Koesioner Pada Agregat Remaja [PDF]

Citation preview

KOESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA AGREGAT REMAJA



A. Identitas Pengisi/Responden ( 1 ) 1. Nama



:An A



2. Umur



: 13 Tahun



3. Status



: menikah/bekerja/pelajar



4. Alamat



: Lebang



5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:110/70 .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt B. Data Keluarga dan Remaja 1. Nama kepala keluarga 2. Status gizi remaja



: Tn. P



:



( ) gemuk, ( ) obesitas , ( ) normal , ( ) kurus ( ) lainnya, sebutkan…… 3. Riwayat kesehatan remaja : (  ) kesehatan reproduksi



(



) perilaku beresiko (



) PHBS, ( ) gangguan belajar, ( ) lainnya,



sebutkan…… 4. Bahasa yang digunakan dalam keluarga



:



( ) Indonesia, ( ) Toraja ( ) Bugis , ( ) lainnya, sebutkan…… 5. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut



:



tahun



6. Kondisi Tempat tinggal keluarga : ……….. m2



a.



Luas rumah



b.



Kepemilikan rumah : ( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi



c.



Jenis rumah



:



(  ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen d.



Lantai rumah



:



( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik



e.



Ventilasi



:



( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai f.



Penerangan



:



( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai g.



Kebersihan rumah : (  ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan, ( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……



h.



Kebersihan kamar mandi



:



(  ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan…… 7. Ekonomi a.



Pekerjaan orang tua: ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pedagang, ( ) Petani,( ) Wiraswasta , ( ) swasta, ( ) Lainnya sebutkan.....



b.



Penghasilan orang tua tiap bulan: ( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, ( ) 500 ribu sampai 750 ribu, ( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih dari 1.5 juta, ( ) Lainnya sebutkan.....



c.



Jumlah tanggungan dalam keluarga: ( ) Kurang dari 4 orang, ( ) 4 – 6 orang, ( ) Lebih dari 6 orang



d.



Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda : ( ) ya , ( ) tidak



e.



Bila



ya,



apa



yang



menyebabkan



remaja



tidak



bekerja/pengangguran:



sebutkan.................................... f.



Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja, sebutkan........................................



g.



Bila



tidak,



jenis



penghasilan per bulan……



pekerjaan



remaja,



sebutkan..........................................berapa



8. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda : ( ) Pasar, ( ) warung , ( ) bank, ( ) sawah ( )lainya 9. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga a.



Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga: ( ) beli di pasar, ( ) masak sendiri



b.



Jenis makanan yang tersaji di rumah: ( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( ) diawetkan



10. Pola makan remaja : ( ) sulit , ( ) baik, ( ) lainnya: 11. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda: a.



Transportasi milik pribadi keluarga: ( ) sepeda, ( ) sepeda motor, ( ) mobil, ( ) truck



b.



Transportasi umum yang tersedia : ( ) Ojek, ( ) becak, ( ) angkutan umum



c.



Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal : ( ) rusak, ( )baik, ( )sangat baik



12. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat a.



Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi: ( ) ya, ( )tidak



13. Politik pemerintahan : a.



Apakah ada poster-poster atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal : ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan..........



b.



Apakah ada partai politik/LSM yang mengadakan program khusus tentang kesehatan: ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan program........



c.



Apakah remaja terlibat dalam partai politik? ( ) ya, ( ) tidak. Jika ya, sebutkan partai politik yang diikuti………



d.



Apakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda : ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya sebutkan kegiatan mereka : ……………………



e.



Apakah terdapat organisasi remaja (karang taruna/remaja masjid/organisasi mudamudi)? ( ) ya, ( ) tidak



f.



Keaktifan kegiatan remaja di lingkungan masyarakat: ( ) ya, ( ) tidak. Bila tidak alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) kegiatannya membosankan, ( ) tidak menarik, ( ) lainnya, sebutkan……



g.



Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap masalah kesehatan reproduksi: ( ) LSM, ( ) perlindungan remaja, ( ) lainnya sebutkan……..



14. Komunikasi a.



Apakah ada keterbukaan informasi di masyarakat: ( ) ada, ( ) tidak



b.



Bagaimana komunikasi didalam keluarga: ( ) terbuka, ( ) tertutup



c.



Sumber informasi kesehatan yang didapatkan di keluarga: ( ) media cetak/leaflat/koran, ( ) radio, ( ) televisi, ( ) internet, ( ) lainnya..........



15. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatan? (  ) pernah, ( ) tidak pernah. Jika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah diberikan penyuluhan tentang Narkoba. 16. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat (contohnya les) : ( ) ya, ( ) tidak. Jika iya, sebutkan................................... 17. Kegiatan rekreasi yang dilakukan : a.



Apakah terdapat tempat rekreasi?



(  ) ada, ( ) tidak. Jika ada, sebutkan…………… b.



Frekuensi keluarga berekreasi: ( ) kurang dari 3 hari, ( ) seminggu sekali, ( ) kurang dari 4 minggu, ( ) sebulan sekali, ( ) tidak pernah



c.



Penggunaan waktu luang di keluarga : ( )begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) lain-lain sebutkan................



d.



Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasi? (  ) saat libur, ( ) saat pulang sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam hari)



C.



