Kuesioner Self Efficacy [PDF]

Citation preview

KUESIONER SELF EFFICACY Nama



:



Jenis kelamin : Umur



:



Petunjuk pengisian: 1. Bacalah petunjuk dengan cermat. Berikut ini adalah pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan diri anda 2. Kuesioner tidak berpengaruh terhadap tindakan pengobatan anda, oleh karena itu jawablah pernyataan-pernyataan dalam angket ini dengan jujur. 3. Kuesioner self efficacy di berikan atau diisi langsung oleh responden (pasien hemodialisa). Pengisian dengan memberikan cek point () pada kolom yang tersedia. No



1



Pernyataan



Saya mampu membatasi konsumsi air yang



Tidak



Jawaban Ragu-



Setuju



setuju 1



ragu 2



3



1



2



3



1



2



3



1



2



3



banyak (misalkan; air yang keluar dari tubuh 1000 ml, maka anda hanya minum 600 ml atau 2



sekitar 60% dari air yang keluar dari tubuh) Saya yakin menimbang berat badan tiap hari sebelum makan pagi, akan membantu untuk



3



mengetahu tingkat cairan antara hemodialisa Saya mampu menilai gejala yang saya rasakan (misalkan;



4



mengenal



gejala



bengkak,



peningkatan TD, penurunan TD, dll) Saya pantang menyerah dalam menghadapi setiap masalah terkait pengaturan cairan selama



5



menjalani hemodialisa. Saya yakin bahwa menghisap es batu



lebih



1



2



3



6



baik dari minum air Saya yakin bisa mengikuti diet cairan yang di



1



2



3



7



anjurkan oleh dokter Saya dapat menyelesaikan permasalahan yang



1



2



3



8



saya hadapi selama menjalani hemodialisa Saya mengubungi dokter atau perawat untuk



1



2



3



3



2



1



1



2



3



9



meminta



pentunjuk



komplikasi



yang



dalam



muncul



mengatasi



selama



periode



hemodialisa Saya mengalami kesulitan untuk mematuhi aturan makan dan minum selama menjalani



10



terapi hemodialisa. Saya menjaga diri



agar



terhindar



dari



komplikasi



(contoh



komplikasinya



yaitu



bengkak, penurunan BB drastis, mual/muntah, 11



sesak nafas, nyeri ulu hati) Saya yakin dengan pengobatan yang saya



1



2



3



12



lakukan bisa menolong kondisi saya. Apapun yang terjadi dengan penyakit saya, saya



1



2



3



13



akan siap menanganinya Saya yakin mengkonsumsi terlalu banyak



1



2



3



14



garam bisa meningkatkan rasa harus Saya selalu menghindari dan membatasi



1



2



3



15



penggunaan makanan olahan Saya selalu menjaga aktivitas dan pekerjaan



1



2



3



saya agar tidak cepat lelah



LEMBAR OBSERVASI PENGUMPULAN DATA IDWG Nama Responden :.............................................................................. Tanggal Penelitian :.............................................................................. A. Karakteristik Responden



1. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 2. Umur < 50 Tahun ≥ 50 Tahun 3. Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan Petani PNS Pegawai swasta/buruh Tidak bekerja 5. Lama menjalani HD < 12 bulan ≥ 12 bulan



B. Hasil Pengukuran Interdialytic Weight Gain (IDWG)



Hasil



Hasil



Selisih



Pengukuran



Pengukuran



Peningkatan



IDWG



Berat Badan



Berat Badan



Berat Badan



dalam



Pos HD 1



Pre HD 2



(kg)



%



(kg)



(kg)



Kategori IDWG dalam % (√)



- Ringan >2,5% - Sedang 2,5%- 3,5% - Berat ≥3,5%