Kredensial TTK Pelayanan [PDF]

Citation preview

Formulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial Tenaga Kesehatan FORMULIR PENGAJUAN



Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu



KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN



ABCD



Kredensial adalah proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dalam menentukan kelayakan kewenangan kerja klinis maupun profesi. Sedangkan Re-kredensi adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenangan kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan kewenangan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui wawancara terhadap portofolio yang bersangkutan bersama Rumah Sakit Umum Sekayu/peer reviewer yang telah ditetapkan. Syarat pengajuan : No.



Dokumen



1.



Daftar riwayat hidup



2.



FC Ijazah terakhir



3.



FC Surat Tanda Registrasi (STR)



4.



Uraian Tugas



5.



FC Sertifikat pelatihan teknis



Check List



Syarat tambahan untuk re-kredensial 6.



FC Surat Izin Praktek (SIP)



7.



Logbook



8.



Rekapan penilaian kinerja



Silakan beri tanda pada kolom check list jika syarat telah lengkap.



1



Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan yang selanjutnya dilakukan proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-kredensial melalui telepon/email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/re-kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar & jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : Ruang



:



Lokasi



: _________________________



Telepon



: _________________________



Email



: ___________________________



Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan) Nama pemohon



:



Formulir diterima pada tanggal Status Berkas



: ___ / _________ / _____



: Lengkap / Tidak Lengkap



Catatan:



Nama Penerima Berkas :



Tanda Tangan :



…………………………..



……………………………



2



FORMULIR PENGAJUAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU



KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN



Petunjuk Pengisian : Pemohon : Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur. Beri tanda ceklis () pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu : Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis pemohon dengan : 



Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis pemohon.







Bertanggung jawab atas penilaian/evaluasi kewenangan kerja klinis pemohon.



3



Profesi Tenaga Kesehatan



: Tenaga Teknis Kefarmasian



Unit Kerja



: Rumah Sakit Umum Daerah Sakayu



Pengajuan



:  Kredensial baru



 Rekredensial



A. Identitas Pemohon



Nama NIP Tempat/ Tanggal lahir Alamat Telepon/HP Email No. KTP No. Ijazah No. STR MasaBerlaku : __/____/____ Terhitung Mulai Bekerja



B. Pendidikan Terakhir SLTA/D3/D4/S1



Universitas :



Profesi :



Jurusan



Tahun Lulus :



:



Pendidikan terakhir harus dilengkapi dengan foto kopi ijazah terlegalisir basah. 4



C. Pelatihan No.



Nama Pelatihan



Tahun



Jumlah SKP



Pelatihan teknis dalam 3 (tiga) tahun terakhir dan dilampirkan sertifikat pelatihan sebagai peserta atau narasumber



5



D. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai kemampuan dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit. Keterangan Self-Assesment : “1” : Kompetensi mampu dilakukan sendiri “2” : Kompetensi memerlukan supervisi “3” : Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya “4” : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia No .



Daftar rincian kewenangan kerja klinis



Self Assesment



6



E. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 (tiga) tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar. 1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ? ................................................................................ 2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? ................................................................................



3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan atau minum obat ? ................................................................................ 4. Apakah anda pernah mengalami alergi ? ................................................................................ 5. Apakah anda seorang perokok ? ................................................................................



6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? ................................................................................



7. Apakah anda pernah dioperasi? ................................................................................



8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? ................................................................................



Ya / Tidak Jika “Ya” Tuliskan kapan Ya / Tidak Jika “Ya” Tuliskan penyakitnya Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan apa Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan apa Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan sejak kapan Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan Ya / Tidak Jika “Ya” Jelaskan apa dan kapan



7



F.



Riwayat Pekarjaan Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas kesehatan sekarang 1. Nama Institusi Periode



:



Jabatan



:



Uraian Tugas



:



Alasan berhenti



:



2. Nama Institusi



3



4



:



:



Periode



:



Jabatan



:



Uraian Tugas



:



Alasan berhenti



:



Nama Institusi



:



Periode



:



Jabatan



:



Uraian Tugas



:



Alasan berhenti



:



Nama Institusi



:



Periode



:



Jabatan



:



Uraian Tugas



:



Alasan berhenti



:



8



G. Data Referensi Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu atau atasan langsung, supervisor atau rekan seprofesi yang memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon. Referensi 1 Nama



:



Profesi



:



Unit kerja :



Nomor telepon



HP :



Email :



Internal :



Referensi 2 Nama



:



Profesi



:



Unit kerja :



Nomor telepon



HP :



Email :



Internal :



Referensi 3 Nama



:



Profesi



:



Unit kerja :



Nomor telepon



HP :



Email :



Internal :



9



H. Pengesahan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta saya memahami dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai (profesi)....................................... Apabila pengajuan ini disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang Tanda Tangan :



Tanggal :



Nama :



__ /____ / _____



______________________ NIP.



Mengetahui : Referensi 1



Referensi 2



Referensi 3



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Tanda Tangan



________________



_________________________ _________________________



10



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU KABUPATEN MUSIBANYUASIN NOMOR :



/SK/ /I2019



TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS MENIK YULISETIOWATI,AMF Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Menimbang



: a. bahwa sesuai dengan rekomendasi dari Ketua Tim Kredensial RSUD Sekayu agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan klinis atas nama Menik Yulisetiowati,AMF sebagai staf penunjang medis RSUD Sekayu sebagaimana surat Nomor :



tanggal



perihal



: permohonan Penerbitan Surat Penugasan Klinis. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a perlu ditetapkan Keputusan Direktur Utama RSUD Sekayu tentang surat Penugasan Klinis dan Rinician Kewenangan Klinis Dessy Rusnawati,AMF



Mengingat



:



1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan 2. Undang –Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ………………. Tentang Jabatan Fungsional



Peraturan Menteri Kesehatan no 72 tahun 2016 tentang Standar pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit 4.



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU TENTANG



SURAT



PENUGASAN



KLINIK



DAN



RINCIAN



KEWENANGAN KLINIS MENIK YULISETIOWATI,AMF



11



Pertama



:



Memberikan penugasan klinis pada Menik Yulisetiowati,AMF sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut



Kedua



:



Memberikan



Rincian



Kewenangan



Klinis



kepada



Menik



Yulisetiowati,AMF sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Ketiga



:



Kep Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkannya dan apabila di Kem kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.



Ditetapkan Di : Sekayu Pada Tanggal : Januari 2019 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu



Dr. Makson Parulian Purba, MARS NIP. 19710314 200112 1 002



12



Lampiran Keputusan Direktur Nomor : Tanggal ; RINCIAN KEWENANGAN KLINIS MENIK YULISETIOWATI,AMF No



Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian



Disetujui Kemampuan Klinis DM



1.



DS



TDBK



TBTAF



Melakukan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO a. Mengevaluasi



kualitas



fisik



barang sesuai SPO b. Mengarsipkan bukti penerima sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan c. Membimbing TTK muda dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas 2.



Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang sesuai SPO a. Mengecek barang yang datang dari gudang sesuai SPO b. Melakukan penempatan barang sesuai SPO c. Membimbing TTK muda dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas



13



3.



4.



5.



6.



Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep obat (penginputan melalui SIMSRS) a. Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan diberikan b. Menghitung harga obat dalam resep yang diberikan c. Membimbing TTK muda dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi di RS a. Menyiapkan bahan obat/obat sesuai protap b. Menyiapkan pengemasan (sesuai protap) c. Membantu pelaksanaan dispensing (sesuai protap) d. Melakukan pencatatan e. Membimbing TTK muda dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose/resep individu dibawah pengawasan apoteker a. Verifikasi kesesuaian resep dan obat b. Melakukan penyerahan obat (sesuai protap) c. Membuat dokumentasi d. Membimbing TTK muda dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut Berkomunikasi dengan orang lain a. Menerima dan identifikasi perintah b. Menerima dan meneruskan pesan c. Menunjukan ketrampilan pribadi yang benar d. Memberikan informasi yang benar 14



7.



Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan dokter sesuai protap dibawah supervise apoteker/pimpinan unit 1. Menyiapkan obat 2. Melakukan peracikan 3. Memberikan etiket 4. Memeriksa kesesuaian obat dengan resep



Keterangan : a. DM : Disetujui Mandiri b. DS : Dibawah Supervisi c. TDBK : Tidak disetujui karena bukan kompetensinya d. TDTAF: Tidak disetujui Tidak Ada Fasilitas



DITETAPKAN DI : SEKAYU PADA TANGGAL : 2019



Dr.Makson Parulian Purba,MARS Nip. 19710314 200112 1 002



15