Kuesioner Dan Hasil Pemeriksaan Tes Schirmer [PDF]

Citation preview

KUESIONER dan HASIL PEMERIKSAAN TES SCHIRMER Pada Penelitian HUBUNGAN LAMA MENDERITA DIABETES MELLITUS DENGAN TERJADINYA SINDROMA MATA KERING DI SEMARANG EYE CENTER RSI SULTAN AGUNG SEMARANG



Hari/Tanggal



:



IDENTITAS RESPONDEN Nama



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



Usia



:



No HP/Telp



:



1.



Apakah bapak menderita diabetes mellitus? a. Ya b. Tidak



2.



Sudah berapa lama bapak menderita diabetes melltius?



.......................................................... 3.



Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit kronis? Jika ya, sebutkan.



a. Ada, ...................................................... b. Tidak



4.



Apakah bapak mengkonsumsi obat-obatan? Jika ya, sebutkan. a. Ya, ........................................................ b. Tidak



5.



Apakah bapak saat ini memakai lensa kontak atau pernah memakai



lensa kontak? Jika ya, sudah berapa lama? a. Ya, ........................................................ b. Tidak 6.



Apakah bapak sebelumnya pernah operasi LASIK? Jika ya, kapan? a. Ya, ........................................................



b. Tidak 7.



Apakah bapak sering terpapar asap rokok? Jika ya, berapa lama? a. Ya, ........................................................



b. Tidak 8.



Apakah bapak sering berada di ruangan ber-AC? Jika ya, sehari berapa



lama? a. Ya, ........................................................



b. Tidak 9.



Apakah bapak sering bekerja di depan komputer? Jika ya, berapa lama? a. Ya, ........................................................



b. Tidak



HASIL PEMERIKSAAN TES SCHIRMER = ……............................