Kuesioner 21 [PDF]

Citation preview

KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten



KOMPONEN I. Perencanaan Gerakan PBLHS



STANDAR I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun berdasarkan Laporan EDS dan hasil IPMLH



DAFTAR PERTANYAAN I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan:



Laporan EDS Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)



1



Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan Hasil IPMLH (Kajian LH )



0 BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan



I.2. Penyusunan Rencana Gerakan PBLHS melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, komite sekolah, peserta didik, dan masyarakat



I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah).



Dewan pendidik



Kepala sekolah Peserta didik



Komite sekolah Masyarakat



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Rencana_Gerakan



I.3. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi dalam Dokumen Satu KTSP



I.3. Dokumen Satu KTSP (visi, misi, tujuan sekolah dan Program Pengembangan Diri) yang memuat Rencana Gerakan PBLHS / Upaya PPLH.



Visi



Tujuan



Misi



Program pengembangan diri



Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Dok_1_KTSP I.4.  Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi dalam RPP



I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:



Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase Pengelolaan sampah Penanaman dan pemeliharaan pohon/ tanaman



0



Konservasi air



0



0



Konservasi energi



0



0



Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH



0



I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi hanya angka di kotak samping) Pilih tingkat sekolah di kotak samping



●



SD/ MI



SMP/MT s



Buat Tabel RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH (klik di kotak samping)



SMA/MA/S MK Buat Tabel RPP



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: RPP



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan PRLH di sekolah:



II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase



DAFTAR PERTANYAAN II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:



Kepala sekolah



0



Orang tua/wali murid



0



Tenaga pendidik



0



Petugas kebersihan



0



Tenaga kependidikan Peserta didik (termasuk Kader Adiwiyata) Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0



Petugas keamanan



0



0



Petugas kantin



0



0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:



Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler Membersihkan toilet Membersihkan drainase secara rutin Menguras septic tank jika penuh Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0 0 0 0



Membersihkan ruang kelas/guru/ perpustakaan Mengadakan lomba kebersihan kelas Mengikuti kegiatan jumat/sabtu bersih Memperbaiki toilet dan drainase



0 0 0 0



Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:



Sekolah bersih



Sanitasi berfungsi



Drainase berfungsi BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kebersihan_Sanitasi_Drainase



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan PRLH di sekolah:



II.1.b. Pengelolan Sampah



DAFTAR PERTANYAAN II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):



Menggunakan botol plastik bekas untuk media tanam 0 Minum tanpa sedotan0 plastik Kampanye tidak menggunakan 0 plastik Menggunakan kertas bekas sebagai amplop atau 0 pembungkus Menggunakan amplop berulang 0 Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang-barang0 bekas dari warga sekolah Menggunakan kemasan bekas dari produkproduk yang dibeli semaksimal mungkin 0 Menggunakan kertas bolak balik untuk buku 0 catatan/notes Menggunakan tinta printer isi 0 ulang



0



Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler



0



Menyediakan air minum isi ulang



0



Membawa tempat minum dan makan guna ulang



0



Acara sekolah bebas sampah plastik dan styrofoam 0 Makanan dan minuman tanpa kemasan plastik sekali pakai yang dijual 0 di kantin Makanan dan minuman tanpa kemasan stryofoam yang dijual di kantin 0 Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat pensil



0



Makan tanpa sendok plastik



0



Menggunakan tinta printer isi ulang Menghabiskan makan0 dan minum Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Upaya lainnya (klik dan 0 tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:



Mengumpulkan dan menyerahkan sampah spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola atau pengumpul



0



Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran



Membuat kompos cair0 dan padat



Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0 ekstrakurikuler



Membuat daur ulang sampah 0 kertas Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



Pemilahan sampah0 0



0



Kirim sampah plastik ke pemulung/bank sampah 0



0 0 0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll.):



Peserta didik



Kader Adiwiyata



Petugas kebersihan BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR



DAFTAR PERTANYAAN



II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan PRLH di sekolah:



II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:



II.1.b. Pengelolan Sampah ***volume sampah sesudah melaksanakan gerakan PBLHS yaitu rata-rata volume sampah per bulan pada tahun ajaran 20192020.***



Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun ajaran isi hanya angka di kotak samping



Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2019/2020 dan 2020/2021 isi hanya angka di kotak samping



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pengelolaan_Sampah II.1.c. Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman



II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:



Penanaman



Pembibitan



Pemeliharaan BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman



II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:



Orang tua/wali murid



0



Tenaga pendidik 0 Peserta didik (termasuk Kader 0 Adiwiyata) Petugas kebersihan0



Petugas keamanan Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0



Petugas kantin



Kepala sekolah



0



Tenaga kependidikan 0



0 0



0



Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara: Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara (pohon/tanaman) isi hanya angka di kotak samping Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas keamanan dan petugas kantin) isi hanya angka di kotak samping



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penanaman_Pemeliharaan_Pohon_Tanaman



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR II. 1. Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan PRLH di sekolah:



II.1.d. Konservasi Air



DAFTAR PERTANYAAN II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan: 0



Pemanfaatan limbah air cuci tangan



0



0



Penghematan penggunaan air



0



0



Pemanfaatan limbah air wudhu



0



Pembuatan lubang biopori



0



Pemeliharaan instalasi air



0



Pembuatan sumur resapan Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0



Pemanfaatan air sungai



0



Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler Pemanenan air hujan



0 0



Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Air II.1.e. Konservasi Energi.



II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:



Perawatan peralatan listrik Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan Memanfaatkan cahaya alami (matahari) pada siang hari Penggunaan peralatan hemat listrik Membersihkan lampu dan rumah lampu Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0



Pemanfaatan sumber energi terbarukan



0



Sehari tanpa kendaraan bermotor 0



0 0



0



Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata pelajaran Penugasan/ penelitian/ praktek pada ekstrakurikuler Mengatur suhu AC 24-26 °C



0 0 0 0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Konservasi_Energi



II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH.



II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan PRLH (isi hanya angka di kotak samping)



0



0 0 0



II.1.f. Inovasi terkait Penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH.



Isi daftar inovasi



Klik tombol di kotak samping untuk mengisi Daftar Inovasi:



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Inovasi



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah dan/atau di daerah



DAFTAR PERTANYAAN II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:



Bersih-bersih sampah di pantai Pemadaman kebakaran hutan dan lahan Kampanye tentang konservasi energi Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0



Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah Kampanye tentang bank sampah Kampanye tentang konservasi air



0 0 0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah: II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah ●



Bersih



II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar sekolah ●



Berfungsi Tidak berfungsi



Kurang bersih



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat II.2.3. Pemilahan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekitar sekolah: ●



Sampah terpilah dan terkelola dengan baik



0 0 0



Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan baik Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan baik BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Penerapan_PRLH_Untuk_Masyarakat 3. Membentuk jejaring kerja dan komunikasi



II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):



Forum Adiwiyata melalui medsos



0



Pertemuan rutin dengan komite sekolah



0



Kerja sama dengan Instansi LH/K



0



Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata Kerja sama dengan bank sampah setempat Kerja sama dengan Instansi Kesehatan



0 0 0



0 0 0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Jejaring_Kerja_Komunikasi



KOMPONEN II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS



STANDAR 4. Kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS



DAFTAR PERTANYAAN II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:



Pemberitaan aksi dan kreasi gerakan melalui media sosial dan media massa Sosialisasi gerakan kepada pihak terkait Kampanye konservasi air Pameran aksi, kreasi dan inovasi gerakan Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0



Pemberitaan inovasi gerakan melalui media sosial dan media massa Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R Kampanye konservasi energi Internalisasi gerakan kepada warga sekolah



0 0 0 0



Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0



Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0 BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:



Majalah dinding



0



Poster / slogan



0



Buletin/majalah sekolah



0



Media elektronik



0



Pameran



0



Media sosial



0



Media cetak



0



Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di kotak samping)



0



Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)0 Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping)



0 0 0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kampanye_Publikasi



5. Membentuk dan memberdayakan Kader Adiwiyata



II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata: Jumlah Kader Adiwiyata (isi hanya angka di kotak samping) Jumlah keseluruhan peserta didik (isi hanya angka di kotak samping) BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:



Kampanye pengelolaan sampah



0



Kampanye konservasi air



0



Kampanye konservasi energi



0



Aksi Bersih bersih sampah



0



0



Normalisasi saluran drainase



0



Pembuatan kompos Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman; Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak samping) Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak 0 samping) Kegiatan lainnya (klik0dan tulis di kotak samping)



0 0 0



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Kader_Adiwiyata



KOMPONEN III. Pemantauan dan Evaluasi Gerakan PBLHS.



