Kohort Ibu Nifas [PDF]

Citation preview

KOHORT IBU NIFAS PUSKESMAS : ALAMAT : TELP/FAX :



No.



Tanggal Periksa



No. Ibu



Nama Ibu



1



2



3



4



1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari



2) Metode KB : 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD



PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN Registrasi



11 12 13



14



Obat Anti TB **



10



Obat Anti Malaria **



*: Tulis ü jika ya / dilakukan Tulis X bila tidak



9



Integrasi Program Pemeriksaan CD4 (Kopi/ml)



8



Vit. A Ibu *



7



Fe (Tabl/Botol)



6



Catat di Buku KIA *



5



Hari KF 1) Ke



Suhu ˚C



Tanggal Persalinan



Pelayanan



TD (mmHg)



5. Kondom 6. MOW 7. MOP 8. Cara Lain



Alamat Dusun/Desa



Tanda Vital



15 16



** : Tulis ü pada salah satu kolom



rogram



: : :



TAHUN : 2016 Komplikasi **



Dirujuk Ke **



Keadaan



Waktu Pelaksanaan



PPP



Infeksi



HDK



Lain-lain



Puskesmas



R. Bersalin



Lain-lain



Tiba (H/M)



Pulang (H/M)



18



19



20



21



22



23



24



25 26 27 28



29



30



*** : Tulis nama obat yang diberikan



RS



Perencanaan 2)



17



RSIA/RSB



Foto Thorax *



lom



DESA BIDAN BULAN Pelayanan KB



Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazynamid E : Ethambutol



Ket



31