perokok Pasif
1) Ya, BABS 1) Ya
2) T
2
III. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH g.
h.
Pengetahuan Orang Tua : - Pemahaman manfaat Kartu Menuju Sehat (KMS)
1) Tahu
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan di posyandu - Pemahaman tentang stunting
1) Tahu
Mengikuti kelas pengasuhan Bina Keluarga Balita (BKB)
1) Tahu 1) Ya
IV. HASIL AUDIT 1 2 3
Identifikasi Risiko Rencana Tatalaksana Evaluasi
: 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan : 1) …….. ; 2) ……… ; 3) ……….; dst
Bulan 1
: 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan : 1) umur persalinan terlalu tua; 2) pendidikan rendah; 3) bukan karena genetik pendek; 4) tidak menyusui menggunakan KB pasca persalinan; 7) BABS; 8) tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang; 9) paparan
Bulan 2
:………………………………………………………………………………………………………………….
4
Keterangan lainnya
:…………………………………………………………………………………………………………………. Kabupaten/Kota, ………………
Tim Pakar ………………..
Ketua Tim Audit Kasus Stunting ……………
(Nama)
(Nama)
UDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS
n jawaban yang tersedia
Sumber Data
Definisi Operasional (DO) Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja
Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik) Sesuai dengan tanggal lahir 2) Tidak Bekerja 3) Menengah
4) Tinggi
……………
…………… 2) Tidak
Elsimil
2) Tidak
Elsimil/ ePPGBM Elsimil
2) Non Faskes
ePPGBM
2) Non Nakes
ePPGBM
2) Tidak ada
ePPGBM
2) Tidak 2) Perokok Pasif
3) Tidak keduanya 2) Tidak BABS 2) Tidak
2) Tidak Tahu 2) Tidak Tahu 2) Tidak Tahu 2) Tidak
etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
………………………….
etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang etik pendek; 4) tidak menyusui; 5) anak lebih dari 3; 6) tidak nan gizi seimbang; 9) paparan asap rokok; 10) pemahaman yang
Bekerja, jika memperoleh penghasilan Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil pengukuran maksimum Tinggi badan didefinisikan sebagai hasil pengukuran maksimum Ya, jika menyusui dan atau mencampur dengan selain ASI Urutan kelahiran Ya, jika menggunakan salah satu metode kontrasepsi modern (Pil, Faskes : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Ada, jika mengalami kelainankelainan yang terjadi pada saat
Ya, jika mengonsumsi makanan gizi seimbang terdiri dari kombinasi Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok tapi menghirup Ya, jika BABS BABS/Open defecation adalah Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum layak dan memenuhi
Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan salah satu manfaat Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan manfaat Tahu, jika orang tua memahami minimal salah satu dari: definisi Ya, jika hadir dalam pertemuan BKB Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuai dan menyimpulkan status risiko dari kasus Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-12 pada setiap bulan
………………………….
Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit
Sumber DO
Menurut Snell (2006) yang dikutip oleh Menurut Snell (2006) yang dikutip oleh
Bobak (2005)
Permenkes Nomor 14 Tahun 2014 tentang Murwati. 2012.Faktor Host dan Lingkungan
erdasarkan penilaian dari tim mas, dokter/bidan/tenaga gizi dentifikasi risiko yang sesuai dan isiko dari kasus kasi rencana tatalaksana yang gurangi risiko kasus yang diaudit n penilaian identifikasi risiko setiap ari angka 1-12 pada setiap bulan n penilaian identifikasi risiko setiap ari angka 1-12 pada setiap bulan n penilaian identifikasi risiko setiap ari angka 1-12 pada setiap bulan
n penjelasan yang perlu dilakukan m teknis berdasarkan hasil audit
FORMULIR AUDIT KASUS STUNTIN Cara Pengisian Kertas Kerja: 1. Pada pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pilihan jawaban, silahkan melingkari angka pada pilihan jawaban yang tersedia Kabupaten/Kota
: ………………………………
Nomor Urut Kasus Audit
: ………………………………
Puskesmas
: ………………………………
Kecamatan
: ………………………………
Desa
: ………………………………
Tanggal Audit
: ………………………………
I. IDENTITAS KASUS NIK Ibu Tgl. Lahir (dd/mm/yyyy) Umur (Bulan) Anak Ke
: …………. : …………. : ………….
