Kuesioner Kepuasan Pelayanan Puskesmas POLI UMUM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DAU Jln.Raya Mulyoagung No.212 Telp. (0341) 462123 e-mail: [email protected] MALANG DM:



Tanggal: Petunjuk Pengisian:  Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti  Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya



I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur : ........... tahun. 2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki 3. Alamat : .................................................................... 4. Pekerjaan : 1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga 2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta 3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: ............. 5. Pendidikan terakhir 1. Tidak sekolah 5. SLTA 2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3 3. Tamat SD 7. Sarjana 4. SLTP II. PELAYANAN 6. pengobatan/Poli Umum? 1. 2. 3. 4. 7.



Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai Sangat bagus dan sangat cepat Bagus dan cepat Kurang dan lambat Sangat kurang dan sangat lambat Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang



sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan? 1. 2. 3. 4. 8.



Sangat bagus Bagus Kurang Sangat kurang Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas



balai pengobatan/poli umum? 1. 2. 3. 4. 9.



Sangat bagus Bagus Kurang Sangat kurang Bagaimana



Pengobatan/Poli umum? 1. 2.



menurut



Sangat terjangkau Terjangkau



Anda



biaya



di



Balai



3. 4. 10.



Tidak terjangkau Sangat tidak terjangkau Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan



dengan pelayanan yang anda dapatkan? 1. 2. 3. 4. 11.



Sangat memuaskan Memuaskan Tidak memuaskan Sangat tidak Memuaskan Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan



di Balai Pengobatan/Poli Umum? 1. 2. 3. 4. 12.



Sangat sesuai jadwal Sesuai jadwal Tidak sesuai jadwal Sangat tidak sesuai jadwal Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli



umum sudah sesuai keinginan? 1. 2. 3. 4. 13.



Sangat sesuai Sesuai Tidak sesuai Sangat tidak sesuai Bagaimana waktu



pelayanan di balai pengobatan / Poli umum? 1. 2. 3. 4. 14.



tunggu untuk mendapatkan



sangat cepat cepat lama sangat lama Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan



lingkungan balai pengobatan/ Poli Umum? 1. 2. 3. 4. 15.



Sangat nyaman Nyaman Tidak nyaman Sangat tidak nyaman Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan



kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum? 1. 2. 3. 4. 16.



Sangat nyaman Nyaman Tidak nyaman Sangat tidak nyaman Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai



Pengobatan? 1. 2.



Sangat bersih Bersih



3. 4. Saran/kritik:



Kotor Sangat kotor