11 0 125 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. PY DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI TANGGAL 9-11 MEI 2017
Oleh:
LUH PUTU SHINTYA ANDRIANI P07120016034 TINGKAT I.1 PRODI D-III KEPERAWATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. PY DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI TANGGAL 9-11 MEI 2017
A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. PY
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pelajar
Status perkawinan
: Belum kawin
Agama
: Hindu
Suku
: Indonesia
Alamat
: Undisan Kelod
Tanggal masuk
: 9 Mei 2017
Tanggal pengkajian
: 9 Mei 2017
Sumber informasi
: Pasien,keluarga pasien dan rekam medis
PENANGGUNG Nama penanggung jawab : Tn. ST Hubungan dengan pasien : Ayah pasien 2. STATUS KESEHATAN a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) Pasien mengatakan saat MRS datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. 2) Alasan pasien masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut, disertai dengan mual, dan mengalami muntah darah sebanyak 2 kali pada pukul 05.00 WITA SMRS, mengalami sesak napas pada pukul 22.00 WITA SMRS, serta tenggorokan terasa perih dan kering. Pada saat MRS pasien sudah tidak mengalami muntah darah namun masih merasakan nyeri pada bagian perut, sesak napas, mual serta tenggorokan yang terasa perih dan kering. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Upaya yang dilakukan pasien untuk mengurangi rasa sesak adalah hanya dengan beristirahat, kemudian pada saat mengalami muntah darah pada pukul 05.00 WITA keluarga pasien langsung membawa pasien ke IGD RSU Bangli untuk mendapatkan penanganan segera. b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien pernah mengalami DHF 6 bulan yang lalu 2) Pernah dirawat Pasien pernah dirawat di RSU bangli dengan penyakit DHF 3) Alergi Pasien tidak memiliki alergi 4) Kebiasaan : (merokok/ kopi/ alkohol/ lain-lain yang merugikan kesehatan) Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah mengonsumsi alkohol dan kopi dalam jumlah sedikit (tidak rutin). c. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien sebelumnya d. Diagnosa Medis dan Therapy Diagnosa medis pasien : Hematemisis ec, susp Gastritis Erosiva Therapy
:
1) IVFD RL 2) IVFD NaCl 0,5% 3) Injeksi Ranitidine 2×50 mg (IV) 4) Drip omeprazole/ pantoprazole 2 vial (80 mg) dalam NaCl 500 cc 5) Ondancentron 3×4 mg (IV) 6) Antasida sirup 3×cII 7) Sukralfat sirup 3×cII 8) GC 1 liter – jernih (dengan NaCl) 3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON) a. Pemeliharaan dan persepsi terhdap kesehatan 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan sakit yang diderita murni karena faktor ilmiah, serta kebiasaannya sehari-hari. Bukan karena faktor guna-guna atau magis lainnya. 2) Saat sakit
: Persepsi pasien dalam menghadapi kondisi
sakit, mempercayakan seluruhnya kepada pelayanan kesehatan masyarakat khususnya Rumah Sakit. b. Pola nutrisi/metabolik 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4× sehari dengan sayur dan lauk pauk, porsi 1 piring penuh, minum 1,5-2 liter per hari. Pasien juga gemar mengonsumsi mie instan yang hampir dikonsumsi 3-4× dalam seminggu. 2) Saat Sakit
: Pasien mengatakan tidak bisa makan apapun
secara langsung melalui oral karena merasa mual dan ingin muntah, pasien menggunakan NGT dan mendapatkan nutrisi dari cairan infus saja. c. Pola eliminasi 1) Sebelum sakit : Pasien biasanya BAB 1-2× sehari, dan BAK dengan jumlah ± 500 cc setiap harinya
2) Saat sakit
: Pasien mengatakan belum BAB sejak MRS (1
hari), dan pasien mengatakan sudah BAK sebanyak ± 300 cc sejak MRS. Warna urine normal dan bau khas urine. d. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulansi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi : pasien tampak sesak dan berat pada saat menarik napas, frekuensi napas teratur dan pasien tampak lemas. e. Pola tidur dan istirahat 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6-8 jam. Tidur malam antara pukul 22.00-23.00 WITA dan bangun pagi sekitar pukul 06.00 WITA 2) Saat sakit
: Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan
baik setelah MRS. Saat tidur pasien sering terbangun karena merasa nyeri pada bagian perut. Tidur malam tidak menentu dan terkadang pasien bangun saat dini hari, kemudian kembali tertidur. f. Pola kognitif-perseptual Pasien kurang mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya sekrang secara mendetail. Pasien hanya mengetahui bahwa penyakitnya tersebut adalah penyakit maag karena ia merasa nyeri pada bagian perut.
g. Pola persepsi diri/konsep diri 1) Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami permasalahan yang berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang. 2) Saat sakit
: Pasien tidak mengalami permasalahan yang
berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang. h. Pola seksual dan reproduksi Pasien belum menikah dan baru menyelesaikan pendidikan di tingkat SMA. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. i. Pola peran-hubungan 1) Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan orang lain disekitarnya. 2) Saat sakit
: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
dengan keluarga, perawat, maupun orang lain disekitarnya. j. Pola manajemen koping stress 1) Sebelum sakit :
Pasien
mengatakan
apabila
mengalami
masalah tidak selalu menceritakannya kepada keluarga maupun orang disekitarnya. 2) Saat sakit keluhan
: Pasien mengatakan apabila mengalami suatu dan
masalah,
ia
akan
mengatakan
dan
mendiskusikannya dengan anggota keluarga terutama ayahnya. k. Pola keyakinan-nilai 1) Sebelum sakit :
Pasien
menganut
agama
Hindu
dan
melaksanakan persembahyangan sehari-hari di rumah. 2) Saat sakit
: Pasien tidak bisa melakukan persembahyangan
seperti biasa, dan hanya bisa berdoa di tempat tidur demi kesembuhannya.
4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: Verbal
:5
Psikomotor
:4
Mata
:6
b. Tanda-tanda Vital Nadi
: 82 ×/ menit
RR
: 20 ×/ menit
Temperatur : 360C TD
: 100/70 mmHg
c. Keadaan Fisik (IPPA) 1) Kepala dan leher Kepala : Inspeksi : Bentuk kepala simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi (rambut jagung dan kering). Palpasi
: Tidak ada pembengkakan/penonjolan, rambut lebat dan kuat/ tidak rapuh.
Leher
: Inspeksi
: Bentuk leher normal, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.
Palpasi
: Tidak terdapat pembesaran kelenajr tyroid, lesi tidak ada, nadi karotis teraba
Auskultasi : Arteri karotis terdengar 2) Dada Paru
: Inspeksi
: Simetris, bentuk dan postur normal, warna kulit sama dengan warna kulit lain.
Palpasi
: Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan dan tanda-tanda peradangan.Perkusi
:
Auskultasi : Frekuensi nafas teratur, jalan nafas ada sumbatan dan terdapat suara nafas ronchee. Jantung : Inspeksi
: Wajah pucat, bibir kering, konjungtiva pucat
Palpasi
: Denyutan aorta teraba, kekuatan (kuat), irama nadi teratur.
Perkusi
: Batas jantung normal, tidak ada kelainan
Auskultasi : Terdengar bunyi janjtung lub dan dub, tidak ada bunyi jantung tambahan 3) Payudara dan ketiak Payudara : Inspeksi
: Integritas kulit baik, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.
Palpasi
: Tidak ada benjolan/pembengkakan
Ketiak : Inspeksi
: Wrana kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada lesi.
Palpasi
: Tidak ada pembesaran limfe
4) Abdomen Inspeksi
: Warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada tonjolan, tidak ada lesi.
Palpasi
: Tidak teraba benjolan, ada nyeri tekan pada kuadran kiri atas, tidak ada ascites
Perkusi
: Normal, tidak ada pembesaran pada hepardan limfa.
Auskultasi : Terdapat suara bising usus 5) Genetalia Tidak ada kelainan pada genitalia. 6) Integumen Inspeksi
: Kulit idak ada plesi, pucat dan sianosis, dan warna kulit sawo matang.
Palpasi
: Kulit lembap, turgor baik/elastis, tidak ada edema.
7) Ekstremitas Atas
: Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
Palpasi
: Denyutan arteri brachialis teraba, reflex otot bisep dan trisep baik.
Bawah : Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, kekuatan otot penuh.
Palpasi
: Denyutan arteri femoralis, dorsalis pedis teraba
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Data laboratorium yang berhubungan Hasil Pemeriksaan Laboratorium BLOOD OT pada tanggal 9 Mei 2017 pukul 06:24:29 WITA KISARAN NORMAL WBC
=
8,7
109/1
3,5
: 10,0
LYM%
=
21,9
%
15,0
: 50,0
LYM
=
1,9
109/1
0,5
: 5,0
MID
=
0,3
109/1
0,1
: 1,5
MID%
=
3,7
%
2,0
: 15,0
GRAN
=
6,5
109/1
1,2
: 8,0
GRAN% =
74,4
%
35,0
: 80,0
RBC
=
5,50
1012/1 3,50
: 5,50
HGB
=
15,6
g/dl
11,5
: 16,5
HCT
=
44,0
%
35,0
: 55,0
MCV
=
79,9
fl
75,0
: 100,0
MCH
=
28,4
pg
25,0
: 35,0
MCHC
=
35,5
g/dl
31,0
: 38,0
RDW% = L 10,6
%
11,0
: 16,0
RDWa
=
55,4
fl
30,0
: 150,0
PLT
=
190
109/1
150
: 400
MPV
=
9,2
fl
8,0
: 11,0
PDW
=
12,8
fl
0,1
: 99,9
PCT
=
0,17
%
0,01
: 9,99
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2017 pukul 08:10:25 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
HEMATOLOGI Lekosit Limfosit% MID% Gran% Lymfosit# MID# GRAN# Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD Trombosit MPV (Mean Platelet
63 36,2 3,2 60,6 2,3 0,2 3,8 5,37 15,1 43,2 80,4 28,1 34,9 10,8 57,4 193
4-10 20-40 0,1-0,5 50-70 0,5-5,0 0,1-0,5 1,2-8,0 4,2-5,4 12-16 36,1-44,3 82-92 27-31 32-37 11-16 30-150 150-400
ribu/ul % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul juta/ul g/dl % fL pg gr% % fl ribu/ul
Volume) PCT (Platalecrit) PDW (Platalat
8,90
8-11
fL
0,17
0,01-9,99
%
12,20
9,0-17
fl
Distribution Width) A. ANALISA DATA
Metode
Keterangan
H
L
L
No Tanggal Data Fokus 1. 9 Mei 2017 DS: Pasien
Analisis
Masalah
mengatakan Gangguan
Gangguan
mual dan muntah darah saluran cerna
pemenuhan
sebanyak 2 kali disertai
kebutuhan nutrisi
dengan sesak nafas.
berhubungan dengan penyakit
DO:
yang diderita saat
Pasien tampak lemas,
ini.
meringis
kesakitan
pada bagian perut, dan sesak
nafas.
Hasil
pengukuran
tanda-
tanda vital : Nadi : 82 ×/ menit RR : 20 ×/ menit Temperatur : 360C TD : 100/70 mmHg. Tidak ada luka pada permukaan
kulit
maupun
dibawah
permukaan kulit. Akral pasien hangat. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas) No
Tanggal
Dx 1.
Muncul 9 Mei 2017
Dx Keperawatan Gangguan
menelan
Tanggal
Teratasi berhubungan 11 Mei
dengan riwayat makan dengan selang 2017 ditandai dengan mual dan muntah darah sebanyak 2 kali disertai dengan sesak nafas, pasien tampak lemas, meringis kesakitan pada bagian perut,
Ttd
dan sesak nafas. Nadi : 82 ×/ menit, RR : 20 ×/ menit, temperature : 360C, TD : 100/70 mmHg.
C. PERENCANAAN Hari/Tanggal
No
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Dx Selasa, 9 Mei 1 Setelah dilakukan 1. Memantau 2017
Rasional 1. Mengetahui
asuhan
tingkat
perubahan
keperawatan
kesadaran,
status
selama 2×24 jam
reflex
kesehatan
diharapkan
reflex muntah
masalah
dan
keperawatan
kemampuan
gangguan menelan
menelan
batuk,
pada pasien dapat 2. Monitor teratasi
dengan
pasien
vital 2. Unuk
sign
mengetahui
kriteria hasil :
keadaan
1. Kemampuan
umum pasien
menelan
3. Memberikan
3. Mengurangi
adekuat
makan/minum
resiko
2. Mampu
dalam jumlah
tersedak pada
kecil
pasien
mengontrol mual
dan
muntah 3. Pengetahuan
4. Istirahat
atau 4. Memudahkan
menghancurka
pasien dalam
tentang
n pil sebelum
mengonsumsi
prosedur
pemberian
obat
pengobatan 4. Kondisi
5. Hindari
5. Mengetahui
makan,
jika
pernapasan
residu
tinggi
ventilasi
tempat
adekuat
“pewarna”
berapa cairan yang
harus
diberikan
dalam tabung pengisi NG 6. Hindari cairan 6. Untuk menghindari atau
menggunakan
sumbatan
zat pengental
pada
selang
NG 7. Kolaborasi
7. Menentukan
dengan dokter
tindakan medis
yang
perlu dilakukan
D. IMPLEMENTASI Hari/Tgl
Jam
Selasa, 9 Mei 19.45 2017
No Dx 1
WITA
Tindakan
Evaluasi Formatif Keperawatan Mengkaji keadaan Pasien mengatakan umum pasien
nyeri
pada
bagian
perut, merasa mual dan
lemas.
Setiap
hendak berdiri pasien mengatakan
ingin
muntah. Sesak sejak 1 hari yang lalu dan muntah
darah
sebanyak 20.00
1
WITA
Memonitoring
2
kali
sebelum MRS. vital Infus lancar, tidak
sign setiap 8 jam. ada sumbatan, tidak Memonitoring
ada
tanda-tanda
tetesan infus (IVFD infeksi dan edema. 22.00 WITA
1
NaCl 0.9% 20 tpm) Melakukan injeksi Tidak tampak tandaIV ondancentron 1 tanda ampul.
alergi.
Saat
Melakukan dilakukan GC pasien
Ttd
GC 1 kali (500 cc merasa nyeri pada NaCl 0,9%), Melatih bagian perut. nafas dalam untuk 22.15
1
WITA
memperlancar GC. Anjurkan pasien Pasien untuk beristirahat
mengatakan
tidak mampu tidur dengan
nyenyak
karena Rabu, 10 Mei 24.00 2017
1
WITA
Mengkaji
rasa
nyeri
pada bagian perut keadaan Pasien merasakan
umum pasien
nyeri
pada
bagian
perut, dan cairan dari yang
keluar
berwarna 02.30
1
WITA
kuning
bercampur hitam. cairan Tetesan infus lancar,
Mengganti
infus (IVFD NaCl tidak 0,9%
NGT
20
ada
tanda
tpm). infeksi, dan edema.
Memberi bantuan O2 Pasien merasa lebih nasal
kanul
liter/mnt)
05.00
1
WITA
(3 nyaman,
karena
sebelumnya
pasien
mengalami
sesak
napas. vital TD : 120/80 mmHg
Memonitoring sign setiap 8 jam
S : 37,40C N : 84×/menit
06.00
1
WITA 07.00 WITA
Melakukan
RR : 22×/menit injeksi Tidak tampak tanda-
IV ondancentron 1 tanda alergi. 1
ampul Mengkaji umum pasien
keadaan Pasien rasa
mengatakan nyeri
pada
bagian perut dan rasa sesak sudah mulai
19.00
1
WITA
Memonitoring
bekurang. Infus lancar, tidak
tetesan infus
ada sumbatan, tidak ada
20.00
1
WITA
tanda-tanda
infeksi dan edema. vital TD : 110/70 mmHg
Memonitoring sign setiap 8 jam
S : 36,70C N : 82×/menit
21.00
1
WITA
Melakukan
RR : 21×/menit GC Pasien mengatakan
dengan NaCl 0,9% rasa 500 cc
nyeri
pada
bagian perut sudah mulai berkurang, dan cairan
dari
selang
NGT berwarna hitam pekat
serta
keluar
dalam jumlah yang 22.00
1
WITA
Memberi injeksi ondancentron
Kamis, 11 Mei 05.00 2017
1
WITA
ampul Memonitoring sign
sedikit. terapi Tidak tampak tandaIV tanda
alergi
pada
1 pasien. vital TD : 120/80 mmHg S : 36,70C N : 80×/menit
06.00 WITA
1
Memberi injeksi ondancentron ampul
RR : 18×/menit terapi Tidak tampak tandaIV tanda
alergi
1 pasien.
Pasien
mengatakan nyeri
pada
pada
rasa perut
sudang menghilang, dan
cairan
dari
selang NGT sudah
mulai 06.30
1
WITA
kuning. asupan Pasien sudah mampu
Memberi nutrisi
berupa
per-oral 07.00
1
WITA
berwarna
air menelan, merasa
tidak mual
dan
muntah. Menghindari makan Pasien belum mampu yang
mengandung makan sejak MRS,
residu
pewarna dan hanya mampu
tinggi serta minuman minum sebanyak ± 5 yang 07.45 WITA
1
mengandung sendom makan air
pengental Merapikan tidur pasien
putih. tempat Pasien tampak lebih nyaman, mengatakan
dan dapat
tidur dengan baik.
E. EVALUASI No 1.
HariTgl Kamis, 11 Mei 2017
Jam 07.45 WITA
No Dx
Evaluasi
1
S : Pasien mengatakan merasa
lebih
Ttd
nyaman,
rasa nyeri pada bagian perut
sudah
hilang,
begitu juga rasa sesak yang
sebelumnya
dirasakan sudah hilang. O
:
Kondisi
pasien
tampak lebih baik, pasien tampak tidak pucat dan tidak meringis kesakitan. Rasa nyeri pada bagian perut sudah hilang, dan pernapasan pasien lancar. A : Tujuan teratasi, dan masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien
Lembar Pengesahan
Bangli,………………………………2017
Mengetahui, Clinical Instructure/CI
Mahasiswa,
(………….………………………………..)
(…..………………………..……..)
NIP.
NIM. P07120016034
Mengetahui, Pembimbing Akademik
(……………………………….………..) NIP.