Dari
Riwayat Kelahiran
:…
Bersaudara
1) Cukup Bulan 2) Prematur
Riwayat Kehamilan ibu : KEK
Berat Badan (kg)
Panjang Badan (cm)
Asfiksia (gangguan pernafasan)
II . IDENTITAS ORANG TUA
1) Ya
a. Saat Lahir :
….. Kg
b. Sekarang :
….. kg
a. Saat Lahir :
….. cm
b. Sekarang :
….. cm
2) Tidak
Diukur pada (dd/mm/yyyy) (berdasarkan KMS):
Diukur pada (dd/mm/yyyy) (berdasarkan KMS): 1) Ya
2) Tidak
NIK Ayah Umur Ayah (Tahun) Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
:…………………… 1) Bekerja
1) Tidak Sekolah
2) Tidak Bek
2) Rendah
3) Menengah
Tinggi badan ayah (cm)
Umur Ibu (Tahun) Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ibu
:…………………… 1) Bekerja
1) Tidak Sekolah
2) Tidak Bek
2) Rendah
3) Menengah
Tinggi badan ibu (cm)
III KARAKTERISTIK KELUARGA a Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi
1) Ya
b
Keluarga tidak buang air besar sembarangan
1) Ya
c
Keluarga memiliki akses sumber air bersih/ air minum
1) Ya
d
Paparan asap rokok
1) Perokok Aktif
IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI) a Berat Badan 1) Ya
b
Tinggi Badan/Panjang Badan
1) Ya
c
Lingkar Lengan Atas (LILA)
1) Ya
2) Perokok Pasif
V. RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang diderita saat ini
1) Ada
2) Tidak
Jika ada 1) ISPA 2) Diare 3) Kecacingan
4) Campak 5) Xerophthalamia (Gangguan akibat kekurangan vitamin A pada mata) 6) Lainnya
Pernah mengidap penyakit
1) Ya
2) Tidak
Jika Ya 1) Panas 2) Kecacingan
3) Mencret Kronik (buang air besar dengan konsistensi cair/ lembek > 4 kali d 4) Batuk Kronik
Lingkungan tempat tinggal mengalami riwayat kasus penyakit
Jika Ya
PENILAIAN : A.
PERTUMBUHAN - Z score (TB/U)
- Tren pertumbuhan baik
1) Ya
2) Tidak
1) Malaria
2) Morbili (campak)
2) TBC
4) Gangguan Akibat Kekurangan Yo
1) Normal
3) Pendek
2) Sangat Pendek
4) Tinggi
1) Baik
2) Tidak Ba
B.
MILESTONE PERKEMBANGAN (Kartu Kembang Anak) 1. Sosial Emosional a. Menolong diri sendiri (MD) b. Tingkah laku sosial (TS) 2. Bahasa a. Komunikasi Pasif (KP) b. Komunikasi Aktif (KA) 3. Kecerdasan (KC) 4. Fisikal/Gerakan a. Gerakan Kasar (GP) b. Gerakan Halus (GH)
1) Sesuai 1) Sesuai
2) Tidak Ses 2) Tidak Ses
1) Sesuai 1) Sesuai 1) Sesuai
2) Tidak Ses 2) Tidak Ses 2) Tidak Ses
1) Sesuai 1) Sesuai
2) Tidak Ses 2) Tidak Ses
C.
Faktor Risiko lain, tuliskan : (diisi dengan faktor risiko berdasarkan data) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VI. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPENGARUH a. Selama enam bulan terakhir, 1) Ya 2) Tidak pengasuhan dilakukan bersama antara suami dan isteri b. Status Orang Tua 1) Kawin 2( Cerai Hidup c. Keadaan sanitasi lingkungan 2) Tidak layak 1) Layak (termasuk kepemilikan jamban sehat)
d.
