Kuesioner Agregat Lansia [PDF]

Citation preview

AGREGAT LANSIA( >60 tahun) I.



DATA UMUM Nama Responden Umur Berat Badan Tinggi Badan Lingkar perut



II.



: : : ....... kg :............cm : ….......cm



DATA SUBSISTEM KOMUNITAS A. Data Lingkungan Fisik Apa kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat ? □ Tidak ada □ Merokok/ Ngopi □ Minum obat sembarangan □ Makan tidak teratur □ Kurang istirahat (< 6 jam sehari) □ Lain-lain, sebutkan............................ Apa keluhan yang biasanya dialami lansia ? □ Tidak ada □ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung) □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi) □ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis) □ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM) □ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik) □ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia) Lain-lain, sebutkan...........................................................



Bagaimana anda melakukan kegiatan sehari hari seperti mandi, makan, berpakaian, BAK, BAB □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu total



□ □



B. Data Layanan Kesehatan Apakah lansia rutin memanfaatkan fasilitas kesehatan seperti puskesmas ? Ya Tidak



Apakah yang dilakukan lansia untuk mengatasi masalah kesehatan ? □ Berobat ke Rumah Sakit □ Berobat ke praktek dokter □ Berobat ke Puskesmas □ Pengobatan alternatif □ Dibiarkansaja, Alasannya...



□ □



□ □ □



Apakah lansia rutin mengikuti senam lansia ? Ya Tidak Jika tidak apa alasannya ? Tidak ada waktu Tidak ada yang mengantarkan Tidak mau Alasan lain....... Adakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara berkala/ rutin □ Ada □ Tidak Adakah klien melakukan terapi pengobatan sesuai intruksi dokter □ Ada □ Tidak C. Status Ekonomi Apakah lansia mempunyai penghasilan ? □ Ya □ Tidak Jika Ya, apa jenis pekerjaan lansia sehingga berpenghasilan ?



□ □ □ □



Petani Wiraswasta Berdagang Pensiunan



Apa jenis makanan yang disediakan untuk lansia ? □ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga □ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya □ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir a. Hipertensi g. Anemia b. ISPA h. TB Paru c. Penyakit gula (diabetes) i. DBD d. Pneumonia j. Penyakit Gigi Mulut e. Diare k. Dan lain- lain, sebutkan……. f. Penyakit Kulit (gatal-gatal)



D. Transportasi dan Keamanan Apakah jenis transportasi yang biasa digunakan ? □ Kendaraan roda dua □ Kendaraan roda empat □ Angkutan umum □ Lain-lain, sebutkan..................... Apakah lansia mempunyai riwayat jatuh/ cedera ? □ Ya □ Tidak Apakah lansia memakai alat bantu dalam beraktifitas □ Ya □ Tidak Kalau ya, apakah alat bantu yang digunakan ? □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi roda □ Lain-lain, sebutkan..................... E. Politik dan Pemerintahan



Apakah lansia rutin mengikuti posyandu lansia ? □ Ya □ Tidak Kebiasaan lansia memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali) □ Tidak , alasannya………………………. □ Ya Jika ya, berapa kali? □ 1 kali sebulan □ 1 kali 6 bulan □ 1 kali 3 bulan □ 1 kali setahun F. Komunikasi Apakah lansia mengalami masalah pendengaran ? □ Ya □ Tidak Apakah media komunikasi yang sering digunakan oleh lansia untuk mendapatkan informasi ? (boleh pilih lebih dari satu) □ handphone □ televisi □ Koran □ Lain-lain,sebutkan…………….. G. Pendidikan Bagaimana tingkat pendidikan terakhir lansia ? □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ DIII □ S1 Apakah lansia pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari tenaga kesehatan ? □ Ya □ Tidak



Apakah lansia pernah mendapatkan informasi tentang penyakit yang dideritanya ? □ Ya □ Tidak H. Rekreasi dan Riwayat Perjalanan Apa kegiatan rutin yang dilakukan lansia di luar rumah? □ Tidak ada □ Bekerja □ Pengajian □ Olahraga □ Lain-lain, sebutkan................................... Apakah lansia sering berekreasi ? □ Ya □ Tidak Jika Ya, dimana tempat rekreasi yang sering dimanfaatkan oleh lansia ? □ Taman □ Pantai □ Lain-lain, sebutkan...................................



□ □ □ □



Jika lansia berpergian jauh biasanya berapa lama? < 1 Minggu