Kian [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS DEFISIENSI VOLUME CAIRAN PADA PASIEN SYOK HIPOVOLEMIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR NERS



Disusun oleh: BINTANG ARDIAN 1720206006



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019



LAPORAN KASUS DEFISIENSI VOLUME CAIRAN PADA PASIEN SYOK HIPOVOLEMIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR NERS Diajukan Guna Melengkapi Sebagai Syarat Mencapai Gelar Ners Pada Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta



Disusun oleh: BINTANG ARDIAN 1720206006



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019 ii



KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakaatuh Segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan nikmat yang telah diberikan kepada penulis, juga nikmat ilmu pengetahuan, sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan penyusunan KIAN ini dengan judul “Laporan Kasus Defisiensi Volume Cairan Pada Pasien Syok Hipovolemik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta’. Peneliti menyadari bahwa dalam penyusunan KIAN ini, penulis banyak mendapatkan arahan dari pembimbing dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini peneliti menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Ibu Warsiti S.Kp., M.Kep., Sp.Mat., selaku Rektor Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta 2. Bapak Moh. Ali Imron, S.Sos., M.Fis., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta 3. Ibu Ns. Suratini M.Kep., Sp.Kep. Kom., selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang telah memberikan bantuan dan dukungan selama pendidikan 4. Ibu Dwi Prihatiningsih, M.Ng., selaku pembimbing yang telah banyak memberikan arahan, saran, bimbingan dan memotivasi bagi peneliti 5. Bapak Indra Prasetyantoro, S.Kep., Ns., selaku penguji yang telah memberikan saran dan masukan. 6. Bapak Isa Tri Edi, S.Kep, Ns., selaku pembimbing lahan karya ilmiah akhir ners yang telah memberikan masukan dan bimbingan yang sangat berguna bagi penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah akhir ners ini. 7. Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta beserta staf, yang telah memberikan ijin tempat dan data untuk penelitian. 8. Pasien ini yang menyempatan waktunya untuk memberikan data kepada peneliti 9. Bapak, Ibu dan Kakak yang selalu memberikan semangat dan motivasi. 10. Semua rekan-rekan mahasiswa Profesi Anvullen angkatan 2017 yang telah banyak memberikan do’a dan motivasi. Peneliti menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik sangat peneliti harapkan demi kesempurnaan KIAN ini. Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh



Yogyakarta, Januari 2019 Penulis



v



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................................................ i HALAMAN DEPAN ........................................................................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................................. iii LEMBAR KEASLIAN ........................................................................................................ iv KATA PENGANTAR ......................................................................................................... v DAFTAR ISI ........................................................................................................................ vi DAFTAR TABEL ................................................................................................................ viii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................... ix DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................ x INTISARI ............................................................................................................................. xi BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...................................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ................................................................................................. 4 C. Tujuan ................................................................................................................... 4 D. Manfaat ................................................................................................................. 4 E. Ruang Lingkup ...................................................................................................... 5 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ....................................................................................................... 6 B. Tinjauan Islam....................................................................................................... 28 C. Pathway ................................................................................................................. 29 BAB III. LAPORAN KASUS A. Data Kasus Kelolaan ............................................................................................. 30 1. Data Umum Pasien........................................................................................... 30 2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik ......................................................... 30 3. Hasil Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 33 4. Farmakoterapi .................................................................................................. 35 5. Analisa Data ..................................................................................................... 37 6. Diagnosa Keperawatan Prioritas ...................................................................... 39 7. Rencana Intervensi ........................................................................................... 40 8. Hasil Implementasi .......................................................................................... 43 9. Hasil Evaluasi .................................................................................................. 45 B. Data Senjang ......................................................................................................... 50 1. Data Umum Pasien........................................................................................... 50 2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik ......................................................... 50 3. Hasil Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 52 4. Farmakoterapi .................................................................................................. 53 5. Analisa Data ..................................................................................................... 54 6. Diagnosa Keperawatan Prioritas ...................................................................... 55 7. Rencana Intervensi ........................................................................................... 55 8. Hasil Implementasi .......................................................................................... 56 9. Hasil Evaluasi................................................................................................... 57 BAB IV. PEMBAHASAN A. Gambaran Lokasi Penelitian ................................................................................. 59 B. Analisis Data Pengkajian ...................................................................................... 55 C. Analisis Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 59 D. Analisis Intervensi Keperawatan .......................................................................... 60 E. Analisis Implementasi dan Evaluasi ..................................................................... 62 vi



BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ............................................................................................................... 65 B. Saran 66 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 71 LAMPIRAN



vii



DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Manifestasi klinis syok hipovolemik ..................................................................... 12 Tabel 2.2 Level kelas syok hipovolemik ............................................................................... 12 Tabel 2.3 Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ............... 22 Tabel 2.4 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan; perifer, otak dan jantung ................................ 22 Tabel 2.5 Defisit Perawatan Diri berhubungan kelemahan fisik ........................................... 23 Tabel 2.6 Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional .......................................... 23 Tabel 3.1 Data Umum Pasien ................................................................................................ 30 Tabel 3.2 Hasil Pengkajian Primer ........................................................................................ 30 Tabel 3.3 Hasil Pengkajian Sekunder .................................................................................... 30 Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 33 Tabel 3.5 Farmakoterapi ........................................................................................................ 35 Tabel 3.6 Analisa Data .......................................................................................................... 37 Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan Prioritas ........................................................................... 39 Tabel 3.8 Rencana Intervensi ................................................................................................ 40 Tabel 3.9 Hasil Implementasi ................................................................................................ 43 Tabel 3.10 Hasil Evaluasi ...................................................................................................... 45 Tabel 3.11 Data Senjang Identitas Pasien.............................................................................. 50 Tabel 3.12 Data Senjang Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik ...................................... 50 Tabel 3.13 Data Senjang Hasil Pemeriksaan Penunjang ....................................................... 52 Tabel 3.14 Data Senjang Farmakoterapi ............................................................................... 53 Tabel 3.15 Data Senjang Analisa Data .................................................................................. 54 Tabel 3.16 Data Senjang Diagnosa Prioritas ......................................................................... 55 Tabel 3.17 Data Senjang Intervensi ....................................................................................... 55 Tabel 3.18 Data Senjang Hasil Implementasi........................................................................ 56 Tabel 3.19 Data Senjang Hasil Evaluasi................................................................................ 57



viii



DAFTAR GAMBAR Tabel 2.1 Patofisiologi Syok Hipovolemik ........................................................................... 29



ix



DAFTAR LAMPIRAN



Lampiran 1: Time Schedule Lampiran 2: Lembar Bimbingan Karya Ilmiah Akhir Ners



x



LAPORAN KASUS DEFISIENSI VOLUME CAIRAN PADA PASIEN SYOK HIPOVOLEMIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA1 Bintang Ardian2, Dwi Prihatiningsih3, Isa Tri Edi4 INTISARI Latar Belakang: Salah satu kasus kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan segera adalah syok. Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut (syok hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di negara-negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Pengeluaran keringat berlebih, diare, muntah, intake yang tidak adekuat akan menyebabkan penurunan cairan di seluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler menjadikan volume intravaskuler mengalami penurunan sehigga muncul masalah defisiensi volume cairan. Penatalaksanaan syok hipovolemik yaitu resusitasi cairan untuk mengganti volume darah yang hilang dan mengembalikan perfusi organ. Tujuan: Untuk membandingkan asuhan keperawatan pada dua kasus dengan diagnosa keperawatan defisiensi volume pada pasien syok hipovolemik.di Kamar Periksa IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Hasil: Pada kedua kasus diagnosa keperawatan utama adalah Defisiensi Volume Cairan. Intervensi keperawatan NOC yaitu Hidrasi, NIC yaitu Fluid/electrolyte Management. Implementasi yang diberikan adalah mengkaji mengkaji status hemodinamik, Memasang DC, Memasang IV line, Kolaborasi resusitasi cairan, Memonitor intake dan outuput. Simpulan: Evaluasi yang didapatkan pada kasus I dan II dengan masalah keperawatan devisiensi volume cairan teratasi sebagian. Saran: Perawat hendaknya dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang komprehensif khususnya dalam penatalaksanaan Syok Hipovolemik Kata Kunci Kepustakaan Jumlah Halaman



: Syok Hipovolemik, Defisiensi Volume Cairan : 36 Judul Buku (2008-2018), 10 Jurnal, 4 internet : ix, 70 Halaman, 25 Tabel, 1 Gambar, 2 Lampiran



¹Judul Karya Ilmiah Akhir Ners ²Mahasiswa Program Studi Profesi Ners Univesitas ‘Aisyiyah Yogyakarta ³Dosen Program Studi Profesi Ners Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta 4 Dosen Pembimbing Lapangan di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta



xi



1



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit tentunya butuh pertolongan yang cepat dan tepat, untuk itu perlu adanya standar dalam memberikan pelayanan gawat darurat sesuai dengan kompetensi dan kemampuannya sehingga dapat menjamin suatu penanganan gawat darurat dengan respons time yang cepat dan tepat (KepMenKes, 2009). Salah satu kasus kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan segera adalah syok. Syok merupakan salah satu kondisi yang dapat mengancam jiwa seseorang. Hal ini terjadi apabila seseorang mengalami syok namun tidak diberikan penanganan. Syok adalah kondisi yang memerlukan tindakan segera di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Pasien syok sangat memerlukan monitoring yang intensif terhadap tadatanda klinis serta status hemodinamik dan status intravaskular. Syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai tidak adekuatnya transpor oksigen ke jaringan yang disebabkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penuruan tahanan vaskuler sistemik, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel, dan sangat kecilnya curah jantung. Bermacam-macam sebab dan kesamaan mekanisme terjadinya, syok dapat dikelompokkan menjadi empat macam yaitu syok hipovolemik, syok distributif, dan syok kardiogenik (Hardisman, 2013). Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut (syok hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di negara-negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Salah satu penyebab terjadinya syok hemoragik tersebut diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan. Menurut World Health Organization (WHO) cedera akibat kecelakaan setiap tahunnya menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh dunia. Menurut Diantoro (2014) Angka kematian pada pasien trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap mencapai 6%. Sedangkan angaka kematian akibat trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan peralatan yang kurang memadai mencapai 36%. Dalam Lupy (2014) menjelaskan bahwa syok hipovolemik terjadi pada wanita dengan perdarahan karena kasus obstetri, angka kematian akibat syok hipovolemik



mencapai 500.000 per tahun dan 99% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagaian besar penderita syok hipovolemik akibat perdarahan meninggal setelah beberapa jam terjadinya perdarahan karena tidak mendapat penatalaksaan yang tepat dan adekuat. Diare pada balita juga merupakan salah satu penyebab terjadinya syok hipovolemik. Menurut WHO, angka kematian akibat diare yang disertai syok hipovolemik pada balita Brazil mencapai 800.000 jiwa. Sebagian besar penderita meninggal karena tidak mendapat penanganan pada waktu yang tepat (Diantoro, 2014). Sedangkan insiden diare yang menyebabkan syok hipovolemik pada balita di indonesia mencapai 6,7%. Menurut Riskesdas (2013) Lima provinsi dengan insiden diare tertinggi adalah Aceh (10,2%), Papua (9,6%), DKI Jakarta (8,9%), Sulawesi Selatan (8,1%), dan Banten (8,0%). Sedangkan angka kejadian diare di Daerah Istimewa Yogyakarta mencapai (5,0%). Penanganan syok hipovolemik, ventilasi tekanan positif yang berlebihan dapat mengurangi aliran balik vena, mengurangi cardiac output, dan memperburuk keadaan syok. Walaupun oksigenasi dan ventilasi penting, kelebihan ventilasi tekanan positif dapat merugikan bagi pasien yang menderita syok hipovolemik (Kolecki dkk, 2014). Pasien syok hipovolemik yang kehilangan cairan aktif seperti kondisi yang menyebabkan dehidrasi juga dapat terjadi pada luka bakar, muntah dan diare (Ningsih,2015). Pemberian cairan merupakan salah satu hal yang paling umum yang dikelola setiap hari di unit perawatan rumah sakit dan Intensive Care Unit (ICU), dan itu adalah prinsip inti untuk mengelola pasien dengan syok hipovolemik (Yildiz, 2013) Apabila syok hipovolemik berkepanjangan tanpa penanganan yang baik maka mekanisme kompensasi akan gagal mempertahankan curah jantung dan isi sekuncup yang adekuat sehingga menimbulkan gangguan sirkulasi/perfusi jaringan, hipotensi, dan kegagalan organ. Pada keadaan ini kondisi pasien sangat buruk dan tingkat mortalitas sangat tinggi. Apabila syok hipovolemik tidak ditangani segera akan menimbulkan kerusakan permanen dan bahkan kematian. Perlu pemahaman yang baik mengenai syok dan penanganannya guna menghindari kerusakan organ lebih lanjut (Danusantoso dkk, 2014). Menurut Terry dan Weaver (2013) diagnosis keperawatan untuk syok hipovolemik yaitu defisiensi volume cairan, penurunan perfusi jaringan, penurunan curah jantung. Menurut Belleza (2017) yang relavan pada syok hipovolemik adalah defisiensi 2



volume cairan. Hal tersebut disebabkan oleh keluarnya cairan pasien seperti darah atau cairan aktif dari berbagai gejala-gejala yang menandakan pasien akan syok hipovolemi sesuai pada kasus. Menurut Belinda dan Zimmermann (2013) pada syok hipovolemik, ukuran kompartemen vaskular tetap tidak berubah ketika volume cairan berkurang. Penurunan volume intravaskuler menyebabkan kembalinya vena ke jantung (preload) diikuti dengan penurunan stroke volume dan cardiac output. Rangkaian kejadian ini menghasilkan penurunan perfusi jaringan dan metabolisme seluler yang terganggu. Secara patofisiologi, syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung (George et al., 2009). Pengeluaran keringat berlebih, diare, muntah, intake yang tidak adekuat akan menyebabkan penurunan cairan di seluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler menjadikan volume intravaskuler mengalami penurunan sehigga muncul masalah defisiensi volume cairan Kolecki et al., (2013). Sehingga secara definisi dalam NANDA (2018), Defisiensi Volume Cairan adalah penurunan intravaskular, intersisial dan atau cairan intraselular. Hal tersebut mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium. Pada diagnosis keperawatan tersebut terdapat intervensi yang berkaitan yaitu resusitasi cairan. Pada penatalaksanaan medis pasien dengan syok hipovolemi selain stabilisasi ABC juga diperlukan resusitasi cairan. Resusitasi cairan adalah untuk mengganti volume darah yang hilang dan mengembalikan perfusi organ. Sehingga dengan resusitasi cairan diharapkan dapat memulihkan pasien dari syok hipovolemik. Berdasarkan data yang didapatkan oleh penulis melalui Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, pada pasien dengan syok hipovolemik di IGD RSUP Dr. Sardjito terdapat 64 pasien selama bulan Januari-Juni 2018. Penanganan syok hipovolemik harus segera mendapatkan penanganan yang cepat, cermat, dan tepat untuk dapat mencegah kematian. Berdasarkan fenomena yang telah diuraikan diatas maka penulis tertarik untuk menganalisis perbandingan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien syok hipovolemik di IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.