Faktor gangguan makan (intoleransi makanan)
1) Ya
2) Tidak
e.
Selama tiga bulan terakhir sulit memenuhi kebutuhan makanan
1) Ya
2) Tidak
g.
Frekwensi kunjungan ke posyandu
1) Tidak Pernah
2) Jarang
h.
ASI - Ekslusif
1) Ya
Lama menyusui i.
j.
2) Tidak
…………. bulan
Makanan Pendamping ASI
Protein hewani (ayam, ikan, telur, daging) 3 kali sehari
1) Ya
2) Tidak
Tepat Waktu
1) Ya
2) Tidak
Adekuat
1) Ya
2) Tidak
Status Imunisasi dasar
1) Lengkap
2) Tidak Lengkap
k.
Konsistensi minum kapsul Vitamin A
l.
Ibu menjadi peserta KB
m.
Pengetahuan Orang Tua tentang Gizi : - Pemahaman manfaat KMS
1) Kontinyu
2) Tidak Pernah
1) Ya
2) Tidak
1) Tahu
- Pemahaman manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan di posyandu
1) Tahu
- Pemahaman tentang stunting
1) Tahu
- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam dan aman
1) Tahu
n.
Dirujuk ke RSUD
1) Ya
o.
Datang ke RSUD
1) Ya
p.
Mendapat Pangan Keperluan Medis Khusus (PKMK) (atas indikasi dan berdasarkan hasil audit SpA)
1) Ya
VIII. HASIL AUDIT 1 Identifikasi Risiko 2
Rencana Tatalaksana
3
Evaluasi Bulan 1 Bulan 2 dst sampai dengan kasus teratasi
4
Keterangan lainnya
: 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja badan ibu;; 10) keluarga mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembaranga : 1) …….. 2) ……… ; 3)tidak ……….; dst
:…………………………………………………………………………………………………………………. : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be 5) badan saat iniprematur; rendah; 6)2)Panjang lahir ibu: rendah; badan saat ini pernafasan); rendah; 8) Pekerja : 1)Berat Riwayat kelahiran Riwayatbadan kehamilan KEK;7)3)Tinggi Asfiksia (gangguan 4) Be 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja : 1) Riwayat kelahiran prematur; 2) Riwayat kehamilan ibu: KEK; 3) Asfiksia (gangguan pernafasan); 4) Be 5) Berat badan saat ini rendah; 6) Panjang badan lahir rendah; 7) Tinggi badan saat ini rendah; 8) Pekerja badan ibu; 10) keluarga tidak mendapatkan pendampingan gizi; 11) keluarga buang air besar sembaranga memiliki akses sumber air bersih/ air minum; 13) terpapar asap rokok; 14) pernah/ sedang menderita peny :………………………………………………………………………………………………………………….
Tim Pakar ………………..
