Konsep Asuhan Keperawatan Kebutuhan Nutrisi [PDF]

Citation preview

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN NUTRISI



1. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan dan Diet 1.) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan. 2.) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus. 3.) Apakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya? 4.) Apakah status fisik pasien yang dapat meningkatakan diet seperti luka bakar dan demam? 5.) Apakah toleransi makanan/minumam tertentu?



b. Faktor yang Mempengaruhi Diet 1.) Status kesehatan 2.) Kultur dan kepercayaan 3.) Status sosial ekonomi. 4.) Faktor psikolpgis. 5.) Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.



c. Keluhan Utama 1.) Tidak nafsu makan 2.) Makan hanya sedikit atau kurang dari porsi yang disediakan 3.) Kelemahan fisik 4.) Penurunan berat badan 5.) Kesulitan menelan



d. Pemeriksaan fisik 1.) Keadaan fisik: apatis, lesu 2.) Berat badan : obesitas, kurus 3.) Otot : flaksia, tonus kurang, tidak mampu bekerja.



4.) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, reflek menurun. 5.) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran liver. 6.) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal, tekanan darah rendah/tinggi. 7.) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patahpatah. 8.) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada. 9.) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membrane mukosa pucat. 10.)



Gusi: perdarahan, peradangan.



11.)



Lidah: edema, hiperemasis.



12.)



Gigi: karies, nyeri, kotor.



13.)



Mata:



konjungtiva



pucat,kering,



exotalmus,



infeksi. 14.)



Kuku: mudah patah.



15.)



Pengukuran antopometri: -



Berat badan ideal: (TB- 100)*10%



-



Tinggi badan



-



IMT (Indeks Massa Tubuh)



-



Lingkar pergelangan tangan



-



Lingkar lengan atas (MAC) :



Nilai normal



-



Wanita



:28,5 cm



Pria



:28,3 cm



Lipatan kulit pada otot trisep (TSF) Nilai normal Wanita



: 16,5-18 cm



Pria



:12,5-16,5 cm



tanda-tanda



e. Laboratorium 1.) Albumin (N:4-5,5 mg/100ml) 2.) Transferin (N:170-25 mg/100 ml) 3.) Hb (N: 12 mg%) 4.) BUN (N:10-20 mg/100ml) 5.) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N : laki-laki: 0,6-1,3 mg/100 ml, wanita: 0,5-1,0 mg/100 ml)



2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (NANDA, 2012-2014) 1) Definisi: keadaan dimana intake kurang (nutrisi) kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2012). Kemungkinan berhubungan dengan: -



Efek dari pengobatan



-



Mual dan muntah



-



Gangguan intake makanan



-



Radiasi/kemoterapi



-



Penyakit kronis



-



Diet dan pembatasan makanan



-



Ketidakmampuan menelan



2) Kemungkinan data yang ditemukan: -



Berat badan menurun



-



Kelemahan



-



Kesulitan makan



-



Nafsu makan berkurang



-



Hipotensi



-



Ketidakseimbangan elektrolit



-



Kulit kering, turgor kering



-



Penurunan kesadaran



-



Skelera ikterik, konjungtiva anemis



-



Tonus otot kurang



-



Pantangan makanan



-



Pemasangan alat nasogastric tube (NGT)



-



Hemoglobin, albumin kurang dari normal



3) Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : -



Anoreksia nervosa



-



AIDS



-



Pembedahan



-



Kehamilan



-



Kanker



-



Anemia



-



Marasmus



-



Penyakit hati kronis



4) Tujuan yang diharapkan -



Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu



-



Peningkatan status nutrisi



Intervensi



Rasional



1.Kaji faktor yang mungkin menjadi



1. Banyak faktor yang



penyebab kekurangan nutrisi



mempengaruhi kekurangan nutrisi sehingga identifikasi faktor penyebab menajdi penting



2. Tanyakan kebiasaan makan,



2. Data untuk perencanaan makan



pantangan makan, alergi dan jenis



pasien



makanan yang disukai 3. Lakukan pemeriksaan fisik seperti



3.Menentukan status nutrisi pasien



sklera, konjungtiva, kulit dan tonus otot 4. Timbang berat badan setiap hari



4.Berat badan merupakan salah



jika memungkinkan



satu indikator status nutrisi



5. Kaji intake makan pasien yang



5.Ketidakseimbangan nutrisi



disediakan



penyebab utama adalah kurangnya asupan makanan



6. Sajikan makanan dalam keadaan



6.Meningkatkan selera makan



hangat dan kemasan yang menarik 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



7.Merencanakan jenis, jumlah



menentukan diet yang sesuai



kalori dan diet yang sesuai kebutuhan pasien



8. Jaga kebersihan lingkungan pasien 8.Lingkungan yang bersih dan nyaman dapat meningkatkan selera makan 9. Jaga kebersihan badan dan mulut



9.Meningkatkan selera makan



pasien 10. Anjurkan pasien makan dengan



10.Mengurangi rasa mual dan



porsi kecil tetapi sering sesuai



meningkatkan asupan nutrisi.



dengan diet yang diberikan



b. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (NANDA, 2012-2014) 1) Definisi : pasien dengan resiko atau aktual mengonsumsi makanan melebihi dari kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2012) Kemungkinan berhubungan dengan : - Kelebihan intake



- Gaya hidup yang tidak sehat - Perubahan kultur - Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori



2) Kemungkinan data yang ditemukan: - Berat badan = 20% lebih berat dari badan ideal - Pola makan yang berlebihan



3) Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : -



Obesitas



-



Hipotiroidisme



-



Pasien dengan pemakaian kortikosteroid



-



Imobilisasi yang lama



-



Sindrom cashing



-



Bulimia



4) Tujuan yang diharapkan : -



Teridentifikasinya kebutuhan nutrisi & berat badan yang terkontrol



-



Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang



-



Tidak terjadinya penurunan berat badan berlebih



Intervensi



Rasional



1. Identifikasi faktor penyebab



1. Informasi awal dan dasar dalam



kelebihan nutrisi



merencanakan intervensi



2. Diskusikan dengan pasien tentang



2. Memfasilitasi pasien untuk



kelebihan makanan



menentukan faktor penyebab kelebihan nutrisi dan menyelesaikan masalah



3. Lakukan pengukuran BMI



3. Menentukan derajat kelebihan nutrisi



4. Lakukan pengukuran berat badan



4. Berat badan merupakan salah satu



setiap tiga hari jika memungkinkan



indikator status nutrisi pasien



5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 5. Gizi yang sesuai dengan kondisi menentukan program diet yang



pasien dapat menentukan status nutrisi



sesuai



pasien



6. Ukur asupan makanan dalam 24



6. Menentukan keseimbangan intake



jam



dengan kebutuhan nutrisi pasien



7. Buat program latihan dan



7. Olahraga meningkatkan kebutuahn



olahraga



energi sehingga diharapkan terjadi keseimbangan



8. Hindari makanan yang banyak



8. Makanan berlemak banyak



mengandung lemak



menghasilkan energi sehingga menambah kelebihan berat badan



9. Berikan pendidikan kesehatan



9. Meningkatkan pengetahuan,



program diet yang benar dan akibat



memberikan informasi, dan mencegah



yang mungkin terjadi apabila



komplikasi



kelebihan berat badan



B. STUDI KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUMAH SAKIT X



PENGKAJIAN I.



BIODATA 1. Identitas klien Nama



: Ny.N



Umur



: 63 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku



: Banjar



Pendidikan



: Tidak sekolah



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Ruang dirawat



: Kelas III perempuan



No reg



: 40 xx xx



Status



: Menikah



Tanggal masuk RS



: 15-01-2019



Tanggal Pengkajian



: 16-01-2019



Diagnosa medis



: Ileus obstruktif parsial



Alamat



: JL.Sutoyo S Gg.Serumpun RT.A RW.B Pelambuan



2. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn.S



Umur



: 40 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Swasta



Suku



: Banjar



Agama



: Islam



Alamat



: JL.Mentaos Timur RT.A RW.B



Hubungan dgn pasien : Anak



II.



RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama - Keluhan saat MRS Pada tanggal 15 januari 2019 pasien mengeluh nyeri pada seluruh lapang perut disertai mual dan muntah - Keluhan saat pengkajian Pasien menyatakan nyeri pada bagian perut,lemas,dan tidak nafsu makan



B. Riwayar Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut,mual,dan muntah lebih dari 5x sejak selasa pagi.Dan akhirnya pada tanggal 15 januari 2019 pukul 18.30 pasien dibawa ke rumh sakit.kemudian pasien dipindahkan keruang al-muizz(bedah)



C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah beberapa kali mengalami nyeri pada bagian perut, tapi tidak sampai mengharuskan pasien untuk dirawat di rumah sakit



D. Riwayat Penyakit Keluarga



Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.



III.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum -Kesadaran :compos mentis -Vital sign



:TO:130/80 mmHG :N:84x/Menit :R:22x/menit :S:36,5’C



-GCS



: Respon buka mata



: 4 (perawat mengucap salah pasien membuka mata)



-Data Antrometri



Respon verbal



: 5 (saat ditanya,pasien menjawab sesuai)



Respon motorik



: 6 (pasien bergerak sesuai perintah)



Total GCS



:15



: TB : 153 cm BB : 37 kg LLA : 21 cm IMT : 15.81



2. Kepala Kepala kurang bersih,terdapat ketombe,tidak ada lesi ataupun masabentuk kepala simetris,rambut berwarna hitam,tipi,panjang,dan banyak uban.saat di palpasi tidak ada benjolan,dan pasien tidak ada merasakan nyeri dibagian kepala.



3. Mata Mata bersih keadaan bola mata simetris antara mata kanan dan kiri.tidak ada peradangan didaerah mata,skiera tidak ikterik,konjungtiva berwarna merah muda,pupil isokor (diameter:3cm/3cm,gerakan bola mata normal dapat melihat 8 arah dan reflek kornea normal.berdasarkan anamnesa tidk ada nyeri didaerah mata.pasien tidak menggunka alat bantu penglihatan. 4. Hidung Hidung terlihat bersih,bentuk simetris,tidak ada peradngan atau pendarahan.funsi penciuman baik(dapat mencium semua aroma),tidak ada polip atau sinus,maupun nyeri tekan. 5. Telinga Telinga bersih,bentuk dun telinga simetris,tidak ada nyeri tekan atau peradangan ,tidak ada cairan pada telinga dan fungsi pendengaran baik. 6. Mulut Keadaan mulut kurang bersih,gigi tidak lengkapfungsi menelan tidak ada masalahbicara normal,fungsi mengecap baik(dapat merasakan manis,asam,asin,pahit) 7. Leher Leher terlihat bersih,tidak ada penigkatan vena jugularis,arteri karotis teraba 84x/menit,tidak ada terdapat pembesaran tiroid dan kelenjar limfe 8. Dada Dada terlihat bersih,bentuk dada simetris ,pergerakan dinding dada simetris,tidak ada pembengkakan dan tanda peradangan didaerah dada,tidak ada nyeri,tekan,bunyi pada saat diperkusi yaitu resonan,saat di palpasi tidak ada masa,saat di auskultasi bunyi napas vesikuler,tidk ada bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronchi 9. Jantung



Pada saat di palpasi tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan.denyut jantung 84x/menit,saat diperkusi tidak ada pembesaran jantung,saat di auskultasi bunyi jantung S,(LUB) dan bunyi jantung S 2 (DUB) 10. Abdomen Warna kulit sawo matang,ketika dipalpasi tidak terdapat masa,supel,BU+ (9x1menit),terdapat nyeri tekan pada perut, NT:+++ P :Ileus Obstruktif Parsial +++ Q : Nyeri Seperti Berdenyut +++ R : Hilang Timbul R: Seluruh bagian perut S :5 (0-10) 11. Genetalia Cukup bersih,tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter 12. Ektermitas atas dan bawah Secara keseluruhan cukup bersih, struktur tangan kanan dan kiri simetris,struktur kaki kanan dan kaki kiri simetris,kekuatan tonus otot tangan kanan dan kiri 5/5,kaki kanan dan kiri 4/4,jumlah jari lengkap tidak terdapat ulkus dan edema,akral teraba hangat pada ekstermitas atas dan bawah. Skala kekuatan tonus otot ekstermitas atas dan bawah: 5|5 Keterangan: 4|4 5: Mampu melawan gravitasi dengan kemampua penuh 4: Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal 3: Mampu menahan gravitasi 2: Mampu menahan gravitasi dengan sokonga 1: Sangat tergantung Skala aktivitas : 2 Keterangan: 0: Mampu merawat diri secara penuh 1: Memerlukan penggunaan alat 2: Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain



3: Memerlukan bantuan,pengawasan orang lain,dan alat 4: Sangat tergantung 13. Kulit Kulit terlihat bersih,berwarna sawo matang,tidak ada lesi,torgor kulit baik (kembali