3



B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka penulis tertarik mengambil laporan kasus pasien dengan Syok Hipovolemik yaitu sejumlah 2 pasien di IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. C. Tujuan 1. Tujuan umum Menganalisa asuhan keperawatan dengan defisiensi volume pada pasien syok hipovolemik. 2. Tujuan khusus a. Penulis mampu mengidentifikasi pengkajian pada kedua kasus Syok Hipovolemik b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada kedua kasus Syok Hipovolemik c. Penulis mampu merumuskan perencanaan pada kedua kasus Syok Hipovolemik d. Penulis mampu mengimplementasi rencana tindakan keperawatan pada kedua kasus Syok Hipovolemik e. Penulis mampu menganalisis evaluasi pada kedua kasus Syok Hipovolemik. D. Manfaat 1. Teoritis Hasil penelitian ini secara teoritis diharapkan dapat bermanfaat bagi pengembangan keilmuan, khususnya yang berhubungan dengan asuhan keperawatan dengan Syok Hipovolemik 2. Praktis a. Manfaat bagi penulis Penulis dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan khususnya dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan syok hipovolemik. b. Bagi Rumah Sakit Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberi informasi mengenai pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan defisiensi volume cairan pada syok hipovolemik sehingga dapat dijadikan acuan bagi pelayanan rumah sakit untuk



4



mengatasi permasalahan syok hipovolemik serta mengurangi komplikasi agar pelayanan yang diberikan dirumah sakit meningkat. c. Bagi pendidikan Sabagai panduan dalam menggambarkan analisis yang muncul dari kasus syok hipovolemik d. Bagi Institusi 1) Sebagai sarana pembelajaran bagi mahasiswa studi kasus penatalaksanaan keperawatan gawat darurat dengan syok hipovolemik. 2) Menjadi kerangka acuan untuk melakukan studi kasus lebih lanjut dan sebagai wahana dalam pengembangan diri dalam bidang kognitif maupun keterampilan dalam keperawatan gawat darurat pada pasien syok hipovolemik. E. Ruang Lingkup 1. Pasien Responden pada penelitian ini terdiri dari 2 pasien yang dirawat di IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang dijadikan 2 kasus kelolaan dengan diagnosa Syok Hipovolemik. 2. Tempat Penelitian ini dilaksanakan di IGD RSUP Dr. Sardjito 3. Materi Penelitian ini mempunyai ruang lingkup materi tentang asuhan keperawatan pada pasien Syok Hipovolemik. 4. Waktu Penelitian ini dilakukan pada bulan 5-17 November 2018 untuk pembuatan 2 kasus kelolaan. Setiap kasus kelolaan selama 4 jam sampai pasien pindah ruang perawatan.



5



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Syok hipovolemik a. Definisi Syok hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat di dalam pembuluh darah. Syok hipovolemik disebut juga dengan shock preload yang ditandai dengan menurunnya volume intra vaskuler baik karena perdarahan maupun karena hilangnya cairan tubuh. Definisi Syok hipovolemik merupakan salah satu jenis syok yang disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar (Ningsih, 2015). Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah secara bermakna. Syok juga dapat terjadi akibat dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB (berat badan) atau kehilangan darah ≥ 20% EBV (estimated blood volume) (Leksana, 2015). Syok hipovolemik didefinisikan sebagai penurunan perfusi dan oksigenasi jaringan disertai kolaps sirkulasi yang disebabkan oleh hilangnya volume intravaskular akut akibat berbagai keadaan bedah atau medis (Greenberg, 2008). Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini merupakan tipe syok yang paling sering terjadi pada anak. Penyebab syok hipovolemik dapat berupa perdarahan hebat (hemoragik), Sindrom Syok Dengue (SSD), trauma, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Namun yang paling sering disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik (Hardisman, 2013). Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik) (Dewi & Rahayu, 2010).



Jadi, syok hipovolemik adalah suatu keadaan tubuh yang mengalami penurunan fungsi oksigenasi jaringan disertai hilangnya volume plasma (cairan) di intravaskuler. b. Etiologi Syok hipovolemik terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat perdarahan, kehilangan cairan akibat diare, luka bakar, muntah, dan third space loss, sehingga menyebabkan pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel tidak adekuat. Beberapa perubahan hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik adalah CO (cardiac output) menurun, BP (blood pressure) menurun, SVR (systemic vascular resistance) meningkat, dan CVP (central venous pressure) menurun (Leksana, 2015). Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh kehilangan volume masif yang disebabkan oleh: perdarahan gastro intestinal, internal dan eksternal hemoragi, atau kondisi yang menurunkan volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain, intestinal obstruction, peritonitis, acute pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive perspiration, diare berat atau muntah, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat (Dewi & Rahayu, 2010). Penurunan volume intravaskular yang terjadi pada syok hipovolemik dapat disebabkan oleh hilangnya darah, plasma atau cairan dan elektrolit. Menurut Sudoyo et al. (2009), penyebab syok hipovolemik, antara lain: 1) Kehilangan darah a) Hematom subkapsular hati b) Aneurisma aorta pecah c) Perdarahan gastrointestinal d) Trauma 2) Kehilangan plasma a) Luka bakar luas b) Pankreatitis c) Deskuamasi kulit d) Sindrom Dumping 3) Kehilangan cairan ekstraselular a) Muntah (vomitus) 7



b) Dehidrasi c) Diare d) Terapi diuretik yang agresif e) Diabetes insipidus f) Insufisiensi adrenal Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ-organ tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama (Hardisman, 2013). c. Kategori syok Perbaikan kondisi syok dan outcome klinis dipengaruhi oleh stadium syok.7 Secara umum stadium syok dibagi menjadi 3 kategori, yaitu stadium kompensasi, stadium dekompensasi, dan stadium irreversible; setiap stadium syok memiliki mekanisme dan patofisiologi yang berbeda, sebagai berikut (Leksana, 2015): 1) Stadium kompensasi Pada stadium ini fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan refleks simpatis, sehingga resistensi sistemik meningkat, meningkatkan denyut jantung sehingga CO meningkat; dan meningkatkan sekresi vasopressin, RAAS (reninangiotensin aldosterone system) menyebabkan ginjal menahan air dan sodium di dalam sirkulasi. Gejala klinis pada syok dengan stadium kompensasi ini adalah takikardi, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian kapiler lambat. 2) Stadium kekompensasi Beberapa mekanisme terjadi pada fase dekompensasi, seperti memburuknya perfusi jaringan yang menyebabkan penurunan O2 bermakna, mengakibatkan metabolisme anaerob sehingga produksi laktat meningkat menyebabkan asidosis laktat. Kondisi ini diperberat oleh penumpukan CO2 yang menjadi asam 8



karbonat. Asidemia akan menghambat kontraktilitas miokardium dan respons terhadap katekolamin. Selain itu, terdapat gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump di tingkat seluler, menyebabkan integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria memburuk yang dapat berdampak pada kerusakan sel. Pada stadium dekompensasi ini aliran darah lambat, rantai kinin serta sistem koagulasi rusak, akan diperburuk dengan agregrasi trombosit dan pembentukan trombus yang disertai risiko perdarahan. Pelepasan mediator vaskuler, seperti histamin, serotonin, dan sitokin, menyebabkan terbentuknya oksigen radikal serta platelet aggregating factor. Pelepasan mediator oleh makrofag menyebabkan



vasodilatasi arteriol dan permeabilitas kapiler



meningkat, sehingga menurunkan venous return dan preload yang berdampak pada penurunan CO. Gejala pada stadium dekompensasi ini antara lain takikardi, tekanan darah sangat rendah, perfusi perifer buruk, asidosis, oligouria, dan kesadaran menurun. 3) Stadium irreversible Stadium ini merupakan stadium lanjut syok yang tidak mendapatkan penanganan tepat dan berkelanjutan. Pada stadium ini akan terjadi kerusakan dan kematian sel yang dapat berdampak pada terjadinya MOF (multiple organ failure). Pada stadium ini, tubuh akan kehabisan energi akibat habisnya cadangan ATP (adenosine triphosphate) di dalam sel. Gejala klinis stadium ini meliputi nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur, anuria, dan tanda-tanda kegagalan organ (MODS – multiple organ dysfunctions). d. Patofisiologi Secara patofisiologi, syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung (George et al., 2009). Dengan demikian syok dapat terjadi oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui berbagai proses. Secara umum dapat dikelompokkan kepada empat komponen yaitu masalah penurunan volume plasma intravaskuler, masalah pompa jantung, masalah pada pembuluh baik arteri, vena, arteriol, venule atupun kapiler, 9



serta sumbatan potensi aliran baik pada jantung, sirkulasi pulmonal dan sitemik (Guyton & Hall, 2010). Penurunan hebat volume plasma intravaskuler merupakan faktor utama yang menyebabkan terjadinya syok (George et al., 2009) . Dengan terjadinya penurunan hebat volume intravaskuler apakah akibat perdarahan atau dehidrasi akibat sebab lain maka darah yang balik ke jantung (venous return) juga berkurang dengan hebat, sehingga curah jantungpun menurun. Pada akhirnya ambilan oksigen di paru juga menurun dan asupan oksigen ke jaringan atau sel (perfusi) juga tidak dapat dipenuhi. Begitu juga halnya bila terjadi gangguan primer di jantung, bila otot-otot jantung melemah yang menyebabkan kontraktilitasnya tidak sempurna, sehingga tidak dapat memompa darah dengan baik dan curah jantungpun menurun. Pada kondisi ini meskipun volume sirkulasi cukup tetapi tidak ada tekanan yang optimal untuk memompakan darah yang dapat memenuhi kebutuhan oksigen jaringan, akibatnya perfusi juga tidak terpenuhi (Brooker, Nicol & Alexander,2011) Gangguan pada pembuluh dapat terjadi pada berbagai tempat, baik arteri (afterload), vena (preload), kapiler dan venula. Penurunan hebat tahanan tahanan vaskuler arteri atau arteriol akan menyebabkan tidak seimbangnya volume cairan intravaskuler dengan pembuluh tersebut sehingga menyebabkan tekanan darah menjadi sangat rendah yang akhirnya juga menyebabkan tidak terpenuhinya perfusi jaringan (George et al., 2009). Peningkatan tahanan arteri juga dapat mengganggu sistim sirkulasi yang mengakibatkan menurunnya ejeksi ventrikel jantung sehingga sirkulasi dan oksigenasi jaringan menjadi tidak optimal. Begitu juga bila terjadi peningkatan hebat pada tonus arteriol, yang secara langsung dapat menghambat aliran sirkulasi ke jaringan. Gangguan pada vena dengan terjadinya penurunan tahanan atau dilatasi yang berlebihan menyebabkan sistem darah balik menjadi sehingga pengisian jantung menjadi berkurang pula. Akhirnya menyebabkan volume sekuncup dan curah jantung juga menurun yang tidak mencukupi untuk oksigenasi dan perfusi ke jaringan. Ganguan pada kapiler secara langsung seperti terjadinya sumbatan atau kontriksi sistemik secara langsung menyebabkan terjadinya gangguan perfusi karena area kapiler adalah tempat terjadinya pertukaran gas antara vaskuler dengan jaringan sel-sel tubuh (Armstrong, 2004).



10



Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler (Guyton & Hall, 2010). Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat (Kolecki et al., 2013). Kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organorgan tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama (Pascoe & Lynch, 2007). e. Manifestasi klinis Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non perdarahan serta perdarahan adalah sama meskipun ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok (Cameron,Browne, Mitra,Dalziel & Craig, 2018). Gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh. Bila perdarahan terus berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis. Secara umum, syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek, ujung-ujung ekstremitas dingin, dan pengisian kapiler lambat (Hardisman, 2013). Pasien hamil bisa saja menunjukkan tanda dan gejala syok hipovolemik yang atipikal hingga kehilangan 1500 ml darah tanpa terjadi perubahan tekanan darah (Strickler, 2010). Manifestasi klinis syok hipovolemik berhubungan dengan jumlah kecepatan hilangnya volume darah dengan tanda dan gejela sebagai berikut (Ningsih, 2015): 1) Takikardia 2) Hipotensi 3) Orthostatic hypotensi (tekanan darah yang berubah karena perubahan posisi dari berbaring ke posisi dudu/berdiri), penurunan tekanan darah sistolik > 20mmHg



11



4) Penurunan pulse pressure (PP) diperoleh dari pengurangan tekanan darah sistolik-tekanan darah diastolik 5) Takipnea 6) Penurunan tingkat kesadaran, cemas, sakit kepala, letargi yang disebabkan oleh penurunan perfusi ke otak 7) Penurunan tekanan sentral dan tekanan arteri pulmoner 8) Penurunan stroke volume, CO, dan perfusi jaringan 9) Gangguan fungsi ginjal dengan penurunan output urin < 30cc/kgBB/jam 10) Kondisi haus yang luar biasa 11) Nadi cepat dan lemah 12) Akral dingin, CRT > 2 detik Perubahan dari syok hipovolemik ringan menjadi berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien lanjut dan yang memiliki penyakit berat (Cameron,Browne, Mitra,Dalziel & Craig, 2018). Tabel 2.1 Manifestasi klinis syok hipovolemik      



Ringan Ektremitas dingin Waktu Pengisian Kapiler meningkat Diaporesis Vena kolaps Cemas



Sedang Sama, ditambah:  Takikardia  Takipnea  Oliguria  Hipotensi ortostatik



Berat Sama, ditambah:  Hemodinamik tidak stabil  Takikardia bergejala  Hipotensi  Perubahan kesadaran



Cameron,Browne, Mitra,Dalziel & Craig (2018) Tabel 2.2 Level kelas syok hipovolemik Level Hilangnya volume darah HR Tekanan Darah PP Kesadaran Respirasi Urin CRT Kulit



I 0-15% (40% (>2000ml)



Menurun



Menurun



Menurun



Cemas sedang 20-30x/mnt 20-30ml/jam >2 detik Dingin dan pucat



Bingung, letargi 30-40x/mnt 5-15ml/jam >4 detik Dingin dan basah



Tidak sadar >35x/mnt 140 Menurun



f. Komplikasi Komplikasi dari syok hipovolemik meliputi sepsis, sindrom gawat napas akut, koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian (Greenberg, 2008). g. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium awal yang mungkin ditemukan pada keadaan syok hipovolemik, antara lain (Schub and March, 2014): 1) Complate Blood Count (CBC), mungkin terjadi penurunan hemogoblin, ematokrit dan platelet 2) Blood Urea Nitrogen (BUN), mungkin meningkat menandakan adanya disfungsi ginjal 3) Kadar elektrolit dalam serum mungkin menunjukkan abnormalitas 4) Produksi urin < 30 mL/ jam (Jones et al., 2009) 5) Pulse Oximetry, mungkin menunjukkan penuran saturasi oksigen 6) AGDA, mungkin mengidentifikasi adanya asidosis metabolik 7) Tes koagulasi, mungkin menunjukan pemanjangan PT dan APPT Menurut Kolecki dan Menchoff (2014) pemeriksaan penunjang dapat dilakukan sebagai berikut: 1) Ultrasonografi, jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis 2) Endoskopi



dan



gastric



lavage,



jika



dicurigai



adanya



perdarahan



Gastrointestinal 3) Pemeriksaan FAST, jika dicurigai terjadi cedera abdomen 4) Pemeriksaan radiologi, jika dicurigai terjadi fraktur. h. Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada syok hipovolemik meliputi penilaian ABC, yaitu pada airway dan breathing, pastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk mempertahankan saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang perlu diperhatikan adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses intravena, dan nilai perfusi jaringan (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). Akses intravena dilakukan dengan memasang 2 kateter intravena ukuran besar (minimal nomor 16) pada vena perifer. Lokasi terbaik untuk intravena perifer 13



pada orang dewasa adalah vena di lengan bawah atau kubiti. Namun, bila keadaan tidak memungkinkan pada pembuluh darah perifer, maka dapat digunakan pembuluh darah sentral. Bila kateter intravena sudah terpasang, contoh darah diambil untuk pemeriksaan golongan darah dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai, dan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. (American College of Surgeons Committee on Trauma,2008). Setelah akses intravena terpasang, selanjutnya dilakukan resusitasi cairan. Tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengganti volume darah yang hilang dan mengembalikan perfusi organ. Tahap awal terapi dilakukan dengan memberikan bolus cairan secepatnya. Dosis umumnya 1-2 liter untuk dewasa. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau Ringer Laktat. Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamik (Hardisman, 2013). Jumlah darah dan cairan yang diperlukan untuk resusitasi sulit diprediksi dalam evaluasi awal pasien. Namun, Tabel 2.2 dapat menjadi panduan untuk menentukan kehilangan volume darah yang harus digantikan. Sangat penting untuk menilai respon pasien terhadap resusitasi cairan dengan adanya bukti perfusi dan oksigenasi yang adekuat, yaitu produksi urin, tingkat kesadaran, dan perfusi perifer serta kembalinya tekanan darah yang normal (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). Jika



setelah



pemberian



cairan



tidak



terjadi



perbaikan



tanda-tanda



hemodinamik, maka dapat dipersiapkan untuk memberi transfusi darah (Harisman, 2013). Tujuan utama transfusi darah adalah untuk mengembalikan kapasitas angkut oksigen di dalam intravaskular (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). Untuk melakukan transfusi, harus didasari dengan jumlah kehilangan perdarahan, kemampuan kompensasi pasien, dan ketersediaan darah. Jika pasien sampai di IGD dengan derajat syok yang berat dan golongan darah spesifik tidak tersedia, maka dapat diberikan tranfusi darah dengan golongan O. Golongan darah spesifik biasanya dapat tersedia dalam waktu 10-15 menit (Kelley, 2005). Evaluasi harus dilakukan untuk melihat perbaikan pasien syok hipovolemik. Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif dari perfusi ginjal 14



karena menandakan aliran darah ke ginjal yang adekuat. Jumlah produksi urin yang normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). Defisit basa juga dapat digunakan untuk evaluasi resusitasi, prediksi morbiditas serta mortalitas pada pasien syok hipovolemik (Privette & Dicker, 2013). Menurut Leksana (2015), tujuan penanganan tahap awal adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi jaringan dengan memulihkan volume sirkulasi intravaskuler. Terapi cairan paling penting pada syok distributif dan syok hipovolemik, yang paling sering terjadi pada trauma, perdarahan, dan luka bakar. Pemberian cairan intravena akan memperbaiki volume sirkulasi intravaskuler, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Cairan kristaloid umumnya digunakan sebagai terapi lini pertama, dapat dilanjutkan dengan cairan koloid apabila cairan kristaloid tidak adekuat atau membutuhkan efek penyumbat untuk membantu mengurangi perdarahan. Cairan kristaloid yang umum digunakan sebagai cairan resusitasi pada syok adalah RL, NaCl 0,9%, dan dextrose 5% (Leksana, 2015). Menurut Leksana (2015), terapi pada syok antara lain: 1) Tentukan defisit cairan. 2) Atasi syok: berikan infus RL (jika terpaksa NaCl 0,9%) 20 mL/kgBB dalam ½ 1 jam, dapat diulang. Apabila pemberian cairan kristaloid tidak adekuat/gagal, dapat diganti dengan cairan koloid, sepert HES, gelatin, dan albumin. 3) Bila dosis maksimal, cairan koloid tidak dapat mengoreksi kondisi syok, dapat diberi noradrenaline, selanjutnya apabila tidak terdapat perbaikan, dapat ditambahkan dobutamine. 4) Sisa defisit 8 jam pertama: 50% defisit + 50% kebutuhan rutin; 16 jam berikutnya: 50% defisit + 50% kebutuhan rutin. 5) Apabila dehidrasi melebihi 3-5% BB, periksa kadar elektrolit; jangan memulai koreksi defisit kalium apabila belum ada diuresis. Terapi resusitasi cairan dinyatakan berhasil dengan menilai perbaikan outcome hemodinamik klinis, seperti : a) MAP (mean arterial pressure) ≥65 mmHg b) CVP (central venous pressure) 8-12 mmHg 15



c) Urine output ≥0,5 mL/kgBB/jam d) Central venous (vena cava superior) atau mixed venous oxygen saturation ≥70% e) Status mental normal. 2. Defisiensi volume cairan Menurut NANDA (2018), diagnosis defisiensi volume cairan terdapat pada domain 2 Nutrition dan kelas 5 Hydration. a. Definisi: penurunan intravaskular, intersisial dan/atau cairan intrasesular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium. b. Batasan karakteristik: haus, kelemahan, kulit kering, membran mukosa kering, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan hematokrit, peningkatan konsentrasi urin, peningkatan suhu tubuh, penurunan berat badan tiba-tiba, penurunan haluaran urin penurunan pengisian vena, penurunan tekanan darah, penurunan tekanan nadi penurunan turgor kulit, penurunan turgor lidah, penurunan volume nadi, perubahan status mental. c. Faktor yang berhubungan: hambatan mengakses cairan, asupan cairan kurang, kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan. Diagnosa defisiensi volume cairan atau hipovolemia menurut PPNI, 2017 terdapat pada kategori fisiologis dan subkategori nutrisi dan cairan. a. Definisi: penurunan volume cairan intravaskular, intersisial dan/atau intraseluler. b. Penyebab: kehilangan cairan aktif, kegagalan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas kapiler, kekurangan intake cairan dan evaporasi. c. Gejala dan tanda mayor: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat. d. Gejala dan tanda minor: merasa lemah, mengeluh haus, pengisian vena menurun, status mental berubah, suhu tubuh meningkat, konsentrasi urin meningkat, berat badan turun tiba-tiba e. Kondisi klinis terkait: penyakit Addison, trauma atau perdarahan, luka bakar,AIDS, penyakit Crohn, muntah, diare, kolitis ulseratif, hipoalbuminemia. Menurut IOWA (2016) Tujuan keperawatan (NOC) dari Diagnosa keperawatan dengan Defisiensi Volume Cairan yang relavan yaitu: Hidrasi (0602) dengan kriteria hasil: 16



a. Tekanan darah dalam rentang normal b. Nadi normal c. Keseimbangan intake dan output d. Tugor kulit baik e. Membran mukosa lembab f. Hematokrit angka normal g. Mata tidak cekung Menurut IOWA (2016) Intervensi keperawatan (NIC) dari Diagnosa keperawatan dengan Defisisensi Volume Cairan yang relavan yaitu: Fluid/electrolyte Management (2080); Domain: 2 Physiological: complex; Class N. Tissue Perfusion Management dengan tindakan: a. Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat b. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) c. Monitor vital sign d. Monitor masukan makanan/cairan e. Kolaborasikan pemberian cairan IV f. Monitor status nutrisi g. Monitor adanya sumber kehilangan cairan h. Kelola akses IV i. Monitor tingkat Hb dan HMT j. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan 3.



Asuhan keperawatan pada syok hipovolemik Asuhan keperawatan diuraikan mulai dari pengkajian, diagnosis keperawatan, tujuan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. a. Pengkajian Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS) dan diagnosis medis.



17



b. Pengkajian primer Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain. Pengkajian primer meliputi Airway, Breathing, Circulation, Disability, Eksposure (ABCD) (Fulde, 2009). 1) Airway a) Bebas. b) Obstruksi (Parsial, Total) karena darah, lendir, lidah jatuh. c) Suara nafas abnormal karena obstruksi (Gurgling, crowing, stridor). d) Kondisi trauma (Servikal-spine control: bebas, jelas, fraktur, sianosis, sekitar mulut dan mukosa, kuku). Klien dengan dehidrasi berat biasanya didapatkan kondisi dengan karakteristik adanya buang air besar lebih dari 3x, mata cekung, letargis dan tak sadar (Betz, 2009). 2) Breathing a) Respiratory rate (thakipnea, normal, sesak nafas, cuping hidung). b) Suara nafas abnormal (whezing, ronki, krekeis, friction rub pleural, eupnea, cheyne stokes, bradipnoe, apnoe, bagging, retraksi, fail chest. Pada klien dapat ditemkan abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan asam basa yang dapat menimbulkan gangguan pernapasan (Betz, 2009). 3) Circulation a) Tekanan darah. b) Nadi. c) Suhu. d) Nyeri dada. e) Oedema. f) Hematom. g) Syok. h) Perdarahan. i) Henti jantung (bradikardi atau takikardi). 18



j) Abnormalitas warna kulit (pucat, kebiruan, eritema, ikterik, kehilangan pigmen, merah). k) Penurunan (tugor kulit, mobilitas, produksi urine, capilary refill). Pada klien ditemukan penurunan kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter (SI: 3 mmol / L) sehingga menyebabkan disritmia jantung (talukardi atrium dan ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur) (Betz, 2009). 4) Disability a) Kesadaran b) Nilai GCS c) Pupil (isokor, anisokor, miosis, midriasis, pin point) d) Reaksi pupil terhadap cahaya (positi, negatif) e) Laterlisasi motorik (reflek abnormal satu sisi, kejang satu sis) Pada klien terjadi penurunan tingkat kesadaran karena dehidrasi dengan gejala seperti gelisah, kulit yang lembab, lengket dan dingin dan berkeringat tidak muncul sampai total volume darah yang hilang sebesar 10-20% sehingga dapat menyebapkan terjadinya syok hipovolemik (Betz, 2009). 5) Exposure Klien biasanya mengalami dehidrasi akibatnya dapat terjadi peningkatan suhu tubuh karena proses infeksi sekunder (Betz, 2009). 4.



Pengkajian Sekunder a. Pengkajian sekunder meliputi Allergy, Medication, Patient medical history, Last Meal, Environment/AMPLE (Nugroho, dkk, 2016). 1) A: allergy (apakah ada alergi pada pasien seperti obat-obatan, plester, makanan) 2) M: medication (obat-obatan yang diminum) 3) P: patient medical history (riwayat medis pasien) 4) L: last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi beberapa jam sebelum kejadian) 5) E: event (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama) b. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan 19



kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya (Betz, 2009). c. Riwayat penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari (diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). d. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. e. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan. f. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. g. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. h. Pemeriksaan Fisik 1) Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar. 2) Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. 3) Kepala: ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih. 4) Mata: cekung, kering, sangat cekung



20



5) Sistem pencernaan: mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum 6) Sistem Pernafasan: dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) 7) Sistem kardiovaskuler: nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang 8) Sistem integumen: warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 37,5 C, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memanjang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. 9) Sistem perkemihan: urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit (Betz, 2009). 5. Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan adalah proses menganalisa data subyektif dan data obyektif yang telah diperoleh pada tahap pegkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga, rekam medik dan pemberian pelayanan kesehatan yang lain (Deswani, 2009). Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada klien dengan syok hipovolemik menurut Belleza (2017) antara lain: a. Defisiensi Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif b. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan c. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan fisik d. Ansietas



21



Berdasarkan diagnosa keperawatan tersebut dapat dijelaskan menurut NANDA (2018) sebagai berikut: a. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Tabel 2.3 Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Domain 2: Nutrisi Kelas 5: Hidrasi Tujuan (NOC) Fluid balance (0601) Domain: 2 physikologic health Kelas: G. Fluid & elektrolytes 23



Intervensi (NIC) Fluid management (4120) Domain: 2 Physiological: compleks Kelas: N. Tissue perfusion management



Kriteria hasil: a. Tekanan darah dalam rentang normal b. Nadi normal c. Keseimbangan intake dan output d. Turgor kulit baik e. Membran mukosa lembab f. Hematokrit angka normal g. Mata tidak cekung



Tidakan a. Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat b. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, naadekuat, tekanan darah ortostatik) c. Monitor vital sign d. Monitor masukan makan/ cairan e. Kolaborasikan pemberian cairan IV f. Monitor status nutrisi g. Monitor adanya sumber kehilangan cairan h. Kelola akses IV i. Monitor adanya sumber kehilangan cairan j. Kelola akses IV k. Monitor tingkat Hb dan HMT l. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.



Moorhead et al., (2013) & Bulechek et al., (2013) b. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan; perifer, otak dan jantung Tabel 2.4 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan; perifer, otak dan jantung Domain 4: aktivitas/istirahat Kelas 4: Respon kardiovaskuler/pulmonal Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Tissue Perfusion (0422) Hypovolemi management (4180) Domain 2: Physiologic health Domain 1 :physiological: complex Kelas E: Cardiopulmonary Kelas 2: N. Tissue perfusion management Kriteria hasil: Tidakan a. Aliran darah keginjal normal a. Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat b. Aliran darah ke saluran b. Monitor status hemodinamik termasuk nadi, denyut gastrointestinal jantung, MAP, jika tersedia. c. Aliran darah ke coronary vaskuler c. Monitor tanda dehidrasi (turgor kulit) kapileri refil, nadi lemah, d. Aliran darah ke paru-paru e. Aliran darah ke vena pheriperal d. membran mukosa dan penurunan urin output) e. Monitor intake dan output. f. Tingkat akses IV pasien g. Hitung jumlah cairan yang dibutuhkan sesuai dengan berat badan



Moorhead et al., (2013) & Bulechek et al., (2013)



22



c. Defisit Perawatan Diri berhubungan kelemahan fisik Tabel 2.5 Defisit Perawatan Diri berhubungan kelemahan fisik Domain 4: Aktivita/istirahat Kelas 5: Perawatan Diri Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Self-care assistance: Transfer (1806) Ambulation (0200) Domain: 1 Functional healthKelas: Domain: 1 Physiological: Basic C. Mobility Kelas: F. Self-carre facilitation Kriteria hasil: Tidakan a. Klien mampu berjalan dengan a. Tentukan kebutuhan pasien yang harus dibantu b. Pilih cara berpindah yang mungkin dilakukan pasien langkah efektif b. Klien mampu berjalan dengan c. Identifikasi resiko jatuh saat pemindahan pasien d. Bantu pasien untuk pemenuhan kebutuhan langkah lambat c. Klien mampu berjalan dengan e. Catat perkembangan yang sesuai dengan tujuan langkah sedang d. Klien mampu berjalan dengan langkah cepat e. Klien mampu berjalan naik tangga/ turun tangga



Moorhead et al., (2013) & Bulechek et al., (2013)



d. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional Tabel 2.6 Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional Domain 9: koping/toleransi stress Kelas 2: respon koping Intervensi (NIC) Anxiety reduction (5820) Domain: 3 Behavioral Kelas: VI. Psychological comfort promotion



Tujuan (NOC) Anxiety self-control (1402) Anxiety level (1211) Domain: 3 Psychosocial health Kelas: I. Psychological well-being Kriteria hasil: a. Aliran darah keginjal normal b. Klien mampu mengidentifikasi dan menggunakan gejala cemas. c. Mengidentifikasi,mengungkapka n dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas. d. Vital sign dalam batas normal. e. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.



Tidakan Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat Kaji tanda verbal dan non verbal ansietas. Jelaskan semua prosedur yang dijalani pasien Libatkan keluarga dalam melakukan prosedur Anjurkan keluarga menemani pasien sesuai kebutuhan f. Identifikasi jika tingkat kecemasan berubah a. b. c. d. e.



