Kohort Kespro [PDF]

Citation preview

Kohort Pelayanan Kesehatan Usia Reproduksi



Ref



1



No



2



Nama / Nama Pasangan



3



Catin/PUS



4



NIK



5



Jenis Kelamin



6



Alamat



7



Umur (th)



8



Golongan Darah



9



Jml Anak



10



4T (Y/T)



11



Pasca Persalinan (Y/T) 12



Januari Tgl



A



B



Februari C



Yankes



Tgl



A



B



C



Yankes



Tahun:....................................... Maret Tgl



A



B



April C



Yankes



Tgl



A



B



Mei C



Yankes



Tgl



A



Juni B



C



Yankes



Tgl



A



B



Juli C



Yankes



Tgl 13



A



B



Agustus C



Yankes



Tgl



A



B



Agustus



September



Oktober



November



Desember KET



C



Yankes



Tgl



A



B



C



Yankes



Tgl



A



B



C



Yankes



Tgl



A



B



C



Yankes



Tgl



A



B



C



Yankes 14



Petunjuk Pengisian Gunakan tinta berwarna: merah untuk catin hitam untuk PUS Catatan diisi dengan: Catin untuk Catin PUS untuk PUS



Catatan Kolom A diisi dengan hasil pemeriksaan terkait gizi: Kode A+ untuk Anemia, atau A- untuk tidak anemi Kode L< untuk LiLA untuk LiLA >2 Kode O untuk Obesitas/G untuk Gemuk/N untuk N Kolom B diisi dengan PM, PTM, dan Penyakit genetik: Kode IMS untuk IMS Kode HIV untuk HIV Kode Hep-B untuk Hepatitis B Kode TB untuk TB Kode M untuk Malaria Kode DM untuk DM Kode HT untuk Hipertensi Kode J untuk Masalah Jiwa Kode Tl untuk Talasemia Kode Hf untuk hemofilia Kolom C diisi dengan pelayanan KB Kode B untuk peserta baru, L untuk peserta lama, Kode P untuk Pil, S untuk Suntik, IUD untuk IUD, I u



mia, atau A- untuk tidak anemia 23,5 cm, atau L> untuk LiLA >23,5 cm as/G untuk Gemuk/N untuk Normal/K untuk Kurus/S untuk Sangat kurus



a baru, L untuk peserta lama, DO untuk drop out, GC untuk ganti cara, G untuk gagal ntuk Suntik, IUD untuk IUD, I untuk Implan, K untuk Kondom, MOW untuk MOW, MOP untuk MOP