Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer [PDF]

Citation preview

KOMISI AKREDITASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER LAPORAN SURVEI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA



Puskesmas/Klinik



: PUSKESMAS



BOLO



Alamat



: Jl. Kesehatan No. 2 Rato-Sila Kec. Bolo



Kabupaten



: Bima



Provinsi



: Nusa Tenggara Barat:



Tanggal Survei



: 9 – 12 Oktober 2016



Surveior



:



1. A. Baharuddin, SKM., M.Kes 2. drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes 3. drg. Zeddin Ronald St. Shophiant



Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Ruang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5, Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430 Kementerian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said Kav. 4 – 9 Jakarta 12950. [email protected]



KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Ruang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5, Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430 Kementerian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said Kav. 4 – 9 Jakarta 12950. e-mail : [email protected]



IDENTITAS SURVEIOR NO.



NAMA SURVEIOR



JABATAN SURVEIOR



NO. DAN TANGGAL SURAT TUGAS



1



A. Baharuddin, SKM., M.Kes



Surveior Admen



TU.01.01/VI.14/2268/2016 14 Oktober 2016



2



drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes



Surveior UKM



TU.01.01/VI.14/2268/2016 14 Oktober 2016



3



drg. Zeddin Ronald St. Shophiant



Surveior UKP



TU.01.01/VI.14/2268/2016 14 Oktober 2016



TANGGA L SURVEI 23 – 26 Oktober 2016 23 – 26 Oktober 2016 23 – 26 Oktober 2016



TIM SURVEI : Nama



Ketua



: A. Baharuddin, SKM, M.Kes



Anggota



: 1.



Tandatangan



( ..…………....…………….. )



drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes



( ..………..……..



………….. )



2.



drg. Zeddin Ronald St. Shophiant …….. )



( ..………..…………..



KET



KOMISI AKREDITASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER LAPORAN SURVEI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA



Puskesmas/Klinik



: PUSKESMAS



MPUNDA



Alamat



: Jl. Gatot Subroto No. 15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda



Kota



: Bima



Provinsi



: Nusa Tenggara Barat:



Tanggal Survei



: 26 – 30 Oktober 2016



Surveior



:



1. drg. Zeddin Ronald St. Shophiant 2. drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes 3. A. Baharuddin, SKM., M.Kes



Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Ruang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5, Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430 Kementerian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said Kav. 4 – 9 Jakarta 12950. [email protected]



KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Ruang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5, Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430 Kementerian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said Kav. 4 – 9 Jakarta 12950. e-mail : [email protected]



IDENTITAS SURVEIOR NO.



NAMA SURVEIOR



JABATAN SURVEIOR



NO. DAN TANGGAL SURAT TUGAS



1



drg. Zeddin Ronald St. Shophiant



Surveior UKP



TU.01.01/VI.14/2269/2016 14 Oktober 2016



2



drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes



Surveior UKM



TU.01.01/VI.14/2269/2016 14 Oktober 2016



3



A. Baharuddin, SKM., M.Kes



Surveior Admen



TU.01.01/VI.14/2269/2016 14 Oktober 2016



TANGGAL SURVEI 26 – 30 Oktober 2016 26 – 30 Oktober 2016 26 – 30 Oktober 2016



TIM SURVEI : Nama



Ketua



:



Anggota



:



Tandatangan



drg. Zeddin Ronald St. Shophiant



( ..…………....…………….. )



1. drg. Ni Wayan Wirati, M.Kes



( ..………..……..………….. )



2. A. Baharuddin, SKM, M.Kes



( ..………..…………..…….. )



KET