KUESIONER PENELITIAN Rev [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA) DI STM PGRI PLUMBON KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010 No Responden



:



Petunjuk pengisian : 1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK 2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari 3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda



Contoh cara memberikan jawaban : Sering mengalami mimpi buruk  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



4. Selamat menjawab dan terimakasih. A. Kebiasaan Merokok 1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?  < 10



 10-20



 >20



B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia) 2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur



 Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



3. Sering terbangun saat tidur  Tidak



 Kadang-kadang



4. Bangun terlalu pagi  Tidak



 Kadang-kadang



5. Tidak cukup tidur



 Tidak



 Kadang-kadang



6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap  Tidak



 Kadang-kadang



7. Sering mengalami mimpi buruk  Tidak



 Kadang-kadang



8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur



 Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



9. Merasa tegang di malam hari  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



10. Merasa gelisah di tempat tidur  Tidak



 Kadang-kadang



11. Cemas dan khawatir menjelang tidur  Tidak



 Kadang-kadang



12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur



 Tidak



 Kadang-kadang



13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



16. Tidur tidak membuat anda merasa segar  Tidak



 Kadang-kadang



17. Kesulitan untuk bangun tidur  Tidak



 Kadang-kadang



18. Kesulitan dalam konsentrasi  Tidak



 Kadang-kadang



19. Kesulitan mengingat sesuatu  Tidak



 Kadang-kadang



20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



21. Merasa kelelahan dan penat  Tidak



 Kadang-kadang



22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah  Tidak



 Kadang-kadang



24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



26. Kesulitan untuk mengontrol emosi  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda



 Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



28. Merasa waktu berjalan lambat  Tidak



 Kadang-kadang



29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



C. Stress 31. Saya merasa mulut saya kering  Tidak



 Kadang-kadang



32. Saya merasa kesulitan bernafas  Tidak



 Kadang-kadang



33. Saya menggigil atau gemetar di tangan  Tidak



 Kadang-kadang



34. Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



 Sering



 Selalu



35. Saya merasa panik



 Tidak



 Kadang-kadang



36. Saya merasa jantung berdebar tanpa ada aktifitas fisik  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



37. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas  Tidak



 Kadang-kadang



 Sering



 Selalu



Terimakasih atas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini