Kuesioner Abortus [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 KUESIONER FAKTOR RESIKO KEGUGURAN IBU HAMIL DESA KRANDON KEC. GUNTUR DEMAK OKTOBER 2013 Petunjuk Wawancara: 1. Tanda (*) jawaban bisa lebih dari satu 2. Pinjam Buku KIA (Lihat BB/TB) Tanggal Wawancara



:



Nama Ibu



:



Petugas Wawancara



:



Alamat Ibu



:



KARAKTERISTIK IBU : 1. Usia Ibu



:



tahun



2. Jumlah anak yang dilahirkan



:



anak



Masing-masing usia anak



:



3. Usia saat menikah



:



tahun



4. Usia saat hamil



:



tahun



5. Jarak kehamilan (terakhir dengan sebelumnya) : 6. Riwayat keguguran 0. Ya , pada usia kehamilan



: :



bulan , berapa kali?



1. Tidak 7. BB (pada saat hamil)



:



kg (pinjam Buku KIA)



8. TB (pada saat hamil)



:



cm



9. Tingkat pendidikan responden : 0. Tidak sekolah 1. Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Akademik/ Perguran tinggi



1



10. Apakah pekerjaan ibu : 0. Ibu Rumah Tangga 1. Buruh 2. Petani 3. PNS 4. Swasta 5. Lainnya, sebutkan: 11. Apakah pekerjaan suami ibu ? 0. Tidak bekerja 1. Buruh 2. Petani 3. PNS 4. Swasta 5. Lainnya. Sebutkan: 12. Berapa pendapatan keluarga per bulan ? 0. < Rp. 995.000 1. ≥ Rp. 995.000



PERILAKU a. Pengetahuan ibu 13. Apakah ibu sebelumnya mengetahui tentang keguguran ? 0. Tidak 1. Ya , Jelaskan: …………………………………………………… 14. Apakah ibu tahu tanda/gejala dari keguguran ? * 0.



Tidak tahu



1.



Tahu, sebutkan: - Perdarahan



0. Tidak



1. Ya



- Nyeri perut ringan



0. Tidak



1. Ya



- Nyeri punggung



0. Tidak



1. Ya



- Kejang perut



0. Tidak



1. Ya



- Lainnya, Jelaskan: …………………………………………………… (sekaligus ditanyakan apakah ibu mengalami beberapa tanda/gejala tersebut di atas?) 15. Apakah ibu tahu penyebab dari keguguran ? * 0.



Tidak tahu



1.



Tahu, sebutkan: 2



- Rahim terlalu lemah



0. Tidak



1. Ya



- Kista/ Miom



0. Tidak



1. Ya



- Gaya hidup (merokok, minuman keras)



0. Tidak



1. Ya



- BB kurang/ lebih



0. Tidak



1. Ya



- Infeksi (TORCH, HIV/ AIDS, Hepatitis)



0. Tidak



1. Ya



- Hygiene Ibu



0. Tidak



1. Ya



- Stress



0. Tidak



1. Ya



- Anemia



0. Tidak



1. Ya



- Terjatuh terpeleset atau terbentur benda keras



0. Tidak



1. Ya



- Lainnya, sebutkan: …………………………………………………… (sekaligus ditanyakan apakah ibu mengalami beberapa penyebab tersebut di atas?) 16. Apakah ibu mengetahui bahaya mengalami keguguran ? * 0.



Tidak



1.



Ya, sebutkan: - Gangguan Psikologi



0. Tidak



1. Ya



- Tidak punya anak lagi



0. Tidak



1. Ya



- Meninggal dunia



0. Tidak



1. Ya



- Lainnya, sebutkan:………………………………………………………… (sekaligus ditanyakan apakah ibu mengalami beberapa bahaya tersebut di atas?) b. Sikap ibu 17. Apakah ibu setuju dengan pernikahan di usia muda ? 0.



Setuju



1.



Tidak Setuju



Mengapa?............................................................................................................... 18. Apakah ibu berkeinginan memiliki anak lagi ? 0. Iya 1. Tidak Mengapa?.............................................................................................................. 19.



a. Apa yang ibu rasakan setelah mengalami kejadian keguguran ? (untuk ibu yang pernah mengalami keguguran) 0. Tidak khawatir 3



1. Khawatir Jelaskan:…………………………………………………………………………… b. Apa yang ibu lakukan jika ada tetangga/saudara yang mengalami keguguran? (untuk ibu yang tidak mengalami keguguran) 0. Tidak Peduli 1. Peduli Jelaskan:...................................................................................................................... b. Praktik ibu 20. Berapa kali ibu melakukan kunjungan kehamilan? 0. Tidak melakukan kunjungan sama sekali 1. 1x pada umur kehamilan trimester 1 2. 1x pada umur kehamilan trimester 2 3. 2x pada umur kehamilan trimester 3 4. Lengkap/setiap bulan 21. Apakah ibu selalu memeriksakan kandungan dari kehamilan pertama? 0. Tidak 1. Ya Jelaskan:............................................................................................................. 22. Apakah ibu termotivasi untuk melakukan kunjungan ? 0. Tidak 1. Ya Jelaskan:……………………………………………………………………… 23. Dimanakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?* 0. Tidak melakukan 1. Bidan desa 2. Dokter 3. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………………….. 24. Apakah ibu memiliki hewan peliharaan ? 0. Ya 1. Tidak Jelaskan:............................................................................................................ 25. Apakah ibu mencuci tangan setelah melakukan aktivitas? 4



0.



Tidak



1.



Ya



Jelaskan:………………………………………………………………………. 26. Apakah ibu memasak sampai benar-benar matang ? 0. Tidak 1. Ya Jelaskan:……………………………………………………………………… 27. Apakah yang ibu lakukan selama aktivitas sehari-hari? 0. Berat 1. Ringan Jelaskan:……………………………………………………………………… PELAYANAN KESEHATAN 28. Apakah selama pemeriksaan kehamilan bidan desa memberikan penjelasan mengenai keguguran ? 0. Tidak 1. Ya Jelaskan:......................................................................................................................... 29. Darimanakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang keguguran ? 0. Tidak pernah 1. Keluarga 2. Teman 3. Nakes 4. Lainnya 30. Apakah pernah diadakan penyuluhan tentang keguguran ? 0. Tidak 1. Jika Pernah, sebutkan dari mana ? 31. Apakah ibu tahu fasilitas yang digunakan untuk menangani saat keguguran ? * 0. Tidak tahu 1. Tahu, sebutkan: - Meteran/ metline



0. Tidak



1. Ya



- Pita pengukur lengan atas (LILA)



0. Tidak



1. Ya



- Stetoskop janin Pinard/ Laenec



0. Tidak



1. Ya 5



- Pocket Fetal Hearth Rate Monitor (Doppler)



0. Tidak



1. Ya



- Tempat tidur untuk 5 persalinan (Partus bed)



0. Tidak



1. Ya



- Plastik alas tidur



0. Tidak



1. Ya



32. Bagaimana ibu mencapai fasilitas kesehatan ? * 0. Tidak ke fasilitas kesehatan 1. Jalan kaki 2. Naik kendaraan (Sepeda, motor, mobil) 33. Apakah kader mengingatkan ibu untuk memeriksakan kandungan ke pelayanan kesehatan selama kehamilan ? 0. Tidak pernah 1. Pernah, di mana ? bagaimana? 34. Apakah ibu mendapatkan pengarahan tentang perawatan kandungan oleh tenaga kesehatan (penyuluhan, buku KIA) 0. Tidak 1. Ya GENETIK 35. Adakah penyakit keturunan yang ibu derita (lihat buku KIA) 0. Ya 1. Tidak LINGKUNGAN 36. Berapa jumlah tanggungan keluarga ibu? (selain ayah) 0. 1-2 1. 3-4 2. 5-6 3. >6 37. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ? 0. Ya 1. Tidak Sebutkan :…………………………………………………………………………….. 38. Saat hamil apakah ada makanan yang tidak boleh dimakan ? 0. Ya 1. Tidak 6



Sebutkan:…………………………………………………………………………….



39. Apakah ibu selalu mendapat dukungan dari anggota keluarga dalam melakukan pemeriksaan kehamilan? 0. Tidak 1. Iya, siapa ? 40. Bagaimana bentuk dukungan dari keluarga ? dalam bentuk apa ? 41. Bagaimana sikap dan peran keluarga terhadap ibu setelah mengalami keguguran ? 42. Apakah sebelum / selama kehamilan ibu pernah mengalami penyakit infeksi? 0. Ya 1. Tidak Jelaskan:…………………………………………………………………………….



7