Kuesioner Dan DO SMD 2023 Burengan [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) KELURAHAN BURENGAN UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023



1. 2. 3. 4. 1 2. 3. 4. 5. 6. 7.



NAMA KK ALAMAT RT / RW KELURAHAN



: : : :



I. IDENTITAS KELUARGA



I. PELAYANAN RUANG FARMASI (OBAT) Apakah di rumah Anda mempunyai tempat penyimpanan obat ? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga di rumah menyimpan obat di dalam lemari es ? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga Anda menyimpan obat antibiotika di rumah ? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga Anda mengetahui resiko apabila menyimpan obat dengan cara yang salah ? a. Ya b. Tidak Apakah keluarga Anda ingin memperoleh informasi tentang cara penyimpanan obat yang benar ? a. Ya b. Tidak II. PERTANYAAN TENTANG PHBS Apakah keluarga mempunyai bayi / balita ? a. Ya (Lanjut No. 7) b. Tidak (Lanjut No. 9) Apabila mempunyai balita, dimana tempat Anda melahirkan ?



8. Apakah Anda menimbang BB bayi / balita ke Posyandu secara rutin ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih ? a. Ya b. Tidak 10. Apakah keluarga Anda selalu mencuci tangan memakai sabun ? a. Ya b. Tidak 11. Berapa kali keluarga Anda menguras kamar mandi / tempat penampungan air ? a. 1 x/seminggu b. 1 x/sebulan 12. Berapa kali keluarga Anda makan buah dan sayur ? a. Setiap hari b. 3 x / seminggu c. 1 x / seminggu 13. Apakah keluarga rutin aktivitas fisik setiap hari (minimal 10 menit) ? a. Ya b. Tidak 14. Apakah keluarga Anda ada yang merokok ? a. Ya (Lanjut No. 15) b. Tidak 15. Dimanakah keluarga Anda merokok ? a. Dalam rumah b. Luar runah c. Dalam dan luar rumah III. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM KIA



16. Apakah di dalam keluarga rumah Anda terdapat ibu yang sedang hamil ? a. Ya (lanjut No. 17) b. Tidak 17. Apakah ibu sudah pernah periksa laborat dasar ibu hamil ? a. Ya b. Tidak 18. Apakah ibu sudah mempunyai buku KIA ? a. Ya (lanjut No. 19) b. Tidak 19. Apakah anda dan keluarga sudah pernah membaca dan mempelajari materi buku KIA? a. Ya b. Tidak IV. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA USIA 0-5 TAHUN



20 Apakah bulan ini Berat badan anak Anda mengalami kenaikan ? a. Ya b. Tidak



21 Apakah anda mengetahui pedoman gizi seimbang ( Isi Piringku) ? a. Ya ( sebutkan ) b. Tidak V.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART WUS (WANITA USIA 30-50 tahun yang sudah melakukan hubungan seksual) 22 Apakah Anda pernah memeriksa payudara setiap bulan ? a. Ya b. Tidak 23 Apakah Anda pernah periksa IVA/PAPSMEAR ?



a. Ya



b. Tidak



VI.PERTANYAAN TENTANG PROGRAM TB



24 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sering batuk sesak terutama malam hari? a. Ya (lanjut No.25 ) b. Tidak 25 Apakah pernah melakukan periksa dahak di Puskesmas? a. Ya b. Tidak 26 Apakah ada anggota keluarga ada yang memiliki keluhan penurunan BB yang drastis atau pernah ada keluhan benjolan di leher a. Ya b. Tidak 27 Apakah ada anggota keluarga yng memiliki riwayat pengobatan TB, a. Ya (lanjut No.28 ) b. Tidak 28 Apakah menjalani pengobatan sampai tuntas sesuai standart? a. Ya b. Tidak VI.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA (PROGRAM ISPA)



29 Apakah dalam 1 bulan terakhir balita Anda menderita batuk, flu, dan panas ? a. Ya (lanjut No. 29) b. Tidak 30 Kemana keluarga melakukan pemeriksaan ? a. Dokter c. Puskesmas b. Bidan d. Tidak periksa



VII.PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART YANG MEMPUNYAI BALITA (PROGRAM DIARE)



31 Apakah dalam 3 bulan terakhir Balita Anda pernah menderita diare ? a. Ya (lanjut No. 32) b. Tidak 32 Kemana keluarga melakukan pemeriksaan ? a. Dokter c. Puskesmas b. Bidan d. Tidak periksa



VIII. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK ART DENGAN USIA 10-59 TAHUN



33 Apakah perlu di buka posyandu PTM tiap RW? a. Ya b. Tidak 34 Apakah Anda /keluarga pernah berkunjung ke posyandu PTM ? a. Ya (lanjut No.35 ) b. Tidak 35 Apakah sudah melakukan pemeriksaan GDA dan pemeriksaan mata ? a. Ya b. Tidak 36 Apakah Anda sudah mengetahui kepanjangan CERDIK? a. Ya ( sebutkan ) b. Tidak



KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2022 1. Jenis pelayanan apakah yang Anda inginkan agar tersedia di Puskesmas Pesantren II ?



2 Sarana Prasarana apakah yang Anda inginkan dalam Pelayanan Puskesmas Pesantren II ?



3. Kebutuhan dan harapan Anda terhadap Pelayanan Puskesmas Pesantren II ?



4. Saran dan Kritik Anda untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan Puskesmas Pesantren II ?



RAKAPITULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) KELURAHAN BURENGAN UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023 KELURAHAN RT / RW I. PELAYANAN FARMASI



NO



NAMA KK



a



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



TOTAL



II. PROGRAM PROMKES



III. TENTANG PROGRAM KIA



IV.BALITA



Tempat Menyim Apakah Resiko Info ttg Mempun Tempat Posy rutin Mengg. Mencuci Mengur Makan buah Aktivita Meroko Tempat Ada Pernah Punya Baca BB Naik penyimp pan menyimp penyim cara yai balita melahirka Air tangan as dan sayur s fisik k meroko keluarg Laborat Buku KIA nuku KIA anan obat di an panan penyimp n bersih pakai Kamar k a yang obat lemari antibiotik obat anan sabun mandi Hamil es salah obat



1



b



a



2



b



a



3



b



a



4



b



c



5



d



a



6



b



a 7



a



8



b



a



9



b



a



10



b



a



11



b



a



b



12



c



a



13



b



a



14



b



a



15



b



a



16



b



a



17



b



a



18



b



a



19



b



a



20



b



Tahu Isi Piringku



a



21



b



RAKAPITULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) KELURAHAN BURENGAN UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2022



V.ART WUS 30-50 TAHUN



NO



Pernah periksa payudara tiap bulan a



22



b



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



TOTAL



VI. PROGRAM TB



Pernah IVA/PAPSMEAR a 23



b



Keluhan batuk



Pernah periksa dahak



a



a



24



b



25



b



VI. PROGRAM ISPA



BB Turun/ben Ada keluarga Pengobata jolan di pengobatan TB n sesuai standart leher a



19



b



a



20



b



a



21



b



Batuk/flu/ panas 1 bl terakir a



30



b



VI. PROGRAM DIARE



Periksa kemana



a



b



c 31



d



Diare 3 bl terakir a



32



b



Periksa kemana



a



b



c 33



d



Posyandu PTM Pernah ke Pernah GDA tiap RW posyandu PTM dan periksa mata a



34



b



a



35



b



a



35



b



Tahu kepanjangan CERDIK a



36



b



RAKAPITULASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT KELURAHAN BURENGAN UPTD PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI TAHUN 2023 NO 1



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT JENIS PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN



SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN



KEBUTUHAN DAN HARAPAN ANDA



SARAN DAN KRITIK



1



2



3



4