Kohort Ibu [PDF]

Citation preview

REGISTER KOHORT IBU (ANC, BULIN, DAN BUFAS)



DESA



:



PUSKESMAS



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN / KOTA



:



TAHUN



:



DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU TAHUN 2015



Nusantara_copy.63a3[lr].cv[db].st[er]@EE



KOHORT ANTE NATAL CARE



1)Presentasi : KP : Kepala BS : Bokong / Sunsang LLO : LetakLintang / Obligue



2) Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5



* : : Jikaya / dilakukan  :Jikatidak



** : Tulispadasalahsatukolom



*** : Tulisnamaobat yang diberikan



RS



Lain-lain



36



RSIA / RSB



35



RB



34



Puskesmas



33



Lain-lain



32



KPD



31



Infeksi



30



Perdarahan



29



Abortus



28



HDK



27



Non Nakes



26



37



38



39



40



41



42



43



44



45



46



47



48



49



50



51



Obat TB : R : Rifampisin H : INH



Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol



52



(H/M)KeadaanPulang



FasilitasKesehatan***



Nakes



25



Oleh***



Obat**



24



Komplikasi***



Terdeteksi



TB (+/-)



23



ktisida*Kelambuberinse



22



Obat**



21



Malaria (+/-)



20



Profifalksis**ARV



19



Serologi (+/-)



18



VCT*



17



HBsAG (+/-)



16



TB



Sifilis (+/-)



15



PMTCT



Thalasemia (+/-)



14



TAHUN : KegiatanRujukan



Resiko



Labolatorium



GulaDarah (+/-)



13



Pelayanan



PreteinUrin (+/-)



12



:KEPAHIANG : LECI MEIPRONIKA,SST : Integrasi Program



Injeksi TT*



11



Status Imunisasi TT 2)



10



Presentasi1)



9



(T/G)JumlahJanin



8



(M/BM)Kepalathd PAP



7



DJJ (x/menit)



6



(+/-)Refleks Patella



5



Status Gizi (M/N)



4



LILA (cm)



3



TFU (cm)



2



TD (mmHg)



UsiaKehamilan



1



Anamnesis



(cm)TinggiBadan



NamaIbu



BB (Kg)



No. Ibu



Bayi



Trimester ke



Tanggal



Jamkesmas*



Ibu



TBJ (Gr)



Register



Konseling*



Pemeriksaan



KELURAHAN BIDAN BULAN



KeadaanTiba (H/M)



: BENGKULU : KEPAHIANG :KEPAHIANG



HB (Gr/dl)



PROVINSI KOTA/KAB. KECAMATAN



Fe (Tab/botol)



: KELOBAK : PELANGKIAN :



KIA*Catat di Buku



PUSKESMAS DESA TELP./FAX



Lembar: KIA-4



53



Hal : …………………



KOHORT PERSALINAN IBU



MK : Muka BG : Bokong



KK : kaki LLO : LetakLintang/Obligue



2) TempatPersalinan 1. Rumah 4. Puskesmas 2. Poskesdes 5. RB 3. Pustu 6. RSIA



7. RS 8. RS ODHA 9. Lain-lain



3) Penolong 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan



4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain



7. Tidakada



RS



Lain-lain



Tiba (H/M)



Pulang (H/M)



24



RSIA / RSB



23



R. Bersalin



22



Puskesmas



21



Lain-lain



20



Infeksi



19



PPP



18



HDK



17



Distosia



16



Keadaan



Obat Anti TB



15



FasilitasKesehatan



MalariaObat Anti



14



KegiatanRujukan



ARV Prof.



13



Komplikasi*



Bayi (H/M)



12



Integrasi Program**



Keadaan



Ibu (H/M)



11



TAHUN :



>1 Jam



10



Catat di Buku KIA**



9



: : :



Pelayanan Menggunakanpartograf**



8



Alamat



UteriMasase Fundus



Jam



7



Tempat2)



Tanggal



6



Cara Persalinan



Jam



5



BeratBayiLahir



Tanggal



4



Presentasi1)



Jam



3



Tanggal



NAMA IBU



2



1) Presentasi BK : BelakangKepala PK : PuncakKepala DH : Dahi



Plasenta Lahir



Jam



1



NO. IBU



BayiLahir



Tanggal



No.



Kala II



Usia HPHT



Kala I Aktif



Manajemen Aktif Kala III**



Persalinan



nUsiaKehamila



WaktuPersalinan



KELURAHAN BIDAN BULAN



< 1 Jam



: BENGKULU : :



PusatPereganganTali



PROVINSI KOTA/KAB. KECAMATAN



InjeksiOksitosin



: : :



Penolong3)



PUSKESMAS ALAMAT TELP./FAX



Lembar: KIA- 5



25



26



27



28



29



30



31



32



33



34



35



36



37



38



39



40



41



42



43



*: Tulisjikaya / dilakukan Tulisbilatidak



** : Tulispadasalahsatukolom



*** : DitulisNamaObat Obat TB : R : Rifampisin Z : Pyrazinamide H : INH E : Ethambutol



PEMERIKSAAN IBU NIFAS : BENGKULU : :



1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari



2) Metode KB 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD



Kondom MOW MOP Cara Lain



*: Tulisjikaya / dilakukan Tulisbilatidak



** : Tulispadasalahsatukolom



Pulang (H/M)



15



Tiba (H/M)



14



Lain-lain



13



RS



12



RSIA / RSB



11



R. Bersalin



10



Puskesmas



9



Lain-lain



8



HDK



7



Infeksi



6



Keadaan



PPP



5



DirujukKe**



Waktupelaksana an



4



Komplikasi**



Perencanaan2)



3



TAHUN :



Foto thorax*



2



Vit. A Ibu*



1



Tanggal Persalinan



Fe (Tab/Botol)



Alamat



Catat di Buku KIA*



Nama IBU



Suhu©



No. IBU



: : :



Pelayanan KB



Integrasi Program



TD (mmHg)



Tanggal Pemeriksaan



Pelayanan



KF 1)



No.



Tanda Vital



HrKe



Registrasi



KELURAHAN BIDAN BULAN



Obat Anti TB**



PROVINSI KOTA/KAB. KECAMATAN



Malaria**Obat Anti



: : :



CD 4 (kopi/ml)Pemeriksaan



PUSKESMAS ALAMAT TELP./FAX



Lembar: KIA - 6



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



*** : Tulisnamaobat yang diberikan



Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazynamid E : Ethambutol



Ket



31



Hal : …………..