Kabupaten/Kota, ……………… Ketua Tim Audit Kasus Stunting ……………
(Nama)
(Nama)
IR AUDIT KASUS STUNTING BALITA
awaban yang tersedia
Sumber Data e-PPGBM
Definisi Operasional (DO) Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja kabupaten/kota Urutan kasus yang diaudit berdasarkan kesepakatan tim audit
e-PPGBM
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kerja puskesmas
e-PPGBM
Domisili kasus audit yang berada di wilayah kecamatan Domisili kasus audit yang berada di wilayah desa tertentu Tanggal pengisian dan penandatanganan kertas kerja audit oleh pakar kepada tim teknis
PK21 PK21 PK21 PK21
Bersaudara adalah jumlah anak termasuk balita yang bersangkutan Cukup bulan, jika kehamilan berusia 37-42 minggu Prematur, jika kehamilan berusia > 37 minggu
2) Tidak
e-PPGBM
KEK adalah masalah gizi pada ibu hamil yang ditandai dengan lingkar lengan atas < 23,5 cm
e-PPGBM
Berat badan lahir normal, yaitu 2,5-4kg Berat badan lahir rendah, yaitu < 2,5kg atau antara 1,5-2,499kg Berat badan balita normal jika sesuai dengan kurva pertumbuhan di KMS
e-PPGBM
Panjang badan lahir normal pada laki-laki, yaitu > 46,1cm (apakah ini sesuai dengan kriteria di e-PPGBM) panjang badan lahir rendah pada laki-laki, yaitu < 46,1cm panjang badan lahir normal pada perempuan, yaitu > 45,4cm panjang badan lahir rendah pada perempuan, yaitu < 45,4cm Panjang badan balita normal jika sesuai dengan kurva pertumbuhan di KMS
3) Tidak ada data
Elsimil
Ya, jika total penilaian APGAR skor rendah (0-3) pada menit pertama Tidak, jika total penilaian APGAR skor >3 pada menit pertama Tidak ada data, jika penilaian APGAR skor tidak tercatat
2) Tidak Bekerja
3) Menengah
4) Tinggi
PK21
Sesuai yang tertera dalam KTP (Konsul ke wali data/ditlaptik)
PK21 PK21
Sesuai dengan tanggal lahir Bekerja, jika memperoleh penghasilan Tidak bekerja, jika tidak memperoleh penghasilan
PK21
Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal Pendidikan rendah, jika menamatkan pendidikan sampai SMP atau sederajat Pendidikan menengah, jika menamatkan pendidikan SMA atau sederajat Pendidikan tinggi, jika menamatkan perguruan tinggi
Tinggi badan ayah - tinggi badan ibu diisi setelah berkoordinasi dengan tim teknis
2) Tidak Bekerja
3) Menengah
4) Tinggi
PK21 PK21
Sesuai dengan tanggal lahir Bekerja, jika memperoleh penghasilan Tidak bekerja, jika tidak memperoleh penghasilan
PK21
Tidak sekolah, jika tidak pernah menempuh pendidikan formal Pendidikan rendah, jika menamatkan pendidikan sampai SMP atau sederajat Pendidikan menengah, jika menamatkan pendidikan SMA atau sederajat Pendidikan tinggi, jika menamatkan perguruan tinggi
PenghitunganTinggi badan ayah dan atau tinggi badan ibu diisi setelah berkoordinasi dengan tim teknis dan tim pakar SpA. Tinggi Potensi Genetik (TPG) adalah perkiraan tinggi akhir (tinggi dewasa) anak yang dihitung berdasarkan tinggi badan orang tua. TPG anak laki-laki = ((TB ibu (cm) + 13 cm) + TB ayah (cm))/2 ± 8,5 cm TPG anak perempuan = ((TB ayah (cm) 13 cm) + TB ibu (cm))/2 ± 8,5 cm
2) Tidak
Ya, Jika memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Teregistrasi dalam Elsimil dan ePPGBM; 2) Melakukan pemeriksaan ke puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya; 3) mendapatkan pendampingan oleh tim pendamping keluarga/kader; 4) lainnya Tidak, Jika tidak memenuhi salah satu kriteria
2) Perokok Pasif
2) Tidak
PK21
Ya, jika BABS BABS/Open defecation adalah suatu tindakan membuang kotoran atau tinja di ladang, hutan, semak-semak, sungai, pantai atau area terbuka lainnya dan dibiarkan menyebar mengontaminasi lingkungan, tanah, udara dan air Tidak, Jika tidak BABS
2) Tidak
PK21 (Sumber air minum utama)
Ya, jika keluarga memiliki sumber air minum layak dan memenuhi salah satu kriteria berikut: 1) Air kemasan/ isi ulang 2) Ledang/ PAM 3) Sumur Bor 4) Sumur Terlindung Tidak, jika tidak keluarga tidak memiliki salah satu sumber air minum layak
3)Tidak keduanya
Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok orang lain atau orang yang berada dalam satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok Perokok aktif adalah orang yang mengkonsumsi rokok secara rutin dengan sekecil apapun walaupun itu cuma 1 (satu) batang dalam sehari
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi Pengukuran berat badan menggunakan timbangan berat badan yang dinyatakan dalam satuan kilogram (kg). Timbangan berat badan berupa timbangan digital maupun timbangan jarum
2) Tidak
Ya, jika tersedia dan atau terkalibrasi Tidak, jika tidak tersedia dan atau terkalibrasi
2) Tidak
Ya, jika tersedia Tidak, jika tidak Pengukuran lingkar lengan atas calon pengantin wanita dalam satuan centimeter (cm) dengan menggunakan pita LILA atau meteran
Riwayat penyakit ditanyakan dan diisikan langsung oleh TPK pada saat mengisi kertas kerja dan diperoleh dari hasil wawancara dengan ibu 2) Tidak
Ya, jika terdapat penyakit yang diderita saat ini Tidak, jika tidak terdapat penyakit yang diderita saat ini Jika saat ini menderita penyakit (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
an vitamin A pada mata)
2) Tidak
Ya, jika pernah mengidap penyakit Tidak, jika tidak pernah mengidap penyakit Jika pernah menderita penyakit (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
nsistensi cair/ lembek > 4 kali dalam setahun
2) Tidak
Ya, jika lingkungan tempat tinggal pernah/ sedang mengalami kasus penyakit Tidak, jika lingkungan tempat tinggal tidak pernah/ tidak sedang mengalami kasus penyakit
orbili (campak)
Jika lingkungan tempat tinggal pernah/ sedang mengalami kasus penyakit (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
angguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)
3) Pendek
e-PPGBM
Hasil penilaian status gizi pada anak umur 0-59 bulan berdasarkan indeks berat badan menurut umur (BB/U). Normal, jika -2 SD sd +3 SD Pendek, jika -3 SD sd -2 SD Sangat pendek, jika < -3 SD Tinggi, jika > +3 SD
e-PPGBM
Penilaian tren pertumbuhan anak dengan membandingkan pertambahan berat badan dalam 2 kali periodik penimbangan. Baik, apabila 2 kali periodik penimbangan berat badan meningkat dari garis pada grafik KMS (3 kali datang, karena yang pertama tidak dilihat) Tidak Baik, apabila berat badan menurun, berat badan mendatar, berat badan naik tetapi menjauhi garis pada grafik KMS, atau berat badan meningkat melewati garis pada grafik KMS
4) Tinggi
2) Tidak Baik
KKA ditanyakan dan diisi oleh TPK Diisi dengan aspek perkembangan anak menurut usianya, dengan cara memilih jawaban "sesuai" atau "tidak sesuai" sesuai, jika berada diatas garis merah tidak sesuai, jika berada atau dibawah garis merah
2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai 2) Tidak Sesuai
…………………………………. …………………………………. …………………………………. 3) Tidak berlaku
PK21
3) Cerai Mati
PK21 PK21
Layak, jika memiliki jamban dengan septic tank, jamban umum atau bersama Tidak layak jika tidak memiliki jamban dengan septic tank, jamban umum atau bersama
2) Tidak
