Kuesioner Kualitas Hidup [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh Nazly Chairani Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran kualitas hidup wanita lansia. Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu



bersedia



menjadi



responden



dalam



penelitian



ini,



silahkan



Ibu



menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Medan, Mei 2012 Peneliti



( Nazly Chairani )



Responden



(



)



Universitas Sumatera Utara



Lampiran 2 KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU TEBING TINGGI



PETUNJUK PENGISIAN 1. Berilah tanda √ ( ) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan pendidikan terakhir dan pendapatan saudari 2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas. 3. Jawablah kuesioner dengan memberi tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban saudari 4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan yang tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada peneliti



DATA DEMOGRAFI



:



1. Usia



: .............................



2. Pendidikan terakhir



: ( ) Tidak tamat SD



( ) D3



( ) SD



( ) S1



( ) SMP



( ) S2



( ) SLTA



( ) S3



Universitas Sumatera Utara



3. Pekerjaan



: ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja



4. Status pernikahan



: ( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( ) Janda



5. Penghasilan



: Rp/ bulan ( ) ≤ Rp.500.000 ( )



Rp. 500.000-1000.000



( ) > Rp. 1000.000 6. Aktivitas sosial



: ( ) Perwiridan ( ) Arisan ( ) Tidak Ada



Universitas Sumatera Utara



KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP Berilah tanda √)( pada kolom jawaban yang tersed ia sesuai dengan jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai. Jika ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan ibu berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak ibu seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian ibu. Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir. No.



Pertanyaan



Sangat



Buruk



buruk 1.



Biasa



Baik



saja



Sangat baik



Menurut ibu bagaimanakah kualitas hidup ibu?



Sangat



Tidak



Biasa



Memu-



Sangat



Tidak



Memu-



saja



askan



memu-



Memu-



askan



askan



askan 2.



Seberapa



puaskah



anda



dengan kesehatan anda?



Universitas Sumatera Utara



Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam dua minggu terakhir. Tidak pernah 3.



Jarang



Cukup



Sangat



Berlebi-



sering



sering



han



Seberapa sering ibu merasa penyakit fisik menghalangi untuk beraktivitas?



4.



Seberapa



sering



ibu



membutuhkan bantuan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari anda? 5.



Seberapa jauh ibu menikmati hidup ibu?



6.



Seberapa jauh ibu merasa hidup ibu berarti?



7.



Seberapa jauh ibu merasa mampu berkonsentrasi?



8.



Seberapa sering ibu merasa aman dalam kehidupan ibu sehari-hari? (terbebas dari ancaman bahaya)



9.



Seberapa sering ibu merasa lingkungan tempat tinggal



Universitas Sumatera Utara



ibu sehat? (berkaitan dengan keadaan air, saluran udara, iklim, polusi)



Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. Tidak Sama sekali 10.



Se-



Sangat



Sepe-



dang



sering



nuhnya dialami



Apakah ibu punya cukup Fisik energi untuk beraktivitas?



11.



Sedikit



Kapasits



Apakah ibu dapat menerima penampilan tubuh anda?



12.



Apakah ibu memiliki cukup uang



untuk



memenuhi



kehidupan ibu? 13.



Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan ibu dari hari ke hari?



14.



Seberapa sering ibu memiliki kesempatan



untuk



bersenangsenang/berekreasi?



Universitas Sumatera Utara



Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir. Sangat



Buruk



Biasa



Baik 15.



Seberapa kemampuan



Baik



saja



Sangat Baik



baikkah ibu



dalam



bergaul?



Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa puas ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. No.



Pertanyaan



Sangat



Tidak



Biasa



Memu



Sangat



Tidak



Memuas



saja



as-kan



Memuas-



Memuas-



-kan



Kan



kan 16



Seberapa puaskah ibu dengan hidup ibu?



17.



Seberapa puaskah ibu dengan kemampuan



ibu



melakukan



aktivitas



untuk ibu



sehari-hari? 18.



Seberapa puaskah ibu dengan Fisik kemampuan



ibu



untuk intensitas



bekerja? 19.



Seberapa puaskah ibu dengan



Universitas Sumatera Utara



diri ibu? 20.



Seberapa puaskah ibu dengan hubungan sosial ibu?



21.