Moorhead et al., (2013) & Bulechek et al., (2013) 6. Intervensi (Perencanaan) Perencanaan



adalah



pengembangan



strategi



desain



untuk



mencegah,



mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Rohmah & Walid, 2016). Perencanaan terdiri dari tujuan dan intervensi keperawatan. Tujuan dan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome 23



Clasification). Penulis menyusun kriteria yang berpedoman pada SMART yaitu S (specific) dimana tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, M (measurable) dimana tujuan keperawatan harus diukur, khususnya tentang perilaku pasien dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau. A (achievable) dimana harus dapat dicapai, R (reasonable) dimana tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah, T (time) mempunyai batasan waktu yang jelas (Nursalam,2008). Tujuan dan kriteria hasil menggunakan NOC pada diagnosa keperawatan defisiensi volume cairan terdapat pada Domain II-Physiologic Health (Kesehatan Fisiologi), Kelas G-Fluid & Electrolytes (Cairan dan Elektrolit) sebagai outcomes yang menggambarkan status cairan dan elektrolit individu adalah (0601)-Fluid Balance (Keseimbangan Cairan). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan terpenuhi dengan kriteria hasil: a. Tekanan darah b. Tekanan darah c. Denyut nadi radial d. Tekanan arteri rata-rata e. Tekanan vena sentral f. Tekanan pangkal paru-paru g. Denyut perifer h. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam i. Berat badan stabil j. Turgor kulit k. Kelembaban membran mukosa l. Serum elektrolit m. Hematokrit n. Berat jenis urin Rencana keperawatan yang dilakukan berdasarkan NIC (Nursing Intervention Clasification). Rencana keperawatan dilakukan dengan ONEC yaitu O (Observation) adalah rencana tindakan mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien untuk memamntau secara langsung yang dilakukan secara kontinue, N (Nursing) adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, memperbaiki dan 24



mencegah perluasan masalah, E (Education) adalah rencana tindakan yang berbentuk pendidikan kesehatan dan C (Colaboration) adalah tindakan medis yang dilimpahkan perawat (Rohmah & Walid, 2016). Intervensi keperawatan menggunakan NIC terdapat pada Domain 2 Physiologocal: Complex (Fisiologis: Kompleks), Kelas G Electrolyte and Acid-Base Management (Manajemen Elektrolit dan Asam Basa) diantaranya: (2080)-Fluid/Electrolyte Management (Manajemen Elektrolit/ Cairan) a. Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, dan tekanan darah ortostatik) b. Monitor tanda-tanda vital pasien c. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan d. Monitor hasil laboratorium (trombosit, hematokrit, protein plasma) e. Berikan cairan iv, dengan tepat f. Tingkatkan asupan oral



(misalnya, memberikan sedotan, menawarkan cairan



diantara waktu makan) g. Tawari makanan ringan (misalmya minuman ringan dan buah-buahan segar atau jus buah) h. Dorong keluarga untuk membantu pasien minum i. Berikan produk darah (misalnya trombosit dan plasma yang baru) 7. Implementasi (Pelaksanaan) Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.



Kegiatan



dalam



pelaksanaan



juga



meliputi



pengumpulan



data



berkelanjutan, mengobservasi respons klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah & Walid, 2016). Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2012), selama tahap implementasi perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil. Komponen tahap implementasi terdiri dari: a. Tindakan keperawatan mandiri b. Tindakan keperawatan mandiri tanpa pesanan dokter c. Tindakan keperawatan mandiri yang ditetapkan dengan standar praktek: undangundang praktek keperawatan dan kebijakan institusi perawatan kesehatan d. Tindakan keperawatan kolaboratif 25



Tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masaah klien e. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan keperawatan. f. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi yang diberikan. Dirumah sakit, catatan perawat ditulis minimal setiap shift dan diagnosa dicatat direncana asuhan keperawatan. Setiap klien harus dikaji dan dikaji ulang seseuai dengan kebijakan institusi perawatan kesehatan. 8. Evaluasi Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Tujuan evaluasi adalah untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan, dan meneruskan rencana keperawatan (Rohmah & Walid, 2016). Evaluasi asuhan keperawatan, menurut Morton (2011) bahwa evalusai sebagai langkah terakhir proses keperawatan adalah upaya untuk menentukan apakah seluruh proses sudah berjalan dengan baik dan apakah tindakan berhasil dengan baik. Evalusai dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5, 15, 30 menit atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan, konsep kegawatan hanya 2-6 jam. Proses yang tidak sesuai dengan rencana perlu ditinjau kembali dan dilakukan perbaikan, apabila hasil tidak mencaai tujuan, intervensi diulang kembali dengan beberapa perbaikan. Tujuan yang tidak tercapai mungkin disebabkan oleh tujuan yang tidak jelas, tindakan keperawatan tidak tepat, alat atau metode tidak tepat, dan faktor ekstem tidak dapat diatasi/dikendalikan. Teknik penilaian berasal dari wawancara, pengamatan dan studi dokumentasi. Dimensi yang terdapat pada proses evaluasi: a. Dimensi keberhasilan



yaitu dipusatkan untuk mencapai tujuan tindakan



keperawatan. b. Dimensi ketepatgunaan (efficiency) yaitu berkaitan dengan sumber daya (uang, tenaga, bahan dan waktu). c. Dimensi kecocokan (appropriatenes) yaitu evaluasi yang berkaitan dengan kecocokan kemampuan dalam melaksakan tindakan keperawatan.



26



d. Dimensi kecukupan (adequacy) yaitu berkaitan dengan kecukupan intervensi yang telah dilakukan Kriteria dan standar adalah dua istilah yang berhubungan dengan evaluasi. Kriteria menunjukkan tanda yang dapat memberitahu kepada kita apakah tujuan telah tercapaia. Kriteria adalah gambaran tentang faktor tidak tetap yang memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai. Kriteria tidak terikat pada evaluasi dan tidak bergantung pada waktu. Evaluasi digunakan pada kriteria, kriteria tersebut menjadi standar. Hasil keperawatan dapat diukur melalui 3 bidang yaitu fisik, psikologis/sikap dan pengetahuan atau sikap belajar. Hasil evaluasi: a. Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar b. Tujuan tercapai sebagian jika klien menunjukan perubhan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan c. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru Pentingnya evaluasi, 4 alasan mengapa perawat harus menilai kegiatan/tindakan mereka, yaitu: a. Menghilangkan/menghentikan kegiatan atau tindakan yang tidak berguna. Perawat dapat mengetahui kegiatan apa yang dapat memberikan hasil yang diinginkan. Kegiatan yang hanya memakan waktu, tenaga dan bahan harus dihentikan jika tidak memberikan hasil yang diinginkan. Tindakan yang dapat terbukti dapat memberikan hasil yang diinginkan perlu dipertahankan dan digunakan sebagai standar strategi dan pendekatan. b. Menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan. Tindakan keperaatan dapat dinilai melalui evaluasi ketepatgunaan, apabila sumberdaya sangat terbatasi, evaluasi merupakan tindakan yang tepat untuk memilih alternatif pemecahan masalah yang ada. c. Sebagai bukti tindakan keperawatan serta sebagai alasan mengapa biaya pelayanan keperawatan tinggi, hal ini penting bagi penerima pelayanan dan administrator fasilitas kesehatan. Masyarakat sekarang ini banyak menuntut mutu pelayanan dan mereka semakin jeli dalam memberikan kritikan terhadap layanan kesehatan. Perawat serta anggota tim kesehatan lainnya harus memperhatikan bahwa mereka tidak hanya disibukkan dengan kegiatan, tetapi juga harus memperoleh hasil dari 27



kesibukan mereka. Tenaga kesehatan nonprofesional yang semakin lama semakin banyak mengerjakan tugas yang dahulu hanya dikerjakan oleh perawat, perawat profesional terpaksa harus memperlihatkan bahwa kehadiran mereka membawa perubahan yang diinginkan dan hal ini hanya dapat terjadi dengan mengevaluasi kegiatan mereka. Tanpa bukti yang obyektif, perawat tidak dapat memperkuat wewenang mereka atau membuktikan kesuksesankegiatan mereka. d. Untuk



mengembangkan



profesi



perawat



dan



menyempurnakan



praktik



keperawatan. Salah satu kriteria profesional yang berkaitan dengan anggotanya adalah tanggung jawab setiap anggota utnuk mengembangkan cara kerja mereka secara terus menerus. perkembangan dapat terjadi melalui evaluasi hasil kegiatan keperawatan. B. Tinjauan Alqur’an



“Dan jika Allah menimpakan sesuatu kemudharatan kepadamu, maka tidak ada yang



menghilangkannya



melainkan



Dia



sendiri.



Dan



jika



Dia



mendatangkan kebaikan kepadamu, maka Dia Maha Kuasa atas tiap-tiap sesuatu” Di surat Al An’am (ayat :17) Berdasarkan ayat diatas dapat dimaknai bahwa obat dan dokter hanyalah cara kesembuhan, sedangkan kesembuhan hanya datang dari Allah. Karena Dia sediri menyatakan demikian, “Dialah yang menciptakan segala sesuatu.” Semujarab apapun obat dan dokter spesialis itu, namun jika Allah tidak menghendaki kesebuhan, kesembuhan itu juga tidak akan didapat. Bahkan jika meyakini bahwa kesembuhan itu datang dari selain-Nya, berarti ia telah rela keluar dari agama dan neraka sebagai tempat tinggalnya kelak jika tidak juga bertaubat. Dan fenomena ini kerap dijumpai banyak kalangan, entah sadar atau tidak.



28



C. Pathways Trauma pada jaringan tubuh Luka bakar



Perdarahan



Kehilangan protein melalui sel



Destruksi kapiler



Pengeluaran keringat berlebih, diare, muntah, intake air dan elektrolit tidak adekuat



Kerusakan korteks adrenal pada ginjal



↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler



Sekresi aldosteron ↓



Obstruksi usus halus Distensi usus halus Aliran balik vena pada dinding usus



Kegagalan dalam retensi air dan Na+



↑tekanan kapiler usus halus



↓protein plasma intravaskuler Tekanan osmotik koloid plasma



Cairan keluar dari kapiler masuk ke dinding dan lumen usus



Keluarnya cairan dari intravaskuler



Perubahan status mental ↓ Volume Intravaskuler SYOK HIPOVOLEMIK Defisiensi Volume Cairan Mekanisme kompensasi tubuh ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik ↓ Aliran balik vena ke jantung Pemasangan Pembentukan Pembentukan baroresptor Penurunan Curah Jantung anginotensin ginjal vasopressin (ADH) oleh Perangsangan Perubahan perfusi hipofisis Ketidakefektifan Perfusi Jaringan saraf simpatis Retensi air dan natrium



Pelepasan norepineprin Perangsang otot jantung Vaskontriksi pembuluh darah



Lama-lama, mekanisme kompensasi tubuh melemah dan menglami kegagalan dalam mempertahankan tekanan pengisian sirkulasi sistemik yang berdampak pada penurunan curah jantung



Pengalihan metaolisme seluler menjadi anaerob Produksi asam laktat berlebih Asidosis Metabolik



↓ perfusi ke otak



Gangguan metabolisme otak ↓ Kesadaran



Risiko Cidera



↓ perfusi ke Ginjal



↑ Reabsorbsi Na dan Gangguan proses difusi O2 dan air oleh tubulus ginjal CO2 Oliguri Gangguan Eliminasi Urin



Ketidakefektifan mobilitas fisik



Gambar 2.1 Patofisiologi Syok Hipovolemik Kolecki et al., (2013) & Guyton & Hall (2010) 29



↓ perfusi ke Paru-paru



Cemas



↓ perfusi ke Hati



Gangguan proses oksigenasi Memicu hiperventilasi



↓ fungsi fagositosi sel kupffer di hati



Ketidakefektifan Pola nafas



Risiko Infeksi



Ketidakefektifan Pertukaran Gas



30



BAB III LAPORAN KASUS A. Data Kasus Kelolaan 1. Data Umum Pasien Kasus Tabel 3.1 Data Umum Pasien Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan No RM Diagnosa masuk Tanggal masuk Tanggal pengkajian



Kasus 1 Ny. D 50 tahun, 01-03-1968 Perempuan Sleman, Yogyakarta Islam IRT SMA Menikah 01.86.28.59 Syok Hipovolemik 5-11-2018, Pukul 09.00WIB 5-11-2018, Pukul 09.00WIB



Kasus 2 Ny. A 26 tahun, 24-03-1991 Perempuan Kulon Progo, Yogyakarta Islam IRT SMA Menikah 01.86.09.93 Syok Hipovolemik 14-11-2018 13.00WIB 14-11-2018 13.00WIB



2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik a. Hasil pengkajian primer Tabel 3.2 Hasil pengkajian primer Airway Breathing



Circulation



Disability Exposure



KASUS 1 Bebas, tidak terdapat sekret pada jalan nafas, tidak ada suara nafas abnormal RR: 25 x/menit SPO2 : 89 %, Tidak ada retraksi dinding dada, gerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri Tekanan darah : 70/56 mmHg, HR : 118x/menit, MAP 60 mmHg, S : 36,1 ˚C capilari refill >2 detik, takikardi, turgor kulit kembali lambat, akral teraba dingin, warna kulit pucat. Tidak ada perdarahan Tingkat kesadaran: Apatis dengan GCS: E4 V4 M5. Pupil isokor Rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh pasien



KASUS 2 Bebas, tidak terdapat sekret pada jalan nafas, tidak ada suara nafas abnormal RR: 22 x/menit SPO2 : 96 %, Tidak ada retraksi dinding dada, gerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri Tekanan darah : 84/53 mmHg, HR : 113x/menit, MAP 63mmHg, S : 36,4 ˚C capilari refill >2 detik, takikardi, turgor kulit kembali lambat, akral teraba dingin, warna kulit pucat. Ada perdarahan ±500cc per vagina Tingkat kesadaran: apatis dengan GCS: E4 V5 M4. Pupil isokor Rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh pasien



b. Hasil pengkajian sekunder Tabel 3.3 Hasil pengkajian sekunder Alasan Utama Riwayat Penyakit Sekarang



Kasus 1 Sesak nafas, mual muntah ±12x @40cc,tidak bisa makan karena nyeri, lemas



Kasus 2 Mual,muntah ±10x,@20cc lemas, perdarahan per vagina, nyeri



Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit (HSMRS), setiap makan minum, mual,muntah, nyeri jika makan dan minum. Hari masuk Rumah Sakit (HMRS), lemas, setiap makan dan



Pasien didiagnosa Ca Serviks stadium IIIB pada bulan Juli 2018, sudah menjalani terapi sinar 3 kali terakhir 12-11-2018 dan dilakukan nefrostomi. Pasien dengan CKD stage III riwayat HD tidak rutin 4 kali,



Kasus 1 minum mual, muntah. Riwayat mondok bulan Agustus 2018 di RS Panti Rapih karena tidak bisa makan, terdapat striktur esofagus dan rencana gastrofedding namun menolak, tidak ada DM, terdapat riwayat percobaan bunuh diri minum detergent bulan Juni 2018



Kasus 2 terakhir pada awal September 2018. Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit (HSMRS), pasien post terapi sinar dan nefrostomi sinistra menegeluh nyeri, mual muntah karena efek sinar. Hari masuk Rumah Sakit (HMRS) klien priksa di poli karena selang nefrostomi macet, sampai dipoli mengalami perdarahan per vagina ±500cc. Pasien mengalamin nyeri pada bagian perut kebawah,lemas, makan hanya sedikit, mual muntah. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat HT maupun DM



Riwayat penyakit Dahulu



Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat HT maupun DM



Discharge Planning



 Menganjurkan pasien untuk menjaga pola makan minum yang dikonsumsi  Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur



 Menganjurkan pasien untuk menjaga pola makan minum yang dikonsumsi  Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur



Tidak ada alergi obat maupun makanan Tidak ada Pernah dirawat di RS Panti Rapih karena striktur esofagus



Tidak ada alergi obat maupun makanan Minum obat pengurang nyeri Morfin Dirawat di RSUP Dr. Sardjito karena Ca Cerviks Nasi, sayur, lauk hanya 3 sendok makan



Event



Air hangat, susu dan bubur tetapi muntah Pasien saat dirumah, mual muntah



Kepala







AMPLE Alergi Medication Postilness Last meal



















Leher







Pasien saat periksa dipoli RSUP Dr. Sardjito merasa mual muntah, perdarahan per vagina Pemeriksaan Fisik Kepala mesochepal, tidak terdapat  Kepala mesochepal, tidak terdapat lesi dan benjolan, kepala terlihat lesi dan benjolan, kepala terlihat bersih, rambut berwarna hitam, bersih, rambut berwarna hitam tidak ada massa dan nyeri tekan. panjang, tidak ada massa dan nyeri tekan. Mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva  Mata simetris kanan dan kiri, sklera anemis, tidak ada edema, tidak ada tidak ikterik, konjungtiva anemis, nyeri tekan, wajah simetris kanantidak ada edema, tidak ada nyeri kiri, wajah terlihat pucat, pupil tekan, wajah simetris kanan-kiri, isokor, mata tampak wajah terlihat pucat, pupil isokor, cekung/cowong mata tampak cekung/cowong Hidung simetris, tidak terdapat  Hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak ada sumbatan, tidak polip, tidak ada sumbatan, tidak ada ada nyeri tekan, terpasang NRM nyeri tekan, terpasang NRM 10L/mnt 10L/mnt Telinga simetris kanan dan kiri,  Telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen berlebih, tidak terdapat serumen berlebih, tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada massa dan nyeri tekan, fungsi pendengaran baik. fungsi pendengaran baik. Bibir tampak pucat, gigi dan mulut  Bibir tampak pucat, gigi dan mulut terlihat bersih, mukosa bibir terlihat bersih, mukosa bibir kering, kering, tidak ada sariawan dan gigi tidak ada sariawan dan gigi palsu, palsu, tidak ada pendarahan. tidak ada pendarahan. Tidak ada pembesaran kelenjar  Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bekas luka, tidak thyroid, tidak ada bekas luka, tidak terdapat peningkatan JVP (5 +2) terdapat peningkatan JVP (5 +2)  Terpasang HD cath



31



Thorax



Kasus 1 Jantung  Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak  Palpasi: Ictus cordis kuat angkat, ictus cordis teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra.  Perkusi: pekak  Auskultasi: S1-S2 normal



Kasus 2 Jantung  Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak  Palpasi: Ictus cordis kuat angkat, ictus cordis teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra.  Perkusi: pekak  Auskultasi: S1-S2 normal



Paru  Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada bekas luka, pergerakan dada cepat dan dangkal.  Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama, ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan kiri sama.  Perkusi: terdengar sonor  Auskultasi: Vesikuler diseluruh lapang paru



Paru  Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada bekas luka, pergerakan dada cepat dan dangkal  Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama, tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan kiri sama.  Perkusi: terdengar sonor  Auskultasi: Vesikuler diseluruh lapang paru



 Nyeri : P : Striktur Esofagus Q: Terusuk-tusuk R: Dada S: Skala 4 T: Menetap Abdomen



 Inspeksi: warna kulit pucat sama dengan sekitarnya, Tidak asites.  Auskultasi: Tidak ada peningkatan bising usus dengan interval teratur  Perkusi: Tympani  Palpasi: Terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi dan benjolan, hepar teraba.



Genetalia



Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter 5/11/2018, tidak ada hemoroid Ektremitas atas: akral teraba dingin, terpasang infus NaCl 500ml ditangan kanan, tidak ada edema Ekstremitas bawah: akral dingin tidak ada kelemahan otot, tidak ada edema



Ektremitas atas: akral teraba dingin, terpasang infus RL 500ml ditangan kanan, tidak ada edema Ekstremitas bawah: akral dingin tidak ada kelemahan otot, tidak ada edema



Kekuatan otot



Kekuatan otot



Ekstremitas



32



 Inspeksi: warna kulit pucat sama dengan sekitarnya, Tidak asites, terdapat luka bekas jahitan sectio cesaria dan appencictomy. Terpasang nefrostomi sinistra 12-11-2018.  Auskultasi: Bunyi usus normal  Perkusi: Tympani  Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada suprapubik, tidak ada lesi dan benjolan, hepar tidak teraba  Nyeri : P : Ca Serviks Stadium IIIB Q: Terusuk-tusuk R: Perut Bawah S: Skala 5 T: Menetap Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter, tidak ada hemoroid



Kasus 1 4 4



4 4



-



-



Kasus 2 4 4 4 4



Edema



ADLs



Biologis



Sosial Spiritual



Edema



Berpakaian Makan Mandi Toileting Mobilisasi



3 2 3 2 2



-



Berpakaian Makan Mandi Toileting Mobilisasi



2 0 3 1 2



Keterangan: 4 : tergantung sepenuhnya 3 : menggunakan alat dan bantuan orang lain 2 : memerlukan bantuan orang lain 1 : memerlukan alat bantu 0 : mandiri



Keterangan: 4 : tergantung sepenuhnya 3 : menggunakan alat dan bantuan orang lain 2 : memerlukan bantuan orang lain 1 : memerlukan alat bantu 0 : mandiri



BB/TB : 37kg/150cm Makan : pasien mengkonsumsi bubur, susu namun selalu muntah Minum : ±3 gelas muntah BAK: saat dikaji belum keluar urin terhitung > 6 jam BAB: BAB tidak teratur Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan anak dan suaminya terjalin baik. Sebelum sakit: Keluarga mengatakan Pasien beragama muslim sebel beribadah solat 5 waktu dan mengaji Saat sakit: Keluarga mengatakan pasien beribadah solat ditempat tidur



BB/TB : 52kg/155cm Makan : pasien mengkonsumsi makan 3x sehari nasi lauk, sayur. Minum : ±5-6gelas BAK: saat dikaji belum keluar urin 150cc terhitung > 6 jam BAB: BAB 1x sehari Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan anak dan suaminya terjalin baik. Sebelum sakit: Keluarga mengatakan Pasien beragama muslim sebel beribadah solat 5 waktu dan mengaji Saat sakit: Keluarga mengatakan pasien beribadah solat ditempat tidur



3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan



Kasus 1



Darah Rutin



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hasil



Hemoglobin



13,7



g/dL



13,0-18



Normal



Leukosit



21,60



10 x 3 /uL



4,0-11



Tinggi



Trombosit



424



10 x 3 /uL



150-440



Normal



Hematokrit



56,1



%



39,0-54,0



Tinggi



Eritrosit



5,04



10 x 3 /uL



4,4-5,9



Normal



Netrofil



90,2



%



50-70



Tinggi



33



Pemeriksaan



EKG



Laboratorium Kasus 2



Limfosit



6,0



%



18-42



Rendah



Monosit



3,6



%



2-11



Normal



Eosinofil



1,2



%



1-3



Normal



Basofil



0,2



%



0,0-2,0



Normal



PPT



14,9



Detik



12,3-15,3



Normal



APTT



36,3



Detik



27.9-37,0



Normal



BUN



39



mg/dL



7-18



Tinggi



Creatinin



2,83



mg/dL



0,5-1,30



Tinggi



HbsAg



Non reaktif



GDS



81



pH



7,35



pCO2



29,9



pO2 HCO3



Normal



mg/dL



80-140



Normal



7,35-7,45



Normal



mmHg



35-45



Turun



48



mmHg



80-95



Turun



16,9



mmol/L



22-26



Turun



5-11-2018 Irama Teratur ,Sinus Takikardi, HR 118x/mnt Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hasil



Darah Rutin Hemoglobin



6,4



g/dL



13,0-18



Rendah



Leukosit



12,41



10 x 3 /uL



4,0-11



Tinggi



Trombosit



345



10 x 3 /uL



150-440



Normal



Hematokrit



55,2



%



39,0-54,0



Tinggi



Eritrosit



2,26



10 x 3 /uL



4,4-5,9



Rendah



Netrofil



79,7



%



50-70



Tinggi



Limfosit



9,5



%



18-42



Rendah



Monosit



9,2



%



2-11



Normal



Eosinofil



1,5



%



1-3



Normal



Basofil



0,1



%



0,0-2,0



Normal



PPT



15,6



Detik



12,3-15,3



Tinggi



APTT



34,1



Detik



27.9-37,0



Normal



BUN



20,60



mg/dL



7-18



Tinggi



34



Pemeriksaan



EKG



Creatinin



1,80



mg/dL



HbsAg



Non reaktif



GDS



85



pH



7,54



pCO2



22,5



pO2 HCO3



0,5-1,30



Tinggi Normal



mg/dL



80-140



Normal



7,35-7,45



Tinggi



mmHg



35-45



Rendah



213,2



mmHg



80-95



Tinggi



19,4



mmol/L



22-26



Rendah



14-11-2018 Irama Teratur , Sinus Takikardi, HR 113x/mnt,



4. Farmakoterapi Tabel 3.5 Farmakoterapi Terapi Obat Kasus 1 NaCl0,9% 740ml/jam IV



Fungsi untuk mengatur jumlah air dalam tubuh. Mengatasi atau mencegah kehilangan sodium yang disebabkan dehidrasi, keringat berlebih, atau penyebab lainnya.



Gelofusin 740ml/jam IV



Berfungsi sebagai infus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan volume pada keadaan jumlah cairan pada pasien syok.



Kapsul garam 500mg



Untuk mengatur jumlah air dalam tubuh, mecegah kehilangan sodium yang disebabkan dehidrasi



Kasus 2 RL 1040ml /jam IV Gelofusin 1040ml /jam IV Kalnex 500mg/IV



Fungsi/Kegunaan



Cairan infus yang biasa digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi. Berfungsi sebagai infus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan volume pada keadaan jumlah cairan pada pasien syok. Digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan. Tranexamic acid merupakan agen antifibrinolytic. Golongan obat ini bekerja dengan menghalangi pemecahan bekuan darah, sehingga mencegah pendarahan.



35



5. Analisa Data Tabel 3.6 Analisa Data Data Fokus



Etiologi



Problem



Kasus 1 DS : DO :       DS :   DO :       DS :DO :       



Muntah, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler ↓ ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik Muntah, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler ↓ ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik



Penurunan Curah Jantung



Muntah, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ Nafas tampak cepat dan reguler, pasien tampak sesak nafas dengan RR : 25 x / menit ↓cairan diseluruh kompartemen Kulit tampak pucat tubuh termasuk intravaskuler SpO2 : 89% dengan NRM 10 liter/menit ↓ N 118x/mnt ↓ Volume Intravaskuler AGD : Asidosis metabolik terkompensasi penuh ↓ pH 7, 359 ↓ Tekanan pengisian sirkulasi PaO² 48mmHg



Gangguan Pertukaran Gas



GCS 13 (Apatis) TD : 70/56 mmHg MAP 60 mmHg HR : 118x/mnt Saturasi 89% EKG : Irama Teratur ,Sinus Takikardi, HR 118x/mnt



Mual muntah ±12x Saat dikaji belum keluar urin terhitung > 6 jam TD 70/56 mmHg N 118 x/mnt Klien tampak lemas Mukosa tampak kering Mata tampak cekung/cowong Turgor kulit kembali lambat



36



Defisiensi Volume Cairan



Data Fokus  



Etiologi



Problem



sistemik



PaCO² 29,9mmHg HCO3 16,9 mmol/L



↓ Penurunan Curah Jantung ↓ Perubahan perfusi ↓ ↓ perfusi ke Paru-paru ↓ Gangguan proses difusi O2 dan CO2 Kasus 2



DS : DO :       DS :   DO :        DS :DO :



Muntah, intake air, perdarahan, dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler ↓ ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik Muntah,perdarahan, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler



GCS 13 (Apatis) TD : 84/53 mmHg MAP 63 mmHg HR : 113x/mnt Saturasi 96% EKG : Irama Teratur , Sinus Takikardi, HR 113x/mnt,



Keluarga mengatakan BAK melalui selang Saat dikaji belum keluar urin 200cc terhitung > 6 jam TD 84/53 mmHg N 113 x/mnt Turgor kulit kembali lambat Klien tampak lemas Mukosa tampak kering Mata tampak cekung/cowong Mengalami perdarahan per vagina ±500cc



Muntah, Perdarahan, intake air dan elektrolit tidak adekuat



37



Penurunan Curah Jantung



Defisiensi Volume Cairan



Gangguan Pertukaran Gas



        



Data Fokus Nafas normal dan reguler, RR : 22 x / menit Kulit tampak pucat SpO2 : 96% dengan NRM 10 liter/menit HR 113x/mnt AGD : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian pH 7,54 PaO² 213,2 mmHg PaCO² 22,5mmHg HCO3 19,4 mmol/L



Etiologi ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler ↓ ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik ↓ Penurunan Curah Jantung ↓ Perubahan perfusi ↓ ↓ perfusi ke Paru-paru ↓ Gangguan proses difusi O2 dan CO2



6. Diagnosa Keperawatan Prioritas Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan Prioritas Kasus Kasus 1:



Kasus 2:



Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3. 1. 2. 3.



Penurunan curah jantung Defisiesnsi volume cairan Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Defisiensi volume cairan Gangguan pertukaran gas



38



Problem



7. Rencana Intervensi Tabel 3.8 Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung



Defisiensi volume cairan



NOC



NIC



Kasus 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil : Status Sirkulasi 0401 No indikator A T 1 Tekanan darah sistol 2 5 2 Tekanan darah diastol 2 5 3 Tekanan darah rata-rata 2 4 4 Tekanan nadi 2 5 5 Saturasi oksigen 2 5 6 Capilerry reffil 2 5 Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran normal 2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi berat dari kisaran normal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Hidrasi : 0602 No indikator A T 1 Turgor kulit 2 5 2 Membran mukosa lembab 2 4 3 Tekanan darah 2 5 4 Output urin 2 4 Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : besar terganggu



39



Pengaturan Hemodinamik :4150 1. Tinggikan kepala 2. Pasang kateter 3. Jaga keseimbangan dengan pemberian cairan intravena 4. Edukasi kepada keluarga tentang penyakit pasien Perawatan Jantung : 4040 1. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung 2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin (TD, HR, MAP) 3. Monitor keseimbangan cairan 4. Monitor sesak nafas, kelelahan 5. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi obat



Fluid/electrolyte Management (2080) 1. Monitor vital tanda-tanda vital 2. Monitor status hemodinamik (MAP) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) 4. Monitor hasil lab yang sesuai 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Catat input dan ouput cairan



Diagnosa Keperawatan



Gangguan Pertukaran Gas



Penurunan curah jantung



NOC



NIC



3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil : Status Pernafasan :Pertukaran Gas 0402 No indikator A T 1 Saturasi oksigen 2 5 Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran normal 2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi berat dari kisaran normal No indikator A T 1 Gangguan Kesadaran 2 5 Keterangan : 1 : sangat berat 2 : berat 3 : cukup 4 : ringan 5 : tidak ada Kasus 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil : Status Sirkulasi 0401 No indikator A T 1 Tekanan darah sistol 2 5 2 Tekanan darah diastol 2 5 3 Tekanan darah rata-rata 2 4 4 Tekanan nadi 2 5 5 Saturasi oksigen 2 5 6 Capilerry reffil 2 5



40



Terapi oksigen 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 3. Berikan oksigen seperti yang diperintahkan Monitor Pernafasan :3350 1. Kaji kecepatan, irama nafas, suara nafas 2. Monitor saturasi oksigen 3. Monitor tingkat kelelahan, kecemasan, kekurangan udara pada pasien 4. Catat perubahan saturasi, perubahan analisa gas darah dengan tepat 5. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian oksigen sesuai kebutuhan



Pengaturan Hemodinamik :4150 1. Tinggikan kepala 2. Pasang kateter 3. Jaga keseimbangan dengan pemberian cairan intravena 4. Edukasi kepada keluarga tentang penyakit pasien Perawatan Jantung : 4040 1. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung 2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin (TD, HR, MAP) 3. Monitor keseimbangan cairan 4. Monitor sesak nafas, kelelahan



Diagnosa Keperawatan



Defisiensi volume cairan



Gangguan Pertukaran Gas



NOC



NIC



Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran normal 2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi berat dari kisaran normal



5. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi obat



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Hidrasi : 0602 No indikator A T 1 Turgor kulit 2 5 2 Membran mukosa lembab 2 4 3 Tekanan darah 2 5 4 Output urin 2 4 Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : besar terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil : Status Pernafasan :Pertukaran Gas 0402 No indikator A T 1 Saturasi oksigen 2 5 Keterangan : 1 : deviasi berat dari kisaran normal 2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5 : tidak ada deviasi berat dari kisaran normal No indikator A T 1 Gangguan Kesadaran 2 5



Fluid/electrolyte Management (2080)



41



1. Monitor vital tanda-tanda vital 2. Monitor status hemodinamik (MAP) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) 4. Monitor hasil lab yang sesuai 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Catat input dan ouput cairan



Terapi oksigen 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 3. Berikan oksigen seperti yang diperintahkan Monitor Pernafasan :3350 1. Kaji kecepatan, irama nafas, suara nafas 2. Monitor saturasi oksigen 3. Monitor tingkat kelelahan, kecemasan, kekurangan udara pada pasien 4. Catat perubahan saturasi, perubahan analisa gas darah dengan tepat 5. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian



Diagnosa Keperawatan



NOC



NIC



Keterangan : 1 : sangat berat 2 : berat 3 : cukup 4 : ringan 5 : tidak ada



oksigen sesuai kebutuhan



8. Hasil Implementasi Tabel 3.9 Hasil Implementasi Diagnosa Keperawatan Kasus 1 Penurunan Curah Jantung



Tanggal Senin, 5 November 2018



Jam 09.00 09.10



09.20 10.00



Implementasi Mengkaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead Memonitor tanda-tanda vital (TD, HR, MAP) Memonitor sesak nafas, kelelahan Meninggikan kepala Memasang kateter Menjaga keseimbangan dengan pemberian cairan intravena Mengedukasi kepada keluarga tentang penyakit pasien Bintang Ardian



Defisiensi volume cairan



Senin, 5 November 2018



09.00



Memonitor vital sign Mengkaji status hemodinamik



09.10



Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium Memasang DC



09.20



Mengkolaborasikan terapi cairan IV NaCl 0,9% 60tpm untuk rehidrasi



11.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV NaCl 0,9% 60tpm untuk rehidrasi



12.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV Gelofusin 20tpm untuk rehidrasi dan memberikan Kapsul



42



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Jam 13.00



Implementasi garam 500mg Memonitor intake cairan dan output urin Memonitor status hidrasi Bintang Ardian



Gangguan Pertukaran Gas



Senin, 5 November 2018



09.00 09.05



09.15



Mengkaji kecepatan, irama nafas, suara nafas Mengkolaborasikan dengan dokter mengenai pemberian oksigen NRM 10L/mnt Memonitor saturasi oksigen Memonitor tingkat kelelahan, kecemasan, kekurangan udara pada pasien Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium(pH, PaO² PaCO²) Mencatat perubahan saturasi, perubahan analisa gas darah dengan tepat Bintang Ardian



Diagnosa Keperawatan Kasus 2 Penurunan Curah Jantung



Tanggal Rabu, 14 November 2018



Jam 13.00 13.10



13.20 13.40



Implementasi Mengkaji tanda dan gejala penurunan curah jantung Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead Memonitor tanda-tanda vital secara rutin (TD, HR, MAP) Memonitor sesak nafas, kelelahan Meninggikan kepala Menjaga keseimbangan dengan pemberian cairan intravena Mengedukasi kepada keluarga tentang penyakit pasien Bintang Ardian



Defisiensi volume cairan



Rabu, 14 November 2018



13.00



Memonitor vital sign Mengkaji status hemodinamik



13.10



Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium Mengkolaborasikan terapi cairan IV RL 500ml 60tpm untuk rehidrasi Memberikan terapi injeksi Kalnex 500mg/IV



14.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV Gelofusin 500ml 20tpm untuk rehidrasi



17.00



Memonitor intake cairan dan output urin Memonitor status hidrasi



43



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Jam



Implementasi Bintang Ardian



Gangguan Pertukaran Gas



Rabu, 14 November 2018



13.00 13.05



13.15



Mengkaji kecepatan, irama nafas, suara nafas Mengkolaborasikan dengan dokter mengenai pemberian oksigen NRM 10L/mnt Memonitor saturasi oksigen Memonitor tingkat kelelahan, kecemasan, kekurangan udara pada pasien Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium(pH, PaO² PaCO²) Mencatat perubahan saturasi, perubahan analisa gas darah dengan tepat Bintang Ardian



9. Hasil Evaluasi Tabel 3.10 Hasil Evaluasi Diagnosa Keperawatan Kasus 1 Penurunan Curah Jantung



Evaluasi Senin, 5 November 2018 13.00WIB S:O: - TD :104/60mHg - HR : 97x/mnt - MAP :74mmHg - Saturasi 97% - EKG : Sinus takikardi A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian No indikator 1 Tekanan darah sistol 2 Tekanan darah diastol 3 Tekanan darah rata-rata 4 Tekanan nadi 5 Saturasi oksigen 6 Capilerry reffil P: Lanjutkan intervensi - Monitor Vital sign



44



A 2 2 2 2 2 2



T 5 5 4 5 5 5



T 5 4 4 5 5 4



Diagnosa Keperawatan



Defisiensi Volume Cairan



Evaluasi Bintang Ardian Senin, 5 November 2018 13.00WIB S:Pasien mengatakan badannya masih lemas O: - TD :104/60mmHg - HR : 97x/mnt - MAP :74 mmHg - Saturasi 97% - Input (NaCl 0,9% 500cc + NaCl 0,9% 250cc + Gelofusin 500ml= 1.250cc) - Urin output 250cc (09.00-13.00) - Urin output normal 0,5x37kg=18,5cc/jam - BC= 1250-250-92,5 = +907,5 - Membran mukosa masih tampak kering - Turgor kulit 2 detik, takikardi, turgor kulit kembali lambat, akral teraba dingin, warna kulit pucat. Ada perdarahan ±500cc per vagina Mual,muntah ±10x,@20cc lemas, perdarahan, nyeri Pasien didiagnosa Ca Serviks stadium IIIB pada bulan Juli 2018, sudah menjalani terapi sinar 3 kali terakhir 12-11-2018 dan dilakukan nefrostomi. Pasien dengan CKD stage III riwayat HD tidak rutin 4 kali, terakhir pada awal September 2018. Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit (HSMRS), pasien post terapi sinar dan nefrostomi sinistra menegeluh nyeri, mual muntah karena efek sinar. Hari masuk Rumah Sakit (HMRS) klien priksa di poli karena selang nefrostomi macet, sampai dipoli mengalami perdarahan per vagina ±500cc. Pasien mengalamin nyeri pada bagian perut kebawah,lemas, makan hanya sedikit, mual muntah. Minum obat pengurang nyeri Dirawat di RSUP Dr. Sardjito karena Ca Cerviks Nasi, sayur, lauk hanya 3 sendok makan Pasien saat periksa dipoli RSUP Dr. Sardjito merasa mual muntah, perdarahan Jantung  Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak



Kasus 1  Palpasi: Ictus cordis kuat angkat, ictus cordis teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra.  Perkusi: pekak  Auskultasi: S1-S2 normal



Kasus 2  Palpasi: Ictus cordis kuat angkat, ictus cordis teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra.  Perkusi: pekak  Auskultasi: S1-S2 normal



Paru  Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada bekas luka, pergerakan dada cepat dan dangkal.  Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama, ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan kiri sama.  Perkusi: terdengar sonor  Auskultasi: Vesikuler diseluruh lapang paru



Paru  Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada bekas luka, pergerakan dada cepat dan dangkal  Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama, tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan kiri sama.  Perkusi: terdengar sonor  Auskultasi: Vesikuler diseluruh lapang paru



 Nyeri : P : Striktur Esofagus Q: Terusuk-tusuk R: Dada S: Skala 4 T: Menetap Abdomen



 Inspeksi: warna kulit pucat sama dengan sekitarnya, Tidak asites.  Auskultasi: Tidak ada peningkatan bising usus dengan interval teratur  Perkusi: Tympani  Palpasi: Terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi dan benjolan, hepar teraba.  Nyeri : -



Genetalia



Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter 5/11/2018, tidak ada hemoroid BB/TB : 37kg/150cm Makan : pasien mengkonsumsi bubur, susu namun selalu muntah Minum : ±3 gelas muntah BAK: saat dikaji belum keluar urin terhitung > 6 jam BAB: BAB tidak teratur



Biologis



50



 Inspeksi: warna kulit pucat sama dengan sekitarnya, Tidak asites, terdapat luka bekas jahitan sectio cesaria dan appencictomy. Terpasang nefrostomi sinistra 12-11-2018.  Auskultasi: Bunyi usus normal  Perkusi: Tympani  Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada suprapubik, tidak ada lesi dan benjolan, hepar tidak teraba  Nyeri : P : Ca Serviks Stadium IIIB Q: Terusuk-tusuk R: Perut Bawah S: Skala 5 T: Menetap Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter, tidak ada hemoroid BB/TB : 52kg/155cm Makan : pasien mengkonsumsi makan 3x sehari nasi lauk, sayur. Minum : ±5-6gelas BAK: saat dikaji belum keluar urin 150cc terhitung > 6 jam BAB: BAB 1x sehari



3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tabel 3.13 Data Senjang Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan



Kasus 1



Darah Rutin



EKG



Laboratorium Kasus 2



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hasil



Hemoglobin



13,7



g/dL



13,0-18



Normal



Leukosit



21,60



10 x 3 /uL



4,0-11



Tinggi



Trombosit



424



10 x 3 /uL



150-440



Normal



Hematokrit



56,1



%



39,0-54,0



Tinggi



Eritrosit



5,04



10 x 3 /uL



4,4-5,9



Normal



Netrofil



90,2



%



50-70



Tinggi



Limfosit



6,0



%



18-42



Rendah



Monosit



3,6



%



2-11



Normal



Eosinofil



1,2



%



1-3



Normal



Basofil



0,2



%



0,0-2,0



Normal



PPT



14,9



Detik



12,3-15,3



Normal



APTT



36,3



Detik



27.9-37,0



Normal



BUN



39



mg/dL



7-18



Tinggi



Creatinin



2,83



mg/dL



0,5-1,30



Tinggi



HbsAg



Non reaktif



GDS



81



pH



7,35



pCO2



29,9



pO2 HCO3



Normal



mg/dL



80-140



Normal



7,35-7,45



Normal



mmHg



35-45



Turun



48



mmHg



80-95



Turun



16,9



mmol/L



22-26



Turun



5-11-2018 Irama Teratur ,Sinus Takikardi, HR 118x/mnt Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hasil



Darah Rutin Hemoglobin



6,4



g/dL



13,0-18



Rendah



Leukosit



12,41



10 x 3 /uL



4,0-11



Tinggi



Trombosit



345



10 x 3 /uL



150-440



Normal



51



Pemeriksaan



EKG



Hematokrit



55,2



%



39,0-54,0



Tinggi



Eritrosit



2,26



10 x 3 /uL



4,4-5,9



Rendah



Netrofil



79,7



%



50-70



Tinggi



Limfosit



9,5



%



18-42



Rendah



Monosit



9,2



%



2-11



Normal



Eosinofil



1,5



%



1-3



Normal



Basofil



0,1



%



0,0-2,0



Normal



PPT



15,6



Detik



12,3-15,3



Tinggi



APTT



34,1



Detik



27.9-37,0



Normal



BUN



20,60



mg/dL



7-18



Tinggi



Creatinin



1,80



mg/dL



0,5-1,30



Tinggi



HbsAg



Non reaktif



GDS



85



pH



7,54



pCO2



22,5



pO2 HCO3



Normal



mg/dL



80-140



Normal



7,35-7,45



Tinggi



mmHg



35-45



Rendah



213,2



mmHg



80-95



Tinggi



19,4



mmol/L



22-26



Rendah



14-11-2018 Irama Teratur , Sinus Takikardi, HR 113x/mnt,



4. Farmakoterapi Tabel 3.14 Data Senjang Farmakoterapi Terapi Obat Kasus 1 NaCl0,9% 740ml/jam IV



Fungsi/Kegunaan Fungsi untuk mengatur jumlah air dalam tubuh. Mengatasi atau mencegah kehilangan sodium yang disebabkan dehidrasi, keringat berlebih, atau penyebab lainnya.



Gelofusin 740ml/jam IV



Berfungsi sebagai infus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan volume pada keadaan jumlah cairan pada pasien syok.



Kapsul garam 500mg



Untuk mengatur jumlah air dalam tubuh, mecegah kehilangan sodium yang disebabkan dehidrasi



Kasus 2 RL 1040ml /jam IV Gelofusin 1040ml /jam IV



Cairan infus yang biasa digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi. Berfungsi sebagai infus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan volume pada keadaan jumlah cairan pada pasien syok.



52



Terapi Obat Kalnex 500mg/IV



Fungsi/Kegunaan Digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan. Tranexamic acid merupakan agen antifibrinolytic. Golongan obat ini bekerja dengan menghalangi pemecahan bekuan darah, sehingga mencegah pendarahan.



53



5. Analisa Data Tabel 3.15 Data Senjang Analisa Data Data Fokus



Etiologi



Problem



Kasus 1 Kasus 1 DS :   DO :       Kasus 2 DS :   DO :       



Mual muntah ±12x Saat dikaji belum keluar urin terhitung > 6 jam TD 70/56 mmHg N 118 x/mnt Klien tampak lemas Mukosa tampak kering Mata tampak cekung/cowong Turgor kulit kembali lambat



Keluarga mengatakan BAK melalui selang Saat dikaji belum keluar urin 200cc terhitung > 6 jam TD 84/53 mmHg N 113 x/mnt Turgor kulit kembali lambat Klien tampak lemas Mukosa tampak kering Mata tampak cekung/cowong Mengalami perdarahan per vagina ±500cc



54



Muntah, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler ↓ ↓ Tekanan pengisian sirkulasi sistemik



Defisiensi Volume Cairan



Muntah,perdarahan, intake air dan elektrolit tidak adekuat ↓ ↓cairan diseluruh kompartemen tubuh termasuk intravaskuler ↓ ↓ Volume Intravaskuler



Defisiensi Volume Cairan



6. Diagnosa Keperawatan Prioritas Tabel 3.16 Data Senjang Diagnosa Keperawatan Prioritas Kasus Kasus 1:



Kasus 2:



Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3. 1. 2. 3.