Ya, jika anak mengalami reaksi negatif akibat sulit mencerna makanan dan minuman tertentu (susu dan produk susu) Tidak, jika anak tidak mengalami reaksi negatif akibat sulit mencerna makanan dan minuman tertentu (susu dan produk susu)
2) Tidak
Ya, jika orang tua tidak mampu memenuhi kebutuhan makanan yang bergizi seimbang sesuai isi piringku pada anaknya Tidak, jika orang tua mampu memenuhi kebutuhan makanan yang bergizi seimbang sesuai isi piringku pada anaknya
3) Rutin
e-PPGBM
Tidak pernah, jika anak sama sekali tidak pernah mengunjungi posyandu minimal 6 bulan terakhir Jarang, jika tidak rutin melakukan kunjungan ke poyandu setiap bulan Rutin, jika selalu melakukan kunjungan ke poyandu setiap bulan
2) Tidak
e-PPGBM
ulan
Ya, jika bayi 0-5 bulan 29 hari diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam Tidak, jika bayi 0-5 bulan 29 hari tidak diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam Diisi dengan jangka waktu pemberian ASI Makanan Pendamping ASI adalah makanan atau minuman selain ASI yang mengandung zat gizi yang diberikan kepada bayi selama periode penyapihan (complementary feeding) yaitu pada saat makanan/ minuman lain diberikan bersama pemberian ASI
2) Tidak
Ya, jika tiap kali memberikan MPASI dalam sehari mengandung protein hewani Tidak, jika tiap kali memberikan MPASI dalam sehari tidak mengandung protein hewani
2) Tidak
Ya, jika MPASI diberikan pada saat ASI eksklusif tidak dapat lagi memenuhi kecukupan tumbuh kembang anak, bervariasi rata-rata diberikan pada umur 6 bulan Tidak, jika MPASI tidak diberikan pada saat ASI eksklusif tidak dapat lagi memenuhi kecukupan tumbuh kembang anak
2) Tidak
Ya, jika MPASI yang diberikan mengandung cukup energi, protein, lemak, karbohidrat dan mikronutrien sesuai dengan usianya Tidak, jika MPASI yang diberikan tidak mengandung cukup energi, protein, lemak, karbohidrat dan mikronutrien sesuai dengan usianya
3) Tidak Pernah
e-PPGBM
Lengkap, jika imunisasi dasar diberikan pada bayi sebelum berusia 1 tahun. Terdiri dari: a) Hepatitis B; b) Polio Myelitis; c) Tuberkolosis; d) Difteri; e) Pertusis; f) Tetanus; g) Pneumonia; h) Meningitis yang disebabkan oleh Hemophilus Influenza tipe B (HIb dan campak) Tidak lengkap, jika ada salah satu atau lebih imunisasi dasar yang tidak diberikan/ tidak didapatkan Tidak pernah, jika sama sekali tidak mendapatkan imunisasi dasar
2) Tidak Pernah
2) Tidak
e-PPGBM
Kontinyu, jika minum kapsul vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus (sesuai dengan program pemerintah) Tidak pernah, jika tidak pernah minum kapsul vitamin A
SIGA
Ya, jika menggunakan salah satu metode kontrasepsi modern (Pil, Suntik, Kondom, Sterilisasi Pria dan Wanita, Asi Ekslusif) Tidak, jika tidak menggunakan salah satu metode kontrasepsi modern
2) Tidak Tahu
Tahu, jika orang tua mampu menyebutkan salah satu manfaat KMS: 1) Memantau pertumbuhan dan perkembangan anak 2) Memberikan stimulasi yang tepat sesuai dengan usia anak 3) Memantau pemberian ASI ekslusif 4) Memantau pemberian imunisasi dasar lengkap 5) Mengetahui tips dasar merawat anak 6) Mengetahui tanda bahaya pada anak baru lahir 7) Mengetahui cara pembuatan MPASI 8) Melindungi anak dari kekerasan fisik, psikis dan kejahatan seksual 9) Perawatan anak sakit 10) Kesiap siagaan dalam bencana 11) Perawatan anak dengan disabilitas tidak tahu, jika orang tua tidak mampu menyebutkan salah satu manfaat KMS
2) Tidak Tahu
Tahu, jika orang tua dapat menyebutkan manfaat penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan di posyandu, antara lain: 1) Mengetahui kecukupan gizi balita 2) Mengetahui gangguan pertumbuhan pada balita Tidak tahu, jika orang tua tidak dapat menyebutkan salah satu diatas
2) Tidak Tahu
Tahu, jika orang tua memahami minimal salah satu dari: definisi stunting, faktor penyebab stunting dan cara mencegah stunting Tidak tahu jika, orang tua tidak memahami minimal salah satu dari: definisi stunting, faktor penyebab stunting dan cara mencegah stunting
2) Tidak Tahu
tahu, jika mengetahui makanan gizi seimbang terdiri dari kombinasi 35% karbohidrat% 30% protein hewani , sayur dan buah 25%, kacang dan olahannya 10% (anak 6-23 bulan); Untuk anak usia 2-5 tahun terdiri dari 35% karbohidrat, 35% protein hewani dan 30% sayur dan buah Tidak, jika tidak mengetahui makanan gizi seimbang (tidak mengetahui isi piringku sesuai usia 6-23 bulan dan 2-5 tahun)
2) Tidak
Ya, jika terpantau berat badan balita kurang maka dirujuk oleh dokter puskesmas ke dokter spesialis anak di RSUD agar bisa dilakukan diagnosis penyebabnya Tidak, jika tidak dirujuk ke RSUD
2) Tidak
Ya, jika terpantau berat badan balita kurang maka keluarga/ unsur masyarakat membawa balita ke RSUD agar bisa dilakukan diagnosis penyebabnya Tidak, jika tidak datang ke RSUD
2) Tidak
Ya, jika PKMK diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis anak Tidak jika PKMK tidak diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis anak
gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; n saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak
………………………. gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; n saat ini pernafasan); rendah; 8) Pekerjaan Tinggi gangguan 4) Berat orang badantua; lahir9)rendah; n saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi gangguan pernafasan); 4) Berat badan lahir rendah; n saat ini rendah; 8) Pekerjaan orang tua; 9) Tinggi buang air besar sembarangan; 12) keluarga tidak nah/ sedang menderita penyakit (ISPA, Diare, ……………………….
Hasil Audit diperoleh berdasarkan penilaian dari tim teknis (Kepala Puskesmas, dokter/bidan/tenaga gizi puskesmas, RSUD, kepala Tim pakar melingkari identifikasi risiko yang sesuaikepala dan menyimpulkan status risiko dari kasus Tim pakar mengidentifikasi rencana tatalaksana yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko kasus yang diaudit Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penilaian identifikasi risiko setiap bulan dengan melingkari angka 1-17 pada setiap bulan Tim pakar memberikan penjelasan yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ atau tim teknis berdasarkan hasil audit dan/ atau mengisi catatan keterangan lainnya yang diperlukan (termasuk rekomendasi bagi TPPS
Sumber DO
Manuaba (2007)
Sumber : Permenkes No.2 tahun 2020 tentang standar antropometri anak
Menurut Snell (2006) yang dikutip oleh Dinda Carissa (2015),
Menurut Snell (2006) yang dikutip oleh Dinda Carissa (2015),
Perpres No. 72 Tahun 2021 Tentang Percepatan Penurunan Stunting kususnya indikator terkait Ibu Nifas/ Ibu Menyusui
Murwati. 2012.Faktor Host dan Lingkungan yang Mempengaruhi Perilaku Buang Air Besar Sembarangan/(Open Defecation).Thesis Universitas Diponegoro. Tersedia dalam http://eprints.undip.ac.id/4 2524/1/Bab_IIV.pdf.
PK21
Murwati. 2012.Faktor Host dan Lingkungan yang Mempengaruhi Perilaku Buang Air Besar Sembarangan/(Open Defecation).Thesis Universitas Diponegoro. Tersedia dalam http://eprints.undip.ac.id/4 2524/1/Bab_IIV.pdf.
https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/
https://apki.or.id/cara-mengukur-tinggi-dan-berat-badan/
https://siapnikah.org/calon-pengantin-sudah-idealkah-lila-dan-imt-kamu/
PMK Nomor 2 Tahun 2020 tentang Standar antropometri Anak
PK21
e-PPGBM
Asosiasi Dietisien Indonesia (2014)
Rekomendasi WHO (Protein untuk anak-anak : daging, ikan, unggas, telur dimakan setiap hari atau sesering mungkin) UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik - IDAI (waktu ideal memulai MPASI bervariasi karena kecepatan perkembangan bayi berbeda-beda ratarata sekitar 6 bulan)
UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik - IDAI (2018)
Permenkes Nomor 12 tahun 2017 tentang penyelenggaraan imunisasi
Promkes Kemkes
Permenkes Nomor 14 Tahun 2014 tentang pedoman gizi seimbang dan program isi piringku
an penilaian dari tim teknis (Kepala arisiko gizi puskesmas, RSUD, kepala yang sesuaikepala dan menyimpulkan
ana tatalaksana yang dibutuhkan untuk audit
n identifikasi risiko setiap bulan dengan bulan napidentifikasi risiko setiap bulan dengan ap bulan n identifikasi risiko setiap bulan dengan bulan napidentifikasi risiko setiap bulan dengan ap bulan
an yang perlu dilakukan oleh TPK dan/ il audit dan/ atau mengisi catatan kan (termasuk rekomendasi bagi TPPS
VII. DATA PENDUKUNG (DIISI OLEH TIM TEKNIS)
No.
Kecamatan
Alat ukur benar
Tenaga (kader)
a) sesuai b) tidak sesuai
a) terlatih b) tidak terlatih
Posyandu
1 2 3 4 5 1. 2. Keterangan: 1. Diisi dengan nomor urut 2. Diisi dengan nama kecamatan 3. Diisi dengan nama posyandu 4. Diisi dengan kesesuaian alat ukur tinggi/ panjang dan berat badan dengan cara memilih jawaban "a" atau "b" 5. Diisi dengan keterangan kader sudah pernah mendapatkan pelatihan atau belum dengan cara memilih jawaban "a" atau"b" 6. Diisi dengan keterangan apakah pengukuran/ penimbangan sudah dilakukan secara benar, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b" 7. Diisi dengan apakah dilakukan penyuluhan dan pembagian protein hewani dengan cara memilih jawaban "a" atau "b" 8. Diisi dengan apakah rujukan ke puskesmas dilakukan sesuai indikasi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b" 9. Diisi dengan upaya desa memastikan protein hewani dikonsumsi balita setiap hari, dengan cara memilih jawaban "a", "b" atau "c" 10. Diisi dengan ketepatan plotting kader/Tenaga Pelaksana Gizi, dengan cara memilih jawaban "a" atau "b"
Kasus ditangani oleh dokter Puskesmas No
Kecamatan
Puskesmas
Persentase pasien yang sampai di puskesmas a) ya b) tidak
2 1 1. 2. Keterangan 1. Diisi dengan nomor urut
3
4
5
Sistem rujukan kasus non-BPJS dibantu dana bantuan desa No
Kecamatan
RSUD
Persentase kasus stunting yang sampai di RSUD a) ya b) tidak
2 1 1. 2. Keterangan 1. Diisi dengan nomor urut
3
4
5
Cara ukur// timbang
Penyuluhan dan Pembagian protein hewani setiap hari
Rujukan ke Puskesmas Upaya desa menyediakan Ketepatan plotting dilakukan sesuai indikasi ketersediaan protein kader/Tenaga hewani bagi keluarga Pelaksana Gizi berisiko.
a) benar b) tidak benar
a) ya b) tidak
a) sesuai b) tidak sesuai
6
7
8
" atau "b" lih jawaban "a" atau"b" cara memilih jawaban "a" atau "b" waban "a" atau "b" n "a" atau "b" milih jawaban "a", "b" atau "c" tau "b"
Pemberian Pangan Pemberian F100 + Input data ePPGBM Olahan untuk Keperluan mineral mix (standar benar Gizi Khusus (PKGK) di WHO) untuk gizi buruk Puskesmas sesuai indikasi a) ya b) tidak
a) ya b) tidak
a) ya b) tidak 7
6
Sumber Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus atas indikasi medis
Follow-up kasus by name perbulan
a) ya b) tidak
a) ya b) tidak 6
7
8
a) dana desa b) lintas sektor c) tidak ada 9
a) ya b) tidak 10
