KP 4 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Gersamata,Desa Walando Kec. Gu, Kab. Buton Tengah KodePos 93761



LABUNGKARI



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA



Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama lengkap/ NIP : LA ODE MUHAMMAD ISRAN, A.Md.Kom/199306112019031010 2. Tempat/Tgl.Lahir : Raha, 11 Juni 1993 3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 4. Agama : ISLAM 5. Status Kepegawaian : CPNS 6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional 7. Pangkat/Golongan Ruang (TMT) : Pengatur/ Gol. II/c (01 Maret 2019) 8. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Buton Tengah 9. Masa Kerja Golongan : 3 Thn 0 Bulan 10. Masa Kerja Tambahan : 0 Thn 7 Bulan 11. Masa Kerja Seluruhnya : 3 Thn 7 Bln 12. Gaji Pokok : Rp.1.841.440 13. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Latawe Kec. Napano Kusambi Kab. Muna Barat 14. Menerangkan Dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai: Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp............................... sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda duda Rp............................... sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut No.Urut 1. 2.



Nama/Istri/Suami/Anak Tanggungan DIAN TRIANA GARI SITTI REZQHYA S.L.MATO



Tanggal Kelahiran Perkawinan 25/07/1994 13/07/2018 19/01/2019 -



Pekerjaan Sekolah



Keterangan (Ak.At.Aa)



SMA BELUM



Istri Anak Kandung



d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya. Labungkari, Mengetahui, Atasan Langsung



Yang Menerangkan,



JUMNIAH, AM.Keb NIP. 19670621 201001 1 002



LA ODE MUHAMMAD ISRAN, A.Md.Kom NIP. 19930611 201903 1 010