Kuesioner PBL [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STUNTING PADA BALITA USIA 2 - 5 TAHUN DI POSYANDU WILAYAH PUSKESMAS ACEH JAYA TAHUN 2021 A. IDENTITAS RESPONDEN 1. No. Responden



: _____ (diisi oleh petugas)



2. Tanggal Pengisian



:



3. No Hp/WA Orang tua



:



4. Alamat



:



5. Nama Orang tua



:



a. Ibu/Pengasuh



:



Usia Ibu/Pengasuh



:



Pekerjaan Ibu/Pengasuh



:



b. Ayah



:



Usia Ayah



:



Pekerjaan Ayah



:



6. Nama Balita



:



7. Tanggal Lahir Balita



:



8. Umur Balita



:



9. Jenis Kelamin Balita



:



Laki-laki



Perempuan



B. FAKTOR RESIKO STUNTING PADA BALITA 1. Hubungan Responden dengan Balita



:



Lingkari salah satu! a. Ibu kandung



c. Nenek/kakek/paman e. Ibu tiri



b. Ayah kandung d. Kakak kandung



g. Pengasuh/baby sitter



f. Ayah tiri h. Lainnya............



2. Pendapatan Keluarga Per Bulan (Ayah + Ibu) Lingkari salah satu! a. Kurang dari Rp 1.572.200,00/bulan b. Lebih dari atau sama dengan Rp 1.572.200,00/bulan



3. Tingkat pendidikan Ibu Lingkari salah satu! a. Tidak sekolah



c. Tamat SD



e. Tamat SMA



b. Tidak Tamat SD



d. Tamat SMP f. Tamat D1-D3



4. Berat Badan Lahir Balita ___ gram 5. Tinggi Badan Ibu ____ cm 6. Apakah balita pernah menderita diare/mencret? a. Tidak b. Ya jika iya, kapan?.................. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir Lingkari salah satu! 1) 1 kali 2) 2 kali 3) 3 kali 4) 4 kali 5) lebih dari 4 kali 7. Hasil Pemeriksaan Balita a. Tinggi badan _____ cm b. Berat badan _____ kg c. Status gizi _____ (diisi oleh petugas) C. POLA MAKAN BALITA 1. Bagaimana pola makan balita dalam sehari-hari? Sebutkan jenis-jenis makanannya a. Pagi hari



:



b. Siang hari



:



c. Sore/Malam Hari



:



g. Tamat D4/S1-S3



D. BUDAYA E. RIWAYAT PEMBERIAN ASI 1. Pada Usia Berapa Bulan Balita Anda diberi Makanan atau Minuman Selain ASI? Lingkari salah satu! a. 0 bulan b. 1 bulan c. 2 bulan d. 3 bulan e. 4 bulan f. 5 bulan g. Lebih dari 6 bulan 2. Apakah ibu memberikan susu formula pada anak saat bayi berusia 0-6 bulan? a. Ya b. Tidak 3. Apakah ibu pernah memberikan air tajin pada saat bayi berusia 0-6 bulan? a. Ya b. Tidak 4. Apakah ibu pernah mengoleskan madu ke mulut bayi pada saat bayi berusia 06 bulan? a. Ya b. Tidak 5. Apakah ibu pernah memberikan air teh atau air gula pada saat bayi berusia 0-6 bulan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah ibu pernah memberikan air putih pada saat bayi berusia 0-6 bulan? a. Ya b. Tidak 7. Apakah ibu pernah memberikan bubur nasi atau bubur nasi tim kepada bayi pada saat bayi berusia 0-6 bulan?



a. Ya b. Tidak 8. Apakah ibu mulai memberikan makanan tambahan pada anak saat anak berusia kurang dari 6 bulan? a. Ya b. Tidak