Kuesioner Komunitas Diabetes Melitus [PDF]

Citation preview

KUESIONER KOMUNITAS DIABETES MELITUS (DM) RS MEDIKA MULIA TUBAN 1. Identitas Responden Nama



:



Jenis Kelamin : Suku



:



Pekerjaan



:



Pendidikan



:



Alamat



:



No.Hp



:



Di Diagnosis Dm Sejak Tahun



:



Riwayat Berobat Di Rumah Sakit



:



2. Pengukuran Faktor Resiko Berat Badan



:



Tinggi Badan



:



Tekanan Darah



:



Kadar GDA



:



Riwayat DM Keluarga: Dengan ini saya bersedia menjadi responden dan mengisi kuesioner ini tanpa paksaan dan sejujur-jujurnya. TTD Berilah tanda centang (√) untuk pertanyaan/pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat anda. NO 1. 2. 3. 4. 5.



PERTANYAAN Apakah anda memeriksakan kadar gula darah anda ke dokter anda ? Apakah anda diberikan obat ketika memeriksakan kadar gula darah anda ? Apakah anda meminum obat yang diberikan sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter ? Apakah ketika anda lupa minum obat anda tetap meminum obatnya meskipun sudah tidak sesuai dengan jadwal ? Jika anda sudah tidak ada keluhan apakah anda tetap minum obat ?



YA



TIDAK



NO. PERNYATAAN YA TIDAK 1. Penyakit diabetes melitus merupakan jenis penyakit menular. 2. Seorang dikatakan diabetes mellitus apabila konsentrasi gula darah puasa lebih dari 200 mg/dL dan ada gejala klasik. 3. Peningkatan kadar gula dalam darah terjadi karena kelenjar pankreas terlalu sedikit atau tidak memproduksi insulin. 4. Sering makan,sering haus,sering lapar, sering kencing adalah merupakan gejala diabetes. 5. Kadar gula darah yang tinggi mempengaruhi penyembuhan luka pada penderita diabetes. NO. PERTANYAAN BAIK/ KURANG/ YA TIDAK 1. Apaka anda pernah berobat ke RS Medika Mulia? 2. Bagaimana menurut Anda mengenai kenyamanan ruang tunggu pasien? 3. Bagaimana pelayanan di RS Medika Mulia? 4. Apakah Anda menunggu lama untuk pemeriksaan ? 5. Apakah Anda merasa pelayanan terhadap peserta ASURANSI/BPJS berbeda dengan pasien lain? NO PERTANYAAN BAIK/ KURANG/ YA TIDAK 1. Bagaiama pelaksanaan kegiatan komunitas DM RS Medika Mulia? 2. Apakah kegiatan komunitas DM RS Medika Mulia bermanfaat/ menambah pengetahuan anda? 3. Apakah anda ingin kegiatan komunitas DM RS Medika Mulia di jadwalkan rutin? 4. Apakah setelah kegiatan komunitas DM RS Medika Mulia ini anda ingin memeriksakan kesehatan anda di RS Medika Mulia? 5. Apakah anda setuju jika dibentuk struktur organisasi komunitas DM RS Medika Mulia agar kegiatan komunitas DM RS Medika bisa berjalan mandiri? Kritik Dan Saran Untuk Komunitas DM RS Medika Mulia. 1. 2. 3. Kritik Dan Saran Untuk Peningkatan Mutu & Pelayanan RS Medika Mulia. 1. 2. TERIMAKASIH ATAS PERHATIAN & PARTISIPASI ANDA SEMOGA SELALU DIBERIKAN KESABARAN DAN KESEHATAN



1. Identitas Responden Nama



:



Alamat



:



PRETEST



Dengan ini saya bersedia menjadi responden dan mengisi kuesioner ini tanpa paksaan dan sejujur-jujurnya. TTD Berilah tanda centang (√) untuk pertanyaan/pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat anda. NO. PERNYATAAN 1. Penyakit diabetes melitus merupakan jenis penyakit menular. 2. Seorang dikatakan diabetes mellitus apabila konsentrasi gula darah puasa lebih dari 200 mg/dL dan ada gejala klasik. 3. Peningkatan kadar gula dalam darah terjadi karena kelenjar pankreas terlalu sedikit atau tidak memproduksi insulin. 4. Sering makan,sering haus,sering lapar, sering kencing adalah merupakan gejala diabetes. 5. Kadar gula darah yang tinggi mempengaruhi penyembuhan luka pada penderita diabetes.



1. Identitas Responden Nama



:



Alamat



:



YA



TIDAK



PRETEST



Dengan ini saya bersedia menjadi responden dan mengisi kuesioner ini tanpa paksaan dan sejujur-jujurnya. TTD Berilah tanda centang (√) untuk pertanyaan/pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat anda. NO. PERNYATAAN 1. Penyakit diabetes melitus merupakan jenis penyakit menular. 2. Seorang dikatakan diabetes mellitus apabila konsentrasi gula darah puasa lebih dari 200 mg/dL dan ada gejala klasik. 3. Peningkatan kadar gula dalam darah terjadi karena kelenjar pankreas terlalu sedikit atau tidak memproduksi insulin. 4. Sering makan,sering haus,sering lapar, sering kencing adalah merupakan gejala diabetes. 5. Kadar gula darah yang tinggi mempengaruhi penyembuhan luka pada penderita diabetes.



YA



TIDAK