Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Nutrisi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. PY DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI TANGGAL 9-11 MEI 2017



Oleh:



LUH PUTU SHINTYA ANDRIANI P07120016034 TINGKAT I.1 PRODI D-III KEPERAWATAN



KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2017



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. PY DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI TANGGAL 9-11 MEI 2017



A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. PY



Umur



: 18 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Pelajar



Status perkawinan



: Belum kawin



Agama



: Hindu



Suku



: Indonesia



Alamat



: Undisan Kelod



Tanggal masuk



: 9 Mei 2017



Tanggal pengkajian



: 9 Mei 2017



Sumber informasi



: Pasien,keluarga pasien dan rekam medis



PENANGGUNG Nama penanggung jawab : Tn. ST Hubungan dengan pasien : Ayah pasien 2. STATUS KESEHATAN a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) Pasien mengatakan saat MRS datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. 2) Alasan pasien masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini



Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut, disertai dengan mual, dan mengalami muntah darah sebanyak 2 kali pada pukul 05.00 WITA SMRS, mengalami sesak napas pada pukul 22.00 WITA SMRS, serta tenggorokan terasa perih dan kering. Pada saat MRS pasien sudah tidak mengalami muntah darah namun masih merasakan nyeri pada bagian perut, sesak napas, mual serta tenggorokan yang terasa perih dan kering. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Upaya yang dilakukan pasien untuk mengurangi rasa sesak adalah hanya dengan beristirahat, kemudian pada saat mengalami muntah darah pada pukul 05.00 WITA keluarga pasien langsung membawa pasien ke IGD RSU Bangli untuk mendapatkan penanganan segera. b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien pernah mengalami DHF 6 bulan yang lalu 2) Pernah dirawat Pasien pernah dirawat di RSU bangli dengan penyakit DHF 3) Alergi Pasien tidak memiliki alergi 4) Kebiasaan : (merokok/ kopi/ alkohol/ lain-lain yang merugikan kesehatan) Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah mengonsumsi alkohol dan kopi dalam jumlah sedikit (tidak rutin). c. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien sebelumnya d. Diagnosa Medis dan Therapy Diagnosa medis pasien : Hematemisis ec, susp Gastritis Erosiva Therapy



:



1) IVFD RL 2) IVFD NaCl 0,5% 3) Injeksi Ranitidine 2×50 mg (IV) 4) Drip omeprazole/ pantoprazole 2 vial (80 mg) dalam NaCl 500 cc 5) Ondancentron 3×4 mg (IV) 6) Antasida sirup 3×cII 7) Sukralfat sirup 3×cII 8) GC 1 liter – jernih (dengan NaCl) 3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON) a. Pemeliharaan dan persepsi terhdap kesehatan 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan sakit yang diderita murni karena faktor ilmiah, serta kebiasaannya sehari-hari. Bukan karena faktor guna-guna atau magis lainnya. 2) Saat sakit



: Persepsi pasien dalam menghadapi kondisi



sakit, mempercayakan seluruhnya kepada pelayanan kesehatan masyarakat khususnya Rumah Sakit. b. Pola nutrisi/metabolik 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4× sehari dengan sayur dan lauk pauk, porsi 1 piring penuh, minum 1,5-2 liter per hari. Pasien juga gemar mengonsumsi mie instan yang hampir dikonsumsi 3-4× dalam seminggu. 2) Saat Sakit



: Pasien mengatakan tidak bisa makan apapun



secara langsung melalui oral karena merasa mual dan ingin muntah, pasien menggunakan NGT dan mendapatkan nutrisi dari cairan infus saja. c. Pola eliminasi 1) Sebelum sakit : Pasien biasanya BAB 1-2× sehari, dan BAK dengan jumlah ± 500 cc setiap harinya



2) Saat sakit



: Pasien mengatakan belum BAB sejak MRS (1



hari), dan pasien mengatakan sudah BAK sebanyak ± 300 cc sejak MRS. Warna urine normal dan bau khas urine. d. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri



0



1



2



3



4







Makan/Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulansi ROM



0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi : pasien tampak sesak dan berat pada saat menarik napas, frekuensi napas teratur dan pasien tampak lemas. e. Pola tidur dan istirahat 1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6-8 jam. Tidur malam antara pukul 22.00-23.00 WITA dan bangun pagi sekitar pukul 06.00 WITA 2) Saat sakit



: Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan



baik setelah MRS. Saat tidur pasien sering terbangun karena merasa nyeri pada bagian perut. Tidur malam tidak menentu dan terkadang pasien bangun saat dini hari, kemudian kembali tertidur. f. Pola kognitif-perseptual Pasien kurang mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya sekrang secara mendetail. Pasien hanya mengetahui bahwa penyakitnya tersebut adalah penyakit maag karena ia merasa nyeri pada bagian perut.