Seberapa puaskah ibu dengan kehidupan seksual ibu?



22.



Seberapa puaskah ibu dengan dukungan yang ibu peroleh dari teman ibu?



23.



Seberapa puaskah ibu dengan kondisi tempat tinggal ibu sekarang?



24.



Seberapa puaskah ibu dengan akses ibu terhadap pelayanan kesehatan?



25.



Seberapa puaskah ibu dengan transportasi yang harus ibu jalani?



Universitas Sumatera Utara



Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir. Tidak Pernah 26.



Seberapa



sering



Jarang



Cukup



Sangat



Berlebi-



sering



sering



han



ibu



memiliki perasaan negatif seperti putus asa, cemas, depresi?



Universitas Sumatera Utara



Universitas Sumatera Utara



No 1 2 3 4 5 6 7



8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Kegiatan



JADWAL DEFENITIF PENELITIAN April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



Mengajukan judul Menetapkan judul penelitian Menyusun Bab 1 Menyusun Bab 2 Menyesun Bab 3 Menyusun Bab 4 Menyerahkan proposal penelitian Mengajukan sidang proposal Sidang proposal Revisi proposal penelitian Mengajukan izin penelitian Pengumpulan data Analisa data Penyusunan laporan/skripsi Pengajuan sidang skripsi Ujian sidang Revisi Mengumpulkan skripsi



Universitas Sumatera Utara



Lampiran 4 TAKSASI DANA



1. Proposal dan Perbaikan Proposal ─ Biaya kertas



Rp. 100.000,-



─ Penggandaan proposal



Rp. 80.000,-



─ Biaya penjilidan proposal



Rp. 50.000,-



─ Biaya print



Rp. 100.000,-



─ Biaya internet



Rp. 100.000,-



─ Foto copy sumber tinjauan pustaka



Rp. 100.000,-



2. Biaya Pengumpulan Data ─ Transport pengumpulan data



Rp. 150.000,-



─ Analisa dan pengolahan data



Rp. 50.000,-



3. Skripsi ─ Biaya print



Rp. 200.000,-



─ Kuesioner



Rp. 120.000,-



─ Penjilidan skripsi



Rp. 50.000,-



4. Biaya tak terduga



Rp. 250.000 Total Rp. 1.350 .000,-



Jadi jumlah total biaya yang dibutuhkan dalam penyelesaian penelitian ini sebesar Rp. 1.350.000



Universitas Sumatera Utara



Statistics umur N



Valid



pendidikan



pekerjaan



pernikahan



penghasilan



aktivitassosial



kategoriumur



53



53



53



53



53



53



53



0



0



0



0



0



0



0



Mean



67.08



1.51



1.72



2.17



1.43



1.00



1.13



Std. Deviation



5.291



.891



.455



.995



.636



.000



.342



Minimum



60



1



1



1



1



1



1



Maximum



79



4



2



3



3



1



2



Missing



umur Cumulative Frequency Valid



Percent



Valid Percent



Percent



60



7



13.2



13.2



13.2



61



1



1.9



1.9



15.1



62



7



13.2



13.2



28.3



63



3



5.7



5.7



34.0



64



2



3.8



3.8



37.7



65



3



5.7



5.7



43.4



66



3



5.7



5.7



49.1



67



2



3.8



3.8



52.8



68



6



11.3



11.3



64.2



70



4



7.5



7.5



71.7



71



2



3.8



3.8



75.5



72



4



7.5



7.5



83.0



73



1



1.9



1.9



84.9



74



1



1.9



1.9



86.8



75



4



7.5



7.5



94.3



76



2



3.8



3.8



98.1



79



1



1.9



1.9



100.0



53



100.0



100.0



Total



Universitas Sumatera Utara



pendidikan Cumulative Frequency Valid



tidak tamat SD / SD



Percent



Valid Percent



Percent



38



71.7



71.7



71.7



SMP



5



9.4



9.4



81.1



SMA



8



15.1



15.1



96.2



PT



2



3.8



3.8



100.0



53



100.0



100.0



Total



pekerjaan Cumulative Frequency Valid



Percent



Valid Percent



Percent



Bekerja



15



28.3



28.3



28.3



tidak bekerja



38



71.7



71.7



100.0



Total



53



100.0



100.0



pernikahan Cumulative Frequency Valid



Percent



Valid Percent



Percent



menikah



22



41.5



41.5



41.5



janda



31



58.5



58.5



100.0



Total



53



100.0



100.0



penghasilan Cumulative Frequency Valid



Percent



Valid Percent



Percent



1.000.000 Total



Universitas Sumatera Utara



aktivitassosial Cumulative Frequency Valid



ada



Percent



53



Valid Percent



100.0



Percent



100.0



100.0



kategoriumur Cumulative Frequency Valid



Percent



Valid Percent



Percent



1



46



86.8



86.8



86.8



2



7



13.2



13.2



100.0



53



100.0



100.0



Total



Case Processing Summary Cases Valid N



Missing



Percent



N



Total



Percent



N



Percent



pendidikan * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



pekerjaan * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



pernikahan * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



penghasilan * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



aktivitassosial * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



kategoriumur * kategoriqol



53



100.0%



0



.0%



53



100.0%



pendidikan * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 pendidikan



Total



2



3



Total



tidak tamat SD / SD



5



32



1



38



SMP



0



5



0



5



SMA



0



5



3



8



PT



0



0



2



2



5



42



6



53



Universitas Sumatera Utara



pekerjaan * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 pekerjaan



2



3



Total



Bekerja



1



10



4



15



tidak bekerja



4



32



2



38



5



42



6



53



Total



pernikahan * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 pernikahan



2



3



Total



menikah



0



18



4



22



janda



5



24



2



31



5



42



6



53



Total



penghasilan * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 penghasilan



2



3



Total



1.000.000



0



0



4



4



5



42



6



53



Total



aktivitassosial * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 aktivitassosial Total



ada



2



3



Total



5



42



6



53



5



42



6



53



Universitas Sumatera Utara



kategoriumur * kategoriqol Crosstabulation Count kategoriqol 1 kategoriumur



Total



2



3



Total



1



2



38



6



46



2



3



4



0



7



5



42



6



53



Universitas Sumatera Utara



Case Processing Summary N Cases



Valid Excludeda Total



% 30



100.0



0



.0



30



100.0



a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha



N of Items .846



26 Item Statistics Mean



Std. Deviation



N



VAR00001



3.3333



.54667



30



VAR00002



2.7667



.62606



30



VAR00003



2.2667



.44978



30



VAR00004



2.3000



.65126



30



VAR00005



3.2333



.81720



30



VAR00006



3.3333



.75810



30



VAR00007



2.7000



.53498



30



VAR00008



3.2333



.89763



30



VAR00009



2.9333



.94443



30



VAR00010



3.0000



.83045



30



VAR00011



3.2667



1.01483



30



VAR00012



3.1333



.86037



30



VAR00013



3.2333



.72793



30



VAR00014



2.7333



.82768



30



VAR00015



3.3333



.75810



30



VAR00016



3.2000



.61026



30



VAR00017



3.1000



.88474



30



VAR00018



3.1333



.81931



30



VAR00019



3.4667



.81931



30



VAR00020



3.2333



.97143



30



VAR00021



3.0667



.86834



30



VAR00022



3.4667



.97320



30



VAR00023



3.2333



1.00630



30



VAR00024



2.8333



.69893



30



Universitas Sumatera Utara



VAR00025



2.9667



.80872



30



VAR00026



2.2333



.85836



30



Universitas Sumatera Utara



Universitas Sumatera Utara



Universitas Sumatera Utara



Universitas Sumatera Utara



Lampiran 6



DAFTAR RIWAYAT HIDUP



Nama



: Nazly Chairani



Tempat / Tanggal lahir



: Pabtu, 11 April 1990



Pekerjaan



: Mahasiswa



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Jamin Ginting, Gg. Sumber Dame No. 17 Padang Bulan, Medan



Riwayat Pendidikan



:



1. SD Negeri 165721, Tebing Tinggi



Tahun 1996-2002



2. MTS Swasta Al-Kautsar Al-Akbar, Medan



Tahun 2002-2005



3. SMA Negeri 4 Tebing Tinggi



Tahun 2005-2008



4. D-III Fakultas Keperawatan USU



Tahun 2008-2011



Universitas Sumatera Utara