Kohort ANC [PDF]

Citation preview

1 2 3 TFU (cm)



LILA (cm)



STATUS GIZI (M/N) REFLEKS OATELA (+/-) DJJ (X/MENIT



KEPALA THD PAP (M/BM) TBJ (T/G) JUMLAH JANIN (T/G) PRESENTASI



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



FE



21



CATAT DI BUKU KIA



20



TT



IBU STATUS IMUNISASI



TD (mmHg)



REGISTER



KONSELING



TB (CM)



5



ANAMNESIS BB (KG)



4



TRIMESTER KE



USIA KEHAMILAN



NO. IBU



NAMA IBU JAMKESMAS



TANGGAL



KOHORT ANTENATAL PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN



PEMERIKSAAN BAYI PELAYANAN



22 23 24



1 2 3 TFU (cm)



LILA (cm) STATUS GIZI (M/N) REFLEKS OATELA (+/-) DJJ (X/MENIT KEPALA THD PAP (M/BM) TBJ (T/G) JUMLAH JANIN (T/G) PRESENTASI



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



CATAT DI BUKU KIA



PEMERIKSAAN



TT



IBU STATUS IMUNISASI



TD (mmHg)



REGISTER



KONSELING



TB (CM)



5



ANAMNESIS BB (KG)



4



TRIMESTER KE



USIA KEHAMILAN



NO. IBU NAMA IBU JAMKESMAS



TANGGAL



PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN



PELAYANAN



BAYI



22 23



FE



AYANAN



24



PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN



PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX



4



5



TB (CM)



3



ANAMNESIS



BB (KG)



2



TRIMESTER KE



1



USIA KEHAMILAN



NO. IBU



NAMA IBU



IBU



JAMKESMAS



TANGGAL



REGISTER



6



7



8



9



TD (mmHg)



TFU (cm)



LILA (cm)



STATUS GIZI (M/N)



REFLEKS OATELA (+/-)



DJJ (X/MENIT



KEPALA THD PAP (M/BM)



TBJ (T/G)



JUMLAH JANIN (T/G)



PRESENTASI



PEMERIKSAAN



IBU BAYI



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



FE



21 CATAT DI BUKU KIA



STATUS IMUNISASI



20 TT



KONSELING



PELAYANAN



22 23 24



KOHORT IBU NIFAS PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX



PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN



KF: 1 : 6 JAM - 3 JAM 2 : 8 HARI - 14 HARI 3 : 36 HARI - 42 HARI



3



HR KE



KF1



6



7



8



9



10



11



12



13



ALAMAT DUSUN/ DESA



4



2). 1. MAL 2. KONDOM 3. PIL



TGL PERSALINAN



VIT. A



NAMA IBU



FE (TAB/BOTOL



2



NO IBU



CATAT DI BUKU KIA



1



TANGGAL PERIKSA



SUHU ©



NO



5



*: 6. IUD 7. MOW 8. MOP



PELAYANAN



TANDA VITAL TD (mmHg)



REGISTER



** : TULIS √ JIKA YA DILAKUKAN TULIS X BILA TIDAK



TULIS √ PADA SALAH SATU KOLOM



TULIS √ PADA SALAH SATU KOLOM 4. SUNTIK



9. CARA LAIN



DESA : BIDAN : BULAN :



TAHUN :



DIRUJUK KE **



FOTO THORAX *



METODE



WAKTU PELAKSANAA N



KOMPLIKASI/ EFEK SAMPING



PPP



INFEKSI



HDK



LAIN-LAIN



PUSKESMAS



R. BERSALIN



RSIA/RSB



RS



LAIN-LAIN



TIBA (H/M)



PULANG (H/M)



KEADAAN



OBAT ANTI TB **



KOMPLIKASI **



OBAT ANTI MALARIA **



PELAYANAN KB



PEMERIKSAA N CD4 (KOPI/ML)



INTEGRASI PROGRAM



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



*** : TULIS NAMA OBAT YANG DIBERIKAN



OBAT TB : R : RIFAMSIPIN H : INH Z : PYRAZYNAMID



KET 32



E : ETHAMBUTOL



NO URUT



1



NIK



2



DESA/KELUURAHAN :



NAMA BAYI



3



TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW/ NO. TELP



4



5



6



7



KECAMATAN :



PUNYA BUKU KIA



DUSUN/RW :



8



MASA NEONATAL BERAT KUNJUNGAN NEONATUS LAHIR SAAT (GRAM) LAHIR S/D PANJANG 5 JAM (PERTAMA) (KEDUA) (KETIGA) LAHIR 6 S/D 48 HARI KE 3 HARI KE 8 (CM) JAM S/D 7 S/D 28



9



10



11



12



13



KUNJUNGAN BAYI



KUNJU



TAHUN..........................



TAHUN



JAN FEB MAR APR



MEI



JUN



JUL



14



18



19



20



15



16



17



AGS SEPT OKT NOV DES MAR APR 21



22



23



24



27



28



29



KUNJUNGAN BAYI



MEI



JUN



JUL



AGS



SEP



30



31



32



33



34



OKT NOV DES 35



36



37



DPT HBHIB 1



DPT HBHIB 1



DPT HB- HIB 1



HIB 1 POLIO 1



38



DPT HB-



39



POLIO 2



40



POLIO POLIO 32



41



POLIO 3



42



POLIO 3



HIV 43



IDL



VIT A 6 BULAN



BCG



CAMPAK



IMUNISASI



TAHUN.................................



44



45



KEMATIAN POST NEONATAL



KET



46



47