Kesehatan Reproduksi



1. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja: No



Pertanyaan



Jawaban Ya



1



Apakah remaja suka menggunakan celana ketat (model pensil)







2



Apakah remaja memakai celana dalam







3



Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari dan apabila







Tidak



lembab atau basah 



4



Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air kecil



5



Apakah remaja diajari cara membersihkan alat kelamin







6



Apakah remaja sudah dikhitan







7



Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis







8



Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga







9



Apakah ada remaja yang sudah menikah



10



Apakah remaja sering menggunakan kamar mandi/wc umum



 



A. Pengetahuan tentang penyuluhan kesehatan (Lingkari Jawaban yang kamu pilih) 1. Menurut kamu apakah merokok/alkohol/obat terlarang berbahaya bagi kesehatan?



a. Ya 



b. Tidak



2. Berbahaya bagi kesehatan siapa saja jika kamu merokok? a. Perokok b. Orang disekitar perokok c. Perokok dan orang di sekitar perokok 3. Menurut kamu, seberapa besar akibat/ risiko buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok? a. Lebih kecil resikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok 4. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Bronchitis/ penyakit pernapasan b. Penyakit jantung c. Kanker paru/ TBC paru d. Pengeroposan tulang e. Kanker mulut f.



Lainnya, Sebutkan : ……………



5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh konsumsi alcohol? a. Lambung  b. Ginjal c. Penyakit jantung d. Paru-paru e. Lainnya, sebutkan …………… 6. Menurut kamu, di dalam rokok/alcohol/obat terlarang terdapat banyak zat berbahaya a. Ya 



b. Tidak



7. Zat-zat dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Lainnya, sebutkan : ……………………



8. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian Tembakau atau FCTC (Framework Convention on Tobacco Control) a. Tahu



b. Tidak tahu



9. Merokok dapat menyebabkan impotensi. a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 10. Merokok/konsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dapat menimbulkan kerugian ekonomi. a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 11. Wanita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami keguguran. a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 12. Apakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar, tempat ibadah, dan angkutan umum? a. Tahu



b. Tidak tahu



13. Apakah anda pernah merokok menggunakan rokok elektrik? a.Ya



b. Tidak



14. Apakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan rokok konvensional? a.Ya



b. Tidak



15. apakah rokok elektrik aman? a. Ya



b. Tidak



D. Gangguan Belajar



a. Pertanyaan Untuk Orang Tua No



Pertanyaan



Jawaban



Ya



Tidak



1



Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan







2



Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu







3



Anak lebih sering terlihat bermain daripada belajar







4



Sarana hiburan untuk anak (TV, Games, olahraga) tersedia di rumah







5



Ada jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di rumah







6



Ada les tambahan untuk anak di rumah







7



Tersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah







8



Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai prestasi







belajar anak dari sekolah 9



Gangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius yang







perlu ditangani 10



Orang tua pernah mendapatkan/membaca informasi mengenai masalah gangguan belajar



b. Pertanyaan untuk anak 1. Manfaat belajar bagi saya : ( ) penting, ( ) kurang penting, ( ) tidak penting 2. Kegiatan belajar yang dilakukan : ( ) sekolah, (  ) rumah , ( ) les tambahan 3. Mata pelajaran di sekolah yang disukai : ( ) semua, (  ) hanya satu atau sebagian,



( ) tidak ada



4. Penjelasan guru di sekolah : ( ) mudah dipahami, ( ) sulit dipahami 5. Jika kurang memahami penjelasan guru maka :







( ) bertanya guru, ( ) bertanya teman, ( ) diam 6. Nilai ujian di sekolah yang saya terima menurut saya : ( ) memuaskan, ( ) tidak memuaskan . Sebutkan alasannya : …………… 7. Kegiatan di rumah : ( ) lebih banyak belajar daripada bermain, (  ) lebih banyak bermain daripada belajar, ( hanya bermain 8. Kegiatan belajar di rumah : (



) ada waktu khusus, (  ) bisa setiap waktu. Jika ada waktu khusus kapan : ……



9. Sering mengalami gangguan konsentrasi kalau belajar : (  ) iya, ( ) tidak. Kalu iya sebutkan alasannya : mengatuk karena main HP 10. Orang tua mewajibkan saya selalu belajar di rumah : ( ) iya, ( ) tidak. Kalau iya bagaimana pendapatmu : baik 11. Kegiatan yang sering dilakukan dengan teman-teman setiap hari : (



) belajar bersama, (  ) bermain



12. Lebih suka belajar dalam keadaan ( ) Hening (  ) Dengan mendengarkan lagu (



) lain-lain, sebutkan .....................



)



KOESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA AGREGAT REMAJA



A. Identitas Pengisi/Responden ( 1 ) 1. Nama



:An A



2. Umur



: 13 Tahun



3. Status



: menikah/bekerja/pelajar



4. Alamat



: Lebang



5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:110/70 .mmHg, N:…….x/mnt, S:……..0C, RR:….x/mnt B. Data Keluarga dan Remaja 1. Nama kepala keluarga 2. Status gizi remaja



: Tn. P



:



( ) gemuk, ( ) obesitas , ( ) normal , ( ) kurus ( ) lainnya, sebutkan…… 3. Riwayat kesehatan remaja : (  ) kesehatan reproduksi (



) perilaku beresiko (



) PHBS, ( ) gangguan belajar, ( ) lainnya,



sebutkan…… 4. Bahasa yang digunakan dalam keluarga



:



( ) Indonesia, ( ) Toraja ( ) Bugis , ( ) lainnya, sebutkan…… 5. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut



:



tahun



6. Kondisi Tempat tinggal keluarga : ……….. m2



a.



Luas rumah



b.



Kepemilikan rumah : ( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi



c.



Jenis rumah



:



(  ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen