Ibu Nifas [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009 Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738



Tulungagung 66224 Alamat E-mail : [email protected]



ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS Tanggal masuk



: ………………………………………..



No. Register



: ………………………………………..



Dx Medis



: ………………………………………...



I. IDENTITAS / BIODATA Nama Pasien : ………………………….



Nama Suami



: ……………………………..



Umur



: ………………………….



Umur



: ……………………………..



Suku / Bangsa



: ………………………….



Suku / Bangsa



: ……………………………..



Agama



: ………………………….



Agama



: ……………………………..



Pendidikan



: ………………………….



Pendidikan



: ……………………………..



Pekerjaan



: ………………………….



Pekerjaan



: ……………………………..



Berapa kali kawin



: ………………………….



Alamat Kantor



: ……………………………..



Berapa lama kawin



: ………………………….



Alamat Rumah



: ………………………….



……………………………..



………………………….. II. ANAMNESA Anamnesa pada tanggal : …………………………………….. jam : …………………………………… 1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2. Riwayat Penyakit/riwayat kehamilan dan persalinan sekarang : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3. Riwayat Obstetri : A. Riwayat Menstruasi : Menarche



: Umur …………. Th







Teratur / tdk teratur



: ………………..



Siklus



: ……………….. hari







Lamanya



: …………… hari



Banyaknya



: …………………….







HPHT



: …………………



Dismenorhea



: …………………….







TP



: …………………



B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 1



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



No Perkawinan



Tgl / Th



Hamil



Partus Anak Jenis Ditolong BB PB AS Partus



Placenta



Nifas



Ket



C. Riwayat Partus Sekarang : 1. Lamanya Persalinan  Kala I



: ………………… jam



……………………….. menit



 Kala II



: ………………… jam



……………………….. menit



 Kala III



: ………………… jam



……………………….. menit



Jumlah



: ………………… jam



……………………….. menit



2. Keadaan Ketuban  Pecah jam



: …………………………………………………..



 Warna air ketuban



: …………………………………………………..



 Bau air ketuban  Banyaknya air ketuban  Lain – lain



: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..



3. Keadaan Placenta  Lahir jam



: ………………… WIB( lengkap/tidak lengkap )



 Spontan / tindakan



: …………………………………………………..



 Lebar  Tebal  Berat  Panjang tali pusat  Insersi  Kelainan - kelaian



: ………………… cm : ………………… cm : ………………… gram : ………………… cm : …………………………………………………. : …………………………………………………



4. Keadaan Perineum



: Intak / epis / ruptur



5. Jumlah Perdarahan



: ………............ cm



6. Pengobatan yang diberikan



: ………………………………………………….



7. Penyulit Persalinan



: ………………………………………………….



D. Riwayat Keadaan Bayi Sekarang Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 2



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



1. Keadaan bayi :  Jenis kelamin



: ……………………………………………………..



 Berat badan



: ……………….. gram



 Panjang badan



: ……………….. cm



 Hidup / mati



: ………………………………………………………



 Apgar Score



: ………………………………………………………



 Kelainan – kelainan lain



: ………………………………………………………



2. Riwayat KB : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 4. Riwayat Kesehatan Psikososial : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 5. Kebutuhan Dasar : A. Keadaan gizi



: ……………………………………………………….



B. Pola eliminasi



: ……………………………………………………….







BAK : Hamil Sekarang







BAB : Hamil Sekarang



: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….



C. Pola aktivitas 



Kegiatan sehari – hari



: ……………………………………………………….







Di Rumah Sakit



: ……………………………………………………….



D. Pola tidur dan istirahat 



Di rumah



: ……………………………………………………….







Di Rumah Sakit



: ……………………………………………………….



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 3



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



6. Pola Kebiasaan : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 7. Data Spiritual : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 8. Genogram :



III.DATA FISIK ( PEMERIKSAAN ) 1. Umum A. Keadaan Umum



: ……………………………………………………….



B. Tanda vital



: ………………………………………………………



2. Khusus A. Mata 



Conjungtiva



: ……………………………………………………….







Sclera



: ……………………………………………………….



B. Leher 



Bendungan vena jugularis



: ……………………………………………………….







Lain - lain



: ……………………………………………………….



C. Buah dada 



Konsistensi



: ……………………………………………………….







Puting susu



: ……………………………………………………….







Asi / Colostrum



: ……………………………………………………….







Kebersihan



: ……………………………………………………….







Kelainan lain



: ……………………………………………………….



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 4



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



D. Keadaan perut 



Luka operasi



: ya / tidak







Tanda – tanda infeksi



: ya / tidak



E. Uterus 



Tinggi fundus uteri



: ……………………………………………………….







Kontraksi uteri



: ……………………………………………………….



F. Keadaan vulva 



Odem



: ya / tidak







Varises



: ya / tidak







Nyeri



: ya / tidak



G. Perineum



: Intak / Robek / Odem



H. Episiotomi



: ya / tidak







Jenis



: ……………………………………………………….







Jahitan



: ……………………………………………………….







Tanda infeksi



: ……………………………………………………….



I. Lochia 



Warna



: ……………………………………………………….







Bau



: ……………………………………………………….







Jumlah



: ……………………………………………………….



J. Keadaan anus 



Hemoroid



: ……………………………………………………….







Nyeri



: ……………………………………………………….



K. Genetalia luar 



Bartolinitis



: ……………………………………………………….







Kelainan lain



: ……………………………………………………….



IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu ) 1. Laboratorium A. Darah 



Hb sahli / talquis



: ……………………………………………………….







Golongan darah



: ……………………………………………………….







Darah lengkap



: ……………………………………………………….



B. Urien 



Protein urine



: ……………………………………………………….







Lain – lain



: ……………………………………………………….



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 5



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



2. Foto Rontgen : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 3. U S G : ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..



Mahasiswa



( __________________ ) NIM. ………………



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



Page 6



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



ANALISA DATA Nama pasien : ………………………………. Umur : ………………………………. No. Register : ……………………………….



KELOMPOK DATA



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



KEMUNGKINAN PENYEBAB (Pohon Masalah)



MASALAH



Page 7



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama pasien : …………………………. Umur : …………………………. No. Register : …………………………. NO



TANGGAL MUNCUL



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



TANGGAL TERATASI



TTD



Page 8



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien Umur No. Register



No



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



: …………………………………………. : ………………………………………… : ………………………………………….



LUARAN (SLKI)



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



INTERVENSI (SIKI)



RASIONAL



Page 9



TINDAKAN KEPERAWATAN NO



NO. DX



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



TANGGAL / JAM



IMPLEMENTASI



EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN TANDA TANGAN



TANGGGAL / JAM



Page 10



EVALUASI



TANDA TANGAN



STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung



FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN Topik Sasaran Ruang



: ……………………………….. : ……………………………….. : ………………………...……...



TUJUAN UMUM



Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas



TUJUAN KHUSUS



POKOK BAHASAN



MATERI



METODE



Page 11



AVA



EVALUASI