STANDAR 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS



DAFTAR PERTANYAAN III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:



3 Kali dalam 1 tahun



2 Kali dalam 1 tahun



III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana: Jumlah kegiatan yang terlaksana (isi hanya angka di kotak samping)



●



1 Kali dalam 1 tahun



Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi Sekolah) (isi hanya angka di kotak samping)



BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi 2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite sekolah, peserta didik dan masyarakat



III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:



Kepala sekolah



Peserta didik



Komite sekolah



Masyarakat



Dewan pendidik BUKTI DISIMPAN DALAM FOLDER: Pemantauan_dan_Evaluasi



a



NILAI



0



Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) hanya sesuai dengan



0 0



Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS



0



0



Rencana Gerakan hanya termuat dalam



PBLHS



Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP 0



0 0



Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH 0



0



Tidak adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekol



0 0



0



0



Tidak adaupaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah 0



Tidak terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah 0



0



Tidak ada upaya Reduce dan Reuse 0



0



Tidak ada upaya Reycle



0



Tidak ada pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekol 0



0



0



0



Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah



0.00



Kegiatan Penghijauan Yang dilakukan 0



0



Tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan 0



0



Jumlah Pohon/tanaman sebanyak pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang 0



0



Tidak ada upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah 0



0



Tidak ada upaya konservasi energi yang dilakukan oleh sekolah 0



0



0 Ada Karya Inovasi



0



Tidak ada Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah 1



0



dan 0



0



0



Tidak jejaring kerja dan komunikasi 0



0



Tidak ada kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS 0



0



Tidak ada Media publikasi Gerakan PBLHS 0



0



Sekolah tidak memiliki Kader Adiwiyata



0 0



0



Tidak ada kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata



0



0



0



0



0



Jumlah Kegiatan yang yang terlaksana sebanyak kegiatan dari kegiatan yang ada dalam rencana GPBLHS



0



0 Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan pemantauan dan evaluasi



0



1



nitasi dan drainase sekolah



oleh sekolah



gelolaan sampah disekolah



pembibitan



ah sebanyak orang



dalam rencana GPBLHS atau 0 Persen dari total kegiatan dalam rencana GPBLHS



KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN / KOTA KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI



0



0



TABEL RPP



NO.



RPP KELAS



MATA PELAJARAN



BEL RPP Kembali Ke Peingisian Kuisioner ASPEK PENERAPAN PRLH YANG DIINTEGRASIKAN (pilih aspek dari list yang ada di setiap cell) Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase



Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase Pengelolaan Sampah Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman Koservasi Air Konservasi Energi Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH



asil IPMLH/Kajian LH



TABEL INOVASI NO.



JUDUL INOVASI



NAMA INOVATOR (Peserta Didik/Tenaga Pendidik)



INOVASI



Kembali Ke Pengisian Kuisioner ASPEK PENERAPAN PRLH YANG TERKAIT DENGAN INOVASI TERSEBUT (pilih aspek dari list yang ada di setiap cell)



Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase Pengelolaan Sampah Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman Koservasi Air Konservasi Energi Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH



REKAPITULASI KUESIONER EVALUASI MANDIRI CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten



ambil jawaban kuesioner



No. I.1



I.2 I.3



Tanggal Penilaian 21-Aug-21 Indikator / Fakta Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH dan Laporan EDS Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS



I.4.a



Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP



I.4.b



Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH



II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll.) II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara II.1.d Upaya konservasi air yang dilakukan II.1.e Upaya konservasi energi yang dilakukan II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait Penerapan PRLH II.2.1



II.2.2



Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah



II.2.3



Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah



II.3.1



Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)



II.4.1



Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS



II.4.2 II.5.1 II.5.2



Media publikasi Gerakan PBLHS Jumlah Kader Adiwiyata Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata



Jawaban Kuesioner



III.1.1



Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi



III.1.2



Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana



III.2.1



Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi