Kohort Ante Natal Care [PDF]

Citation preview

KOHORT ANTE NATAL CARE



: Kepala : Bokong / Sunsang : Letak Lintang / Obligue



2) Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5



* √ x



: : Jika Ya / Dilakukan : Jika Tidak



23



24



*** : Tulis √ nama obat yang diberikan



25



26



Serologi (+/-)



22



VCT*



21



HBsAG (+/-)



20



Sifilis (+/-)



19



PMTC



Gula Darah (+/-)



18



HB (Gr/dl)



17



Integ



Laboraturium Pretein Urin (+/-)



16



Fe (Tab/botol)



15



: : :



Pelayanan Catat di Buku KIA*



14



Konseling*



13



Status Imunisasi TT



12



Presentasi1)



11



Jumla h Janin (t/G)



10



TBJ (Gr)



9



DJJ (x/menit)



8



Kepala thd PAP (M/BM)



7



Status Gizi (M/N)



6



Refleks Patella (+/-)



5



LILA (Cm)



4



TFU (Cm)



3



TD (mmHg)



2



BB (Kg)



1



Anamnesis



Bayi



Tinggi Badan (Cm)



Nama Ibu



Trimester ke



No. Ibu



Jamkesmas*



Tanggal



Usia Kehamilan



Ibu



2)



Pemeriksaan



Register



1) Prestasi KP BS LLO



KELURAHAN BIDAN BULAN



Thalasemia (+/-)



PROVINSI : KOTA / KAB : KECAMATAN :



Injeksi TT*



PUSKESMAS : ALAMAT : TELP. / FAX :



27



28



29



30



31



32



Obat TB : R : Rifampisin H : INH



Z E



Lembar



: Pyrazinamid Etahmbutol



Lain-lain



Puskesmas



RB



RSIA / RSB



RS



Lain - lain



41



KPD



40



Infeksi



39



Abortus



38



Fa silitas Kesehatan***



Perdarahan



37



HDK



Obat**



36



Nakes



TB(+/-)



35



Kegiatan Rujukan



Komplikasi***



Non Nakes



Obat**



Malaria (*/-) 34



Kelambu Berinsektisida*



ARV Profifalksis** 33



Resiko Terdeteksi Oleh***



TB



42



43



44



45



46



47



48



49



50



51



Keadaan Pulang (H/M)



Integrasi Program PMTCP



:



Keadaan Tiba (H/M)



TAHUN



: KIA - 4



52



53



Hal : ...................