Penurunan curah jantung Defisiesnsi volume cairan Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Defisiensi volume cairan Gangguan pertukaran gas



7. Hasil Intervensi Tabel 3.17 Data Senjang Hasil Intervensi Diagnosa Keperawatan Defisiensi volume cairan



Defisiensi volume cairan



NOC



NIC



Kasus 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Hidrasi : 0602 No indikator A T 1 Turgor kulit 2 5 2 Membran mukosa lembab 2 4 3 Tekanan darah 2 5 4 Output urin 2 4 Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : besar terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu Kasus 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 4 jam diharapkan masalah kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Hidrasi : 0602 No indikator A T 1 Turgor kulit 2 5



55



Fluid/electrolyte Management (2080) 1. Monitor vital tanda-tanda vital 2. Monitor status hemodinamik (MAP) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) 4. Monitor hasil lab yang sesuai 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Catat input dan ouput cairan



Fluid/electrolyte Management (2080) 1. Monitor vital tanda-tanda vital 2. Monitor status hemodinamik (MAP) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,



Diagnosa Keperawatan



NOC 2 Membran mukosa lembab 3 Tekanan darah 4 Output urin Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : besar terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu



NIC 2 2 2



4 5 4



nadi adekuat) 4. Monitor hasil lab yang sesuai 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Catat input dan ouput cairan



8. Hasil Implementasi Tabel 3.18 Data Senjang Hasil Implementasi Diagnosa Keperawatan Defisiensi volume cairan



Tanggal Senin, 5 November 2018



Jam 09.00



Implementasi Kasus 1 Memonitor vital sign Mengkaji status hemodinamik



09.10



Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium Memasang DC



09.20



Mengkolaborasikan terapi cairan IV NaCl 0,9% 60tpm untuk rehidrasi



11.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV NaCl 0,9% 60tpm untuk rehidrasi



12.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV Gelofusin 20tpm untuk rehidrasi dan memberikan Kapsul garam 500mg



13.00



Memonitor intake cairan dan output urin Memonitor status hidrasi Bintang Ardian



Defisiensi volume cairan



Rabu, 14 November 2018



13.00



Kasus 2 Memonitor vital sign Mengkaji status hemodinamik



56



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Jam 13.10



Implementasi Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium Mengkolaborasikan terapi cairan IV RL 500ml 60tpm untuk rehidrasi Memberikan terapi injeksi Kalnex 500mg/IV



14.00



Mengkolaborasikan terapi cairan IV Gelofusin 500ml 20tpm untuk rehidrasi



17.00



Memonitor intake cairan dan output urin Memonitor status hidrasi Bintang Ardian



9. Hasil Evaluasi Tabel 3.19 Data Senjang Hasil Evaluasi Diagnosa Keperawatan Kasus 1 Defisiensi Volume Cairan



Evaluasi Senin, 5 November 2018 13.00WIB S:Pasien mengatakan badannya masih lemas O: - TD :104/60mmHg - HR : 97x/mnt - MAP :74 mmHg - Saturasi 97% - Input (NaCl 0,9% 500cc + NaCl 0,9% 250cc + Gelofusin 500ml= 1.250cc) - Urin output 250cc (09.00-13.00) - Urin output normal 0,5x37kg=18,5cc/jam - BC= 1250-250-92,5 = +907,5 - Membran mukosa masih tampak kering - Turgor kulit 2 detik, urin saat pengkajian belum keluar / > 6 jam, akral dingin sedangkan pada kasus kedua terdapat data yang tidak jauh berbeda yaitu mukosa biri kering, mata tampak cowong, turgor 61



kulit kembali lambat >2 detik, urin saat dikaji 150 cc / > 6 jam dan akral teraba dingin. Jumlah urin yang sedikit pada kasus hipovolemi terjadi karena meningkatnya sekresi vasopressin, RAAS (renin-angiotensin aldosterone system) menyebabkan ginjal menahan air dan sodium di dalam sirkulasi (Leksana, 2015). Dilakukan pemeriksaan hematologi pada kedua kasus dengan hasil kasus pertama terdapat Hematokrit: 56,1 % dan pada kasus kedua Hematokrit: 55,2 %, keduanya sama-sama meningkat. Peningkatan hematokrit terjadi akibat penurunan volume plasma intravaskuler yang merupakan faktor penyebab terjadinya syok dan salah satu tanda terjadinya syok (George, et al, 2009). Menurut Schub and March (2014), Blood Urea Nitrogen (BUN) atau ureum mungkin meningkat menandakan adanya disfungsi ginjal seperti yang terjadi pada kasus pertama yaitu ureum: 39 mg/dL dan kasus kedua 20,6 mg/dL. Pada hasil pemeriksaan leukosit kedua kasus meningkat yaitu kasus pertama Leukosit: 21,60 10^3/µL dan kasus kedua Leukosit: 12,41 10^3/µL. Peningkatan leukosit dapat menandakan adanya infeksi yang diakibatkan kondisi mual, muntah dan diare (Kemenkes, 2011). Ditemukan pada kasus kedua dengan adanya peningkatan hasil pemeriksaan PPT yaitu 15,6 detik hal ini terjadi karena adanya perdarahan pada pasien. Pemeriksaan hemoglobin pada kasus kedua mengalami penurunan sebesar 6,4g/dL hal ini tejadi karena pasien mengalami perdarahan melalui jalan lahir. Tindakan tranfusi sel darah merah dilakukan saat dibutuhkan meningkatkan kadar hemoglobin dengan cepat, terlebih lagi apabila anemia menimbulkan gejala serius seperti kelelahan, palpitasi dyspnea, nausea, depresi, gagal jantung,syok, gangguan kognisi (Calabrich & Katz, 2011). Berdasarkan hasil laboratorium terdapat ketidaknormalan pada pemeriksaan AGD pada kedua kasus, hal ini sesuai berdasarkan teori yaitu terdapat abnormal hasil laboratorium pH pada pasien syok hipovolemik karena terdapat masalah sirkulasi darah sehingga terjadi ketidak adekuatan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Dewi & Rahayu, 2010). Berdasarkan hasil dari asuhan keperawatan untuk farmakologi yang didapatkan pada kasus pertama mendapatkan caira resusitasi NaCl 0,9%, gelofusin, kapsul garam dan kasus kedua mendapatkan cairan resusitasi RL, Gelofusin dan Kalnex. Larutan normal salin NaCl 0,9% merupakan jenis kristaloid yang paling sering digunakan pada pasien syok. Larutan salin mengandung natrium dan klorida yang sama sehingga isotonis dengan cairan ekstraseluller. RL merupakan beberapa cairan dalam kategori 62



ini. Jenis caira ini relatif lebih hipotonis terhadap cairan ekstraseluler karena memiliki konsentrasi natrium yang lebih rendah (Myburgh & Mythen, 2013). Hal ini sesuai berdasarkan Hardisman (2013) yaitu cairan resusitasi yang digunakan pada pasien syok hipovolemik adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau ringer laktat. RL dapat diberikan pada pasien syok hipovolemik karena mengandung larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. NaCl dianjurkan untuk penanganan awal pada pasien syok untuk mengganti cairan yang hilang. Hal ini bertujuan untuk menstabilkan volume vaskuler dengan mengisi cairan pada ruang interstitial dan intraselular. Farmakologi pada kedua kasus sama-sama menggunakan cairan koloid yaitu Gelofusin. Berdasarkan teori Gaol, et al (2014) penggunaan cairan gelofusin digunakan pada kasus syok hipovolemik. Perbedaan pada kasus kedua mendapatkan Kalnex 500mg/IV karena pasien mengalami perdarahan. Asam Traneksamat termasuk kelompok obat yang disebut anti-fibrinolitik. Obat-obatan pada kelompok ini digunakan untuk menghentikan atau mengurangi perdarahan yang tidak diinginkan. Pada beberapa orang, pemecahan bekuan ini akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Asam Traneksamat menghentikan peluruhan bekuan-bekuan tersebut dan dengan demikian mengurangi perdarahan yang tidak diinginkan (Kalbemed,2018). C. Analisis Diagnosa Keperawatan Defisiensi volume cairan adalah penurunan intravaskular, intersisial dan atau cairan intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium (NANDA, 2018). Diagnosis keperawatan ini bukan sebagai diagnosa prioritas dalam kasus pada pasien syok hipovolemik, namun penulis tertarik untuk mengangkat diagnosa keperawatan devisiensi volume cairan sebagai judul karya ilmiah ini karena diagnosa gawat darurat sesuai dengan kenyataan di lahan klien mengalami syok hipovolemik yang jika tidak segera ditangani akan menimbulkan sepsis, sindrom gawat napas akut, koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian (Greenberg, 2008). Dilihat dari



pengkajian



dan



observasi didapatkan pada kasus pertama yaitu keluarga klien mengatakan bahwa pasien sebelum ke rumah sakit telah muntah 12 kali, warna kulit pucat, lemas, penurunan kesadaran E4V4M5: 13, CRT: > 2 detik, turgor kulit kembali > 2 detik, HR: 118x/menit, TD: 70/56 mmHg, mukosa bibir kering, urin output belum keluar terhitung />6jam, peningkatan hematokrit 56,1%. Kasus kedua yaitu keluarga mengatakan muntah 10x, klien terlihat mengalami penurunan kesadaran dengan GCS: E4V5M4: 13, tampak lemas, TD: 84/53 mmHg, 63



HR 113x/menit, warna kulit pucat, CRT: > 2 detik, turgor kulit kembali lambat > 2 detik, mukosa bibir kering, urine output keluar 150cc terhitung />6jam, peningkatan hematokrit 55,2% dan mengalami perdarahan pada jalan lahir kurang lebih 500cc. Hal tersebut sesuai dengan Dewi dan Rahayu (2010) bahwa syok hipovolemi disebabkan oleh kehilangan volume massive yang disebabkan oleh: perdarahan gastrointestinal, internal dan eksternal, hemoragi, atau kondisi yang menurunkan volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain, intestinal obstruction, peritonitis, acute pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive perspiration, diare berat atau muntah, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat. Secara umum, syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek, ujung-ujung ekstrimitas dingin, dan pengisian kapiler lambat (Hardisman, 2013). Data tersebut sesuai dengan batasan karakteristik defisiensi volume cairan NANDA (2018). Diagnosa prioritas yang muncul pada kedua kasus yang pertama kali muncul adalah defisiensi volume cairan. Defisiensi volume cairan diakibatkan adanya kehilangan cairan aktif seperti diare dan muntah (Leksana, 2015). Hal tersebut masuk dalam etiologi dan manifestasi klinis pasien syok hipovolemik. Apabila syok hipovolemik berkepanjangan tanpa penanganan maka mekanisme kompensasi akan gagal mempertahankan curah jantung dan isi sekuncup yang adekuat sehingga menimbulkan sirkulasi/perfusi jaringan, hipotensi, dan kegagalan organ. Pada keadaan ini kondisi pasien sangat buruk dan tingkat mortilitas sangat tinggi. Dengan demikian diagnosa defisiensi volume cairan dijadikan prioritas karena jika tidak ditangani dapat menyebabkan kegagalan multi organ hingga kematian seperti penjelasan di atas. D. Analisis Intervensi Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangakan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluraga, kelompok dan masyrakat). Nursing Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat (NOC IOWA, 2013). Pada kasus pertama dan kasus kedua dengan diagnosa yang sama yaitu devisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, penulis memiliki tujuan sesuai dengan label NOC yaitu NOC Hidrasi (0602 dengan kriteria 64



hasil yaitu tekanan darah dalam rentang normal, nadi normal, keseimbangan intake dan output, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, mata tidak cekung. Penulis memilih label tersebut sesuai dengan alternatif diagnosis yang disarankan NOC IOWA (2013) bahwa secara definisi adalah keseimbangan cairan di intravaskular dan ekstraselular kompartemen dari tubuh. Nursing Intervention Classification (NIC) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistem yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan. Nursing Intervention Classification digunakan di semua area keperawatan dan spesialis. Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan (IOWA, 2013). Penulis memilih menggunakan intervensi yang sama pada kasus pertama dan kedua yaitu menngunakan NIC label Fluid/electrolyte management adalah pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan cairan dan/atau elektrolit, dengan rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu monitor status hidarsi (meliputi kelebaban membran mukosa, nadi adekuat), monitor hasil laboratorium, monitor tanda-tanda vital, kolaborasi pemberian cairan intravena, monitor status hemodinamik (MAP), catat input dan output cairan, dan monitor respon pasien untuk menentukan terapi elektrolit selanjutnya. Menurut Hardisman (2013) terapi cairan sangat penting dalam rencana intervensi yang akan dilakukan pada klien defisiensi volume cairan. Pada pusat layanan kesehatan atau dapat dimulai sebelumnya harus dilakukan pemasangan infus intravena. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau ringer laktat. Pemberian awal adalah dengan tetesan cepat sekitar 20 ml/KgBB pada anak atau sekitar 1-2 liter pada orang dewasa. Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamiknya. Jika terdapat perbaikan hemodinamik, maka pemberian kristaloid terus dilanjutnya. Sesuai dengan kasus pertama pasien mengalami muntah dan yang kedua muntah, perdarahan. Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatu cara untuk mendektesi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat penting bagi fungsi tubuh. pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk 65



memantau perkembangan pasien saat dirawat. Tindakan ini bukan hanya sekedar rutinitas



perawat



tetapi



merupakkan



tindakan



pengawasan



terhadap



perubahan/gangguan sistem tubuh selama dirawat. Prinsipnya pemeriksaan tanda vital tidak selalu sama antara pasien satu dengan yang lainya. Pengukuran TTV sangat penting dilakukan dimana tingkat frekuensi pengukuran akan lebih sering atau lebih ketat pada pasien dengan kegawat daruratan dibanding dengan pasien yang tidak mengalami kegawat daruratan/kritis (Tamber & Noorkasiani, 2009) E. Analisis Implementasi dan Evaluasi Implementasi asuhan keperawatan, perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana ashuna yang telah dibuat. Implementasi pada kedua kasus ini yang dilakukan dimulai dengan mengukur tanda-tanda vital yang meliputi nadi, suhu, tekanan darah dan pernafasan yang digunakan untuk melihat perkembangan pasien. Pemantauan TTV pasien merupakan tindakan pengawasan perubahan atau gangguan sistem tubuh (Tamber & Noorkasiani, 2009). Pengambilan sampel darah dilakukan pada kedua kasus. Sampel darah bertujuan untuk mengetahui kadar Hb,leukosit, BUN, PTT, pH, dll untuk menunjang pemeriksaan dan penanganan pasien lebih lanjut. Berdasarkan teori Schub & March (2014) mengemukakan pentingnya pemeriksaan darah pada pasien syok hipovolemik untuk menunjang pemeriksaan. Pemasangan kateter urin dilakukan pada kedua kasus. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin. Produksi urin harus dipertahankan minimal ½ ml/kg/jam. Kemudian digunakan untuk memantau output cairan melalui urin. Kadar adrenalin yang meningkat di dalam darah menyebabkan gejala seperti mual dan muntah sehingga perlu diberikan obat anti mual dan muntah (Irianto, 2015). Pada kedua kasus sama-sama mengalami kehilangan cairan maka dilakukan kolaborasi pemberian cairan melalui intra vena dengan cairan Ringer Laktat/NaCl sesuai dengan pendapat Dewi dan Rahayu (2010), bahwa tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemi antara lain adalah memulihkan volume intravaskuler untuk mengembalikan fungsi sehingga tidak memperburuk perfusi jaringan yang tidak adekuat, meredistribusikan volume cairan, dan memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan volume cairan. Kasus kedua pasien mengalami perdarahan melalui jalan lahir. Peningkatan hasil laboartorium khususnya PTT 15,6 detik pada kasus kedua menunjukkan pasien mengalami perdarahan, dengan pemberian terapi injeksi Kalnex 500mg pada kasus 66