g. Pola persepsi diri/konsep diri 1) Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami permasalahan yang berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang. 2) Saat sakit



: Pasien tidak mengalami permasalahan yang



berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang. h. Pola seksual dan reproduksi Pasien belum menikah dan baru menyelesaikan pendidikan di tingkat SMA. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. i. Pola peran-hubungan 1) Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan orang lain disekitarnya. 2) Saat sakit



: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik



dengan keluarga, perawat, maupun orang lain disekitarnya. j. Pola manajemen koping stress 1) Sebelum sakit :



Pasien



mengatakan



apabila



mengalami



masalah tidak selalu menceritakannya kepada keluarga maupun orang disekitarnya. 2) Saat sakit keluhan



: Pasien mengatakan apabila mengalami suatu dan



masalah,



ia



akan



mengatakan



dan



mendiskusikannya dengan anggota keluarga terutama ayahnya. k. Pola keyakinan-nilai 1) Sebelum sakit :



Pasien



menganut



agama



Hindu



dan



melaksanakan persembahyangan sehari-hari di rumah. 2) Saat sakit



: Pasien tidak bisa melakukan persembahyangan



seperti biasa, dan hanya bisa berdoa di tempat tidur demi kesembuhannya.



4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Tingkat Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: Verbal



:5



Psikomotor



:4



Mata



:6



b. Tanda-tanda Vital Nadi



: 82 ×/ menit



RR



: 20 ×/ menit



Temperatur : 360C TD



: 100/70 mmHg



c. Keadaan Fisik (IPPA) 1) Kepala dan leher Kepala : Inspeksi : Bentuk kepala simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi (rambut jagung dan kering). Palpasi



: Tidak ada pembengkakan/penonjolan, rambut lebat dan kuat/ tidak rapuh.



Leher



: Inspeksi



: Bentuk leher normal, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.



Palpasi



: Tidak terdapat pembesaran kelenajr tyroid, lesi tidak ada, nadi karotis teraba



Auskultasi : Arteri karotis terdengar 2) Dada Paru



: Inspeksi



: Simetris, bentuk dan postur normal, warna kulit sama dengan warna kulit lain.



Palpasi



: Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan dan tanda-tanda peradangan.Perkusi



:



Auskultasi : Frekuensi nafas teratur, jalan nafas ada sumbatan dan terdapat suara nafas ronchee. Jantung : Inspeksi



: Wajah pucat, bibir kering, konjungtiva pucat



Palpasi



: Denyutan aorta teraba, kekuatan (kuat), irama nadi teratur.



Perkusi



: Batas jantung normal, tidak ada kelainan



Auskultasi : Terdengar bunyi janjtung lub dan dub, tidak ada bunyi jantung tambahan 3) Payudara dan ketiak Payudara : Inspeksi



: Integritas kulit baik, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.



Palpasi



: Tidak ada benjolan/pembengkakan



Ketiak : Inspeksi



: Wrana kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada lesi.



Palpasi



: Tidak ada pembesaran limfe



4) Abdomen Inspeksi



: Warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada tonjolan, tidak ada lesi.



Palpasi



: Tidak teraba benjolan, ada nyeri tekan pada kuadran kiri atas, tidak ada ascites



Perkusi



: Normal, tidak ada pembesaran pada hepardan limfa.



Auskultasi : Terdapat suara bising usus 5) Genetalia Tidak ada kelainan pada genitalia. 6) Integumen Inspeksi



: Kulit idak ada plesi, pucat dan sianosis, dan warna kulit sawo matang.



Palpasi



: Kulit lembap, turgor baik/elastis, tidak ada edema.



7) Ekstremitas Atas



: Inspeksi



: Simetris kiri dan kanan, ROM aktif, kekuatan otot penuh.



Palpasi



: Denyutan arteri brachialis teraba, reflex otot bisep dan trisep baik.



Bawah : Inspeksi



: Simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, kekuatan otot penuh.



Palpasi



: Denyutan arteri femoralis, dorsalis pedis teraba



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Data laboratorium yang berhubungan Hasil Pemeriksaan Laboratorium BLOOD OT pada tanggal 9 Mei 2017 pukul 06:24:29 WITA KISARAN NORMAL WBC



=



8,7



109/1



3,5



: 10,0



LYM%



=



21,9



%



15,0



: 50,0



LYM



=



1,9



109/1



0,5



: 5,0



MID



=



0,3



109/1



0,1



: 1,5



MID%



=



3,7



%



2,0



: 15,0



GRAN



=



6,5



109/1



1,2



: 8,0



GRAN% =



74,4



%



35,0



: 80,0



RBC



=



5,50



1012/1 3,50



: 5,50



HGB



=



15,6



g/dl



11,5



: 16,5



HCT



=



44,0



%



35,0



: 55,0



MCV



=



79,9



fl



75,0



: 100,0



MCH



=



28,4



pg



25,0



: 35,0



MCHC



=



35,5



g/dl



31,0



: 38,0



RDW% = L 10,6



%



11,0



: 16,0



RDWa



=



55,4



fl



30,0



: 150,0



PLT



=



190



109/1



150



: 400



MPV



=



9,2



fl



8,0



: 11,0



PDW



=



12,8



fl



0,1



: 99,9



PCT



=



0,17



%



0,01



: 9,99



Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2017 pukul 08:10:25 Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



HEMATOLOGI Lekosit Limfosit% MID% Gran% Lymfosit# MID# GRAN# Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD Trombosit MPV (Mean Platelet



63 36,2 3,2 60,6 2,3 0,2 3,8 5,37 15,1 43,2 80,4 28,1 34,9 10,8 57,4 193



4-10 20-40 0,1-0,5 50-70 0,5-5,0 0,1-0,5 1,2-8,0 4,2-5,4 12-16 36,1-44,3 82-92 27-31 32-37 11-16 30-150 150-400



ribu/ul % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul juta/ul g/dl % fL pg gr% % fl ribu/ul



Volume) PCT (Platalecrit) PDW (Platalat



8,90



8-11



fL



0,17



0,01-9,99



%



12,20



9,0-17



fl



Distribution Width) A. ANALISA DATA



Metode



Keterangan



H



L



L



No Tanggal Data Fokus 1. 9 Mei 2017 DS: Pasien



Analisis



Masalah



mengatakan Gangguan



Gangguan



mual dan muntah darah saluran cerna



pemenuhan



sebanyak 2 kali disertai



kebutuhan nutrisi



dengan sesak nafas.



berhubungan dengan penyakit



DO:



yang diderita saat



Pasien tampak lemas,



ini.



meringis



kesakitan



pada bagian perut, dan sesak



nafas.



Hasil



pengukuran



tanda-



tanda vital : Nadi : 82 ×/ menit RR : 20 ×/ menit Temperatur : 360C TD : 100/70 mmHg. Tidak ada luka pada permukaan



kulit



maupun



dibawah



permukaan kulit. Akral pasien hangat. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas) No



Tanggal



Dx 1.



Muncul 9 Mei 2017



Dx Keperawatan Gangguan



menelan



Tanggal



Teratasi berhubungan 11 Mei



dengan riwayat makan dengan selang 2017 ditandai dengan mual dan muntah darah sebanyak 2 kali disertai dengan sesak nafas, pasien tampak lemas, meringis kesakitan pada bagian perut,



Ttd



dan sesak nafas. Nadi : 82 ×/ menit, RR : 20 ×/ menit, temperature : 360C, TD : 100/70 mmHg.



C. PERENCANAAN Hari/Tanggal



No



Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Dx Selasa, 9 Mei 1 Setelah dilakukan 1. Memantau 2017



Rasional 1. Mengetahui



asuhan



tingkat



perubahan



keperawatan



kesadaran,



status



selama 2×24 jam



reflex



kesehatan



diharapkan



reflex muntah



masalah



dan



keperawatan



kemampuan



gangguan menelan



menelan



batuk,



pada pasien dapat 2. Monitor teratasi



dengan



pasien



vital 2. Unuk



sign



mengetahui



kriteria hasil :



keadaan



1. Kemampuan



umum pasien



menelan



3. Memberikan



3. Mengurangi



adekuat



makan/minum



resiko



2. Mampu



dalam jumlah



tersedak pada



kecil



pasien



mengontrol mual



dan



muntah 3. Pengetahuan



4. Istirahat



atau 4. Memudahkan



menghancurka



pasien dalam



tentang



n pil sebelum



mengonsumsi



prosedur



pemberian



obat



pengobatan 4. Kondisi



5. Hindari



5. Mengetahui



makan,



jika



pernapasan



residu



tinggi



ventilasi



tempat



adekuat



“pewarna”



berapa cairan yang



harus



diberikan



dalam tabung pengisi NG 6. Hindari cairan 6. Untuk menghindari atau



menggunakan



sumbatan



zat pengental



pada



selang



NG 7. Kolaborasi



7. Menentukan



dengan dokter



tindakan medis



yang



perlu dilakukan



D. IMPLEMENTASI Hari/Tgl



Jam



Selasa, 9 Mei 19.45 2017



No Dx 1



WITA



Tindakan



Evaluasi Formatif Keperawatan Mengkaji keadaan Pasien mengatakan umum pasien



nyeri



pada



bagian



perut, merasa mual dan



lemas.



Setiap



hendak berdiri pasien mengatakan



ingin



muntah. Sesak sejak 1 hari yang lalu dan muntah



darah



sebanyak 20.00



1



WITA



Memonitoring



2



kali



sebelum MRS. vital Infus lancar, tidak



sign setiap 8 jam. ada sumbatan, tidak Memonitoring



ada



tanda-tanda



tetesan infus (IVFD infeksi dan edema. 22.00 WITA



1



NaCl 0.9% 20 tpm) Melakukan injeksi Tidak tampak tandaIV ondancentron 1 tanda ampul.



alergi.



Saat



Melakukan dilakukan GC pasien



Ttd



GC 1 kali (500 cc merasa nyeri pada NaCl 0,9%), Melatih bagian perut. nafas dalam untuk 22.15



1



WITA



memperlancar GC. Anjurkan pasien Pasien untuk beristirahat



mengatakan



tidak mampu tidur dengan



nyenyak



karena Rabu, 10 Mei 24.00 2017



1



WITA



Mengkaji



rasa



nyeri



pada bagian perut keadaan Pasien merasakan



umum pasien



nyeri



pada



bagian



perut, dan cairan dari yang



keluar



berwarna 02.30



1



WITA



kuning



bercampur hitam. cairan Tetesan infus lancar,



Mengganti



infus (IVFD NaCl tidak 0,9%



NGT



20



ada



tanda



tpm). infeksi, dan edema.



Memberi bantuan O2 Pasien merasa lebih nasal



kanul



liter/mnt)



05.00



1



WITA



(3 nyaman,



karena



sebelumnya



pasien



mengalami



sesak



napas. vital TD : 120/80 mmHg



Memonitoring sign setiap 8 jam



S : 37,40C N : 84×/menit



06.00



1



WITA 07.00 WITA



Melakukan



RR : 22×/menit injeksi Tidak tampak tanda-



IV ondancentron 1 tanda alergi. 1



ampul Mengkaji umum pasien



keadaan Pasien rasa



mengatakan nyeri



pada



bagian perut dan rasa sesak sudah mulai



19.00



1



WITA



Memonitoring



bekurang. Infus lancar, tidak



tetesan infus



ada sumbatan, tidak ada



20.00



1



WITA



tanda-tanda



infeksi dan edema. vital TD : 110/70 mmHg



Memonitoring sign setiap 8 jam



S : 36,70C N : 82×/menit



21.00



1



WITA



Melakukan



RR : 21×/menit GC Pasien mengatakan



dengan NaCl 0,9% rasa 500 cc



nyeri



pada



bagian perut sudah mulai berkurang, dan cairan



dari



selang



NGT berwarna hitam pekat



serta



keluar



dalam jumlah yang 22.00



1



WITA



Memberi injeksi ondancentron



Kamis, 11 Mei 05.00 2017



1



WITA



ampul Memonitoring sign



sedikit. terapi Tidak tampak tandaIV tanda



alergi



pada



1 pasien. vital TD : 120/80 mmHg S : 36,70C N : 80×/menit



06.00 WITA



1



Memberi injeksi ondancentron ampul



RR : 18×/menit terapi Tidak tampak tandaIV tanda



alergi



1 pasien.



Pasien



mengatakan nyeri



pada



pada



rasa perut



sudang menghilang, dan



cairan



dari



selang NGT sudah



mulai 06.30



1



WITA



kuning. asupan Pasien sudah mampu



Memberi nutrisi



berupa



per-oral 07.00



1



WITA



berwarna



air menelan, merasa



tidak mual



dan



muntah. Menghindari makan Pasien belum mampu yang



mengandung makan sejak MRS,



residu



pewarna dan hanya mampu



tinggi serta minuman minum sebanyak ± 5 yang 07.45 WITA



1



mengandung sendom makan air



pengental Merapikan tidur pasien



putih. tempat Pasien tampak lebih nyaman, mengatakan



dan dapat



tidur dengan baik.



E. EVALUASI No 1.



HariTgl Kamis, 11 Mei 2017



Jam 07.45 WITA



No Dx



Evaluasi



1



S : Pasien mengatakan merasa



lebih



Ttd



nyaman,



rasa nyeri pada bagian perut



sudah



hilang,



begitu juga rasa sesak yang



sebelumnya



dirasakan sudah hilang. O



:



Kondisi



pasien



tampak lebih baik, pasien tampak tidak pucat dan tidak meringis kesakitan. Rasa nyeri pada bagian perut sudah hilang, dan pernapasan pasien lancar. A : Tujuan teratasi, dan masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien



Lembar Pengesahan



Bangli,………………………………2017



Mengetahui, Clinical Instructure/CI



Mahasiswa,



(………….………………………………..)



(…..………………………..……..)



NIP.



NIM. P07120016034



Mengetahui, Pembimbing Akademik



(……………………………….………..) NIP.