kedua diharapkan untuk menghentikan perdarahan pada jalan lahir (Terry dan Weaver (2013). Asam Traneksamat termasuk kelompok obat yang disebut anti-fibrinolitik. Obat-obatan pada kelompok ini digunakan untuk menghentikan atau mengurangi perdarahan yang tidak diinginkan (Kalbemed, 2018). Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada kedua kasus, evaluasi yang didapatkan tidak berbeda jauh dengan teori, dilakukan pengukuran tanda-tanda vital, pengukuran GCS, pengukuran status hidrasi, serta pencatatan urin output. Pada Nursing Outcome Hidrasi (0602) terdapat 4 kriteria hasil yang sama namun terdapat beberapa perbedaaan pada rentang yang diharapkan. Kriteria hasil yang pertama yaitu turgor kulit. Sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan pada kasus yang pertama yaitu tidak ada tanda-tanda dehidrasi: elastisitas turgorkulit baik dari normal 2 sampai 5. Pada kasus pertama didapatkan hasil evaluasi turgor kulit kembali cepat < 2 detik dan membran mukosa tampak lembab. Hal tersebut menunjukan kriteria hasil yang diharapkan pada kasus pertama tercapai. Sedangkan pada kasus ke 2 terdapat persamaan rentang yang diharapkan pada kasus kedua yaitu 2 sampai 5. Dilihat dari hasil evaluasi pada kasus kedua didapatkan turgor kulit kembali lambat > 2 detik, dan membran mukosa tampak kering. Kriteria hasil yang kedua yaitu membran mukosa lembab. Sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan pada kedua kasus yaitu membran mukosa lembab 2 sampai 4. Dilihat dari hasil evaluasi kedua kasus untuk membran mukosa masih tampak kering namun sudah mengalami peningkatan dari sebelumnya 2 menjadi 3. Hal ini menunnjukan bahwa kriteria hasil pada kedua kasus yang dicapai belum teratasi sempurna. Kriteria hasil yang ketiga yaitu tekanan darah. Pada kasus pertama tekana darah didapatkan 104/60 mmHg sedangkan pada kasus kedua didapatkan tekanan darah 125/76 mmHg. Hasil tersebut mengacu pada NOC Hidrasi (0602) bahwa diharapkan tekanan darah dalam batas normal sehingga diambil kesimpulan pada kasus pertama belum kembali normal dan pada kasus kedua sudah tercapai. Kriteria hasil yang keempat yaitu urine output. Pada kasus pertama urin output didapatkan 250 ml. Sedangkan pada kasus kedua yaitu 400 ml. Menurut American College of Surgeons Committe on Trauma (2008) pada orang dewasa produksi urin normal yaitu 0,5 ml/kgBB/Jam. Jika berat badan kasus pertama adalah 37 kg maka seharusnya keluaran urin perjamnya adalah 18,5 ml/jam jika dijumlahkan 67



dalam 4 jam maka hasilnya 74 ml/4jam sedangkan pada kasus kedua berat badan klien 52 kg maka normal keluaran urin per jamnya adalah 26 ml/jam



jika



dijumlahkan dalam 4 jam maka hasilnya 104 ml/4jam. Dengan demikian pada kasus pertama dan kedua dapat dikategorikan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan Jones et al., (2009). Berdasarkan hasil balance cairan pada kasus pertama selam 4 jam didapatkan hasil +907,5 sedangkan pada kasus kedua yaitu balance cairan selama 4 jam didapatkan hasil +670. Berdasarkan penjelasan di atas dapat disimpulkan hasil evaluasi masalah keperawatan defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif teratasi sebagian sesuai dengan kriteria hasil yang telah dirumuskan.



68



69



BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Berdasarkan hasil analisis data dan uraian pembahasan pada “Laporan Kasus Defisiensi Volume Cairan pada Pasien Syok Hipovolemik di IGD RSUP Dr. Sardjito” di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Pengkajian asuhan keperawatan pada kedua kasus antara lain tidak ada gangguan jalan napas, frekuensi napas normal, penurunan kesadaran, nilai GCS dalam rentang apatis, MAP < 70 (60 dan 63), warna kulit pucat, leukosit meningkat, hematokrit meningkat, lemas, sama-sama kehilangan cairan aktif melalui muntah dan kasus kedua perdarahan 2. Diagnosa keperawatan utama yang muncul adalah defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif. 3. Implementasi keperawatannya adalah memonitor tanda-tanda vital, melakukan tindakan kolaborasi resusitasi cairan ringer laktat, NaCl, Gelofusin, memasang cateter urin,memonitor hasil laboratorium, mencatat input dan output, menonitor status hidrasi. 4. Evaluasi keperawatannya adalah pasien mengatakan badannya masih terasa lemes, terdapat peningkatkan tekanan darah namun dalam rentang hipotensi pada kasus pertama dan rentang normal pada kasus kedua, HR normal pada kasus pertama dan takikardi pada kasus kedua,mukosa bibir masih kering, turgot kulit < 2 detik dan > 2 detik, urin output 47ml/4jam dan 103 ml/4jam. Balance cairan pada kasus pertama +709,5 dan kasus kedua +670. Masalah devisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif teratasi sebagian. Asuhan keperawatan yang dilakuakan sesuai dengan tinjauan teori dan pelaksanaannya tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus. B. Saran Berdasarkan asuhan keperawatan pada “Kasus Defisiensi Volume Cairan pada Pasien Syok Hipovolemi di IGD RSUP Dr. Sardjito” diharapkan demi kemajuan selanjutnya maka penulis menyarankan kepada: 1. Bagi IGD RSUP Dr. Sardjito Rumah sakit hendaknya dapat meningkatkan penerapan implementasi keperawatan yang tiap tahunnya berkembang sesuai dengan teori-teori. Hal ini membantu dalam



meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Pemberian asuhan keperawatan holistik diharpakan menjadi proses penyembuhan kesehan klien efektif dan efisien. 2. Bagi perawat Diharapkan dapat meningkatkan 5 proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi khususnya kegawatdaruratan pada pasien syok hipovolemi secara cepat dan tepat sesuai dengan perkembangan teori-teori. Pada kasus defisiensi volume cairan tentunya perlu ditekankan perawat harus meningkatkan kejelian dalam implementasi keperawatan. Hal tersebut dapat mempengaruhi intervensi yang selanjutnya. 3. Bagi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Diharapkan dapat menambah refrensi keperawatan kritis, khusus pada kasus defisiensi volume cairan dengan syok hipovolemik. 4. Bagi penulis karya ilmiah selanjutnya Diharapakan penulis karya tulis ilmiah lainnya untuk lebih menggali dan meningkatkan teori-teori serta penemuan yang mendukung kasus dengan syok hipovolemik.



70



71



DAFTAR PUSTAKA



Alodokter. (2016). Pengertian Hipotensi. http://www.alodokter.com/hipotensi diakses pada tanggal 25 November 2018 jam 18:00 American College of Surgeons Committee on Trauma. (2008). Shock. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). 8th Edition. USA: American College of Surgeons. Andrijono. (2010).Kanker Serviks Ed3, Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Gynecolog. Jakarta.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Armstrong DJ. Shock. In; Alexander MF, Fawcett JN, Runciman PJ. (2004). Nursing Practice Hospital and Home. 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone. Belleza,



Marianne.



(2017).



Hypovolemic



Shock.



https://nurselabs.com/hypovolemic-



shock/#nursing-assessment Belinda, BB. & Zimmerman PG. (2013). Sheehy’s Manual of Emergency Care/ Emergency Nurses Association. Ed 7th. Missouri. Elsevier. Betz, C. L. (2009). Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC. Brooker, C., Nicol, M., & Alexander, M. (2011). Alexander's Nursing Practice 4th Edition. Edinburg :Churchill Livingstone. Cameron, P., Browne, G. J., Mitra, B., Dalziel, S., & Craig, S. (2018). Textbook of Paediatric Emergency Medicine 3rd revised edition. London: Elsevier Health Sciences. Danusantoso. Dkk. (2014). Pengukuran Indeks Syok Untuk Deteksi Dini Syok Hipovolemik pada Anak dengan Takikardi: Telaah terhadap perubahan indeks isi sekuncup. Sari Pediatri, 13(5): 319-20 Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Dewi, Enita. Rahayu, S. (2010). Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. p 2: 2: 93. Diantoro,



DG.



(2014).



Syok



Hipovolemik



RSUD



Margono



Soekarjo.http://www.scribd.com/mobile/doc/217057551?width=602#fullscreen diakses pada tanggal 26 November 2018 jam 15:00 Enita, D., & Rahayu , S. (2010). Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Berita Ilmu keperawatan, 2(2), 93-96. Fitriani, H., Setyowati, & Afiyanti, Y. (2016). Kegiatan Residensi Keperawatan Maternitas Fokus Penerapan "Need For Help Wiedenbach" dan "Conservation Levine" Pada



Asuhan Keperawatan Pasien Perdarahan Karena Kanker Serviks. Jurnal Skolastik Keperawatan, 2(1). Fitri, Fachzi.,Novialdi.,& Triana, Wahyu. (2014). Diagnosis dan Penatalaksanaan Striktur Esofagus. Junal Kesehatan Andalas, 3(2). Fulde, Gordian. (2009). Emergency medicine 5th edition. Australia: Elsevier. Gaol, H. L., Tanto, C. & Pryambodho. (2014). Terapi Cairan. In: C. Tando, F. Liwang, S. Hanifati& E.A Pradipta, eds. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius,pp. 561-564. George Y, Harijanto E, Wahyuprajitno B. (2009). Syok: Definisi, Klasifikasi dan Patofisiologi. In: Harijanto E, Editor. Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia; P. 16-36 Greenberg MI. (2008). Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jilid I. Jakarta: Erlangga, p: 21. Guyton A, Hall J. (2010). Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment. (Chapter 24). Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia, Pensylvania: Saunders;. p. 273-84. Hardisman. (2013). Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik: Update dan Penyegar. Padang : Jurnal Kesehatan Andalas ; 2: 3: 179. Herkutanto. (2007). Aspek Medikolegal Pelayanan Gawat Darurat. Maj Kedokteran Indonesia, 57(2): 37. Irianto, K. (2015). Memahami Berbagai Macam Penyakit. Bandung: Qanita. Jitowiyono, S., Kristiyanasari, W. (2012). Asuhan Keperawatan Post Operasi Dengan Pendekatan Nanda, NIC, NOC. Yogyakarta: Nuha Medika Jones, Jenice. Fix, Brenda. (2009). Critical Care Note: Clinical Pocket Guide. Jakarta: Erlangga Kalbemed.(2018).Kalnex.http://www.kalbemed.com/Products/Drugs/BrandedPatient/tabid/11 05/articleType/ArticleView/articleId/21852/Kalnex.aspx Kelley, D. M. (2005). Hypovolemic Shock: An Overview. Critical Care Nursing Quarterly. 28(1): 2-19. Kemenkes. (2011). Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta Keogh, J. (2013). Schaum’s outline : Emergency Nursing: 242 review questions with answers. US: McGraw Hill. 72



Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2009). Standar instalasi gawat darurat (IGD) rumah sakit. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Kolecki P, Menckhoff CR, Dire DJ, Talavera F, Kazzi AA, Halamka JD, et al. (2013). Hypovolemic



Shock



Treatment



&



Management:



Available



from



http://emedicine.medscape.com/article/760145-treatment. diakses pada tanggal 29 November 2018 jam 19:00 Leksana, Ery. (2015). Dehidrasi dan Syok. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Longo, DL. Kasper, DL. Jamesin, JL. Fauci, AS. Hauser, AL. Loscalzo, J.



(2012).



Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. United States of America : The McGraw-Hill Companies, Inc. Lupy, IK. Kumaat, LT. Mulayadi. (2014). Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Syok Hipovolemik Dengan Penatalaksanaan Awal Pasien di Instalasi Gawat Darurat RSUP PROF. DR. R. D. Kandou Manado. Jurnal Keperawatan. Vol 2, no 2. Marcdante, dkk. (2013). Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Jakarta: Elsevier. Morton, Patricia Gonce. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Keperawatan Holistik, Ed. 8. Jakarta: EGC. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Philadelphia: Elsivier. Myburgh, J.A. & Mythem, M.G. (2013). Resusitation Fluids. NEJM, Issue 369. Pp. 123-1251. NANDA. (2018). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC. Nelson. (2007). Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC. Ningsih, D. K. (2015). Penatalaksanaan Kegawat Daruratan Syok Dengan Pendekatan Proses Keperawatan. Malang: UB Press. Nugroho, T., Putri, B. T., Putri, D. K. (2016). Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta; Nuha Medika Pascoe S, Lynch J. (2007). Management of Hypovolaemic Shock in Trauma Patient. Committee NICPG, Sisson G, Parr M, Sugrue M, editors. Sydney: ITIM (Institute of Trauma and Injury Management) NSW Health. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Edisi 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.



73



Privette, A. R. and Dicker, R. A. (2013). Recognition of Hypovolemic Shock: Using Base Deficit to Think Outside of The ATLS Box. Critical Care. 17:124. Riskesdas.



(2013).



Riset



Kesehatan



Dasar



http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013 diakses pada tanggal 25 November 2018 jam 14:00 Rohmah, N., Walid, S. (2016). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta: ArRuzz Media. Schub, T. and March, P. (2014). Shock, Hypovolemic. Cinahl Information System. Strickler, J. (2010). Traumatic Hypovolemic Shock: Halt The Downward Spiral. Nursing. 40(10):34-40. Sudoyo, Aru W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M. dan Setiati, S. (2009). Syok Hipovolemik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. Tamber, S. Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut Dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Terry, CL and Weaver, A. (2013). Keperawatan Kritis. Yogyakarta: Rapha Publishing Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Hasil NOC (edisi 10). Jakarta: EGC. Yildiz F. (2013). Fluid Replacement in Treathment of Hypovolemia and Shock: Crystalloids and Colloids. Archives Medical Review Journal, 22(3): 347-61.



74



LAMPIRAN



TIME SCHEDULE PENYUSUNAN KARYA ILMIAH AKHIR NERS (KIAN) No



Kegiatan



1



Penentuan Judul dan kasus



2



Penyusunan Asuhan Keperawatan



3



Penyusunan BAB 1



4



Penyusunan BAB II



5



Penyusunan BAB III



6



Penyusunan BAB IV



7



Penyusunan BAB V



8



Ujian Kian



9



Revisi dan Penjilidan



10



Pengumpulan



November 2018



Desember 2018



Januari 2019



Februari 2019