Kuesioner SMD Puskesmas Sindangagunt Tahun 2018 Revisi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG Jl. Moch. Yamin No.48 Desa babakanreuma Kecamatan Sindangagung Kode Pos : 45573



KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Sindangagung



Petugas Survey



...........................



............................. Nama Responden



A. IDENTITAS RESPONDEN



NAMA NAMA KK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT TANGGAL WAWANCARA



: : : : : : :



B. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MEMILIH SALAH SATU JAWABAN YANG SESUAI DENGAN PENDAPAT SAUDARA A. UKM ESSENSIAL



I.



Program Promkes 1. Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok a. Ada b. tidak ada 2. Apakah anggota keluarga saudara terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan atau setelah BAB? a. Ya b. Tidak 3. Apakah pelayanan di posyandu sesuai jadwal dan tepat waktu a. Ya b. Tidak II. Program KIA 1. Apakah di keluarga saudara ada ibu hamil? a. Ada b. Tidak ada 2. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahui ada kegiatan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita di desa saudara ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan SDIDTK ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan mtbs di Puskesmas a. Ya b. Tidak 6. Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi ? a. Ya b. Tidak III. Program Gizi 1. Apakah bayi saudara usia 0 sampai 6 bulan hanya diberi ASI saja ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah dalam satu bulan terahiranak usia 0-59 bulan dilakukan pemantauan pertumbuhan balita (ditimbang) ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahui adanya pemberian PMT pemulihan bagi anak balita sangat kurus/ kurus dan ibu hamil KEK ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah keluarga saudara selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah sudara mengetahui bulan vitamin A ? a. Ya b. Tidak



IV.



Program Kesehatan Lingkungan 1.



Apakah di rumah saudara ada jamban keluarga yang memenuhi syarat ?



a. Ya b. Tidak 2. Apakah di rumah saudara terdapat sumber air bersih (sumur bor/PDAM) ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah di rumah saudara ada saluran pembuangan air limbah (SPAL) ? a. Ada b. Tidak ada V. Program P2P 1. Apakah bayi usia 0-18 bulan diberikan imunisasi lengkap ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah saudara pernah didiagnosa penyakit TB Paru ? a. Ya b. Tidak 3. Bila ya, apakah saudara minum obat secara teratur ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah berak cair >3x dalam waktu 24 jam termasuk penyakit diare ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah semua batuk pilek termasuk penyakit radang paru-paru (pneumonia) ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah saudara mengetahui adanya pemeriksaan HIV/AIDS di Puskesmas ? a. Ya b. Tidak 8. Untuk menurunkan kejadian DBD apakah saudara melaksanakan 3 M ( Menguras bak mandi, menutup penampungan air, mengubur barang bekas secara berkala) ? a. Ya b. Tidak B. PROGRAM PENGEMBANGAN 1. Apakah saudara mengetahui adanya pembinaan keluarga rawan kesehatan ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah jaringan keras gigi yang ditandai dengan kerusakan pada lapisan email gigi disebut caries gigi ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mngetaui adanya penjaringan kesehatan anak sekolah ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara mengetahui ada pelayanan pemeriksaan kesehatan jiwa di Puskesmas ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah saudara dan keluarga saudara usia 15 tahun ke atas pernah menderita penyakit darah tinggi ? a. Ya b. Tidak 6. Bila Ya apakah minum obat darah tinggi secara teratur ? a. Ya b. Tidak



7.



Apakah saudara atau keluarga saudara usia 15 tahun ke atas pernah menderita penyakit kencing manis (DM) ? a. Ya b. Tidak 8. Bila Ya apakah minum obat kencing manis secara teratur ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah di desa saudara sudah melaksanakan senam lansia ? a. Ya b. Tidak 10. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan pemeriksaan kesehatan mata dan telinga di sekolah oleh tenaga kesehatan? a. Ya b. Tidak 11. Apakah di rumah saudara terdapat tanaman obat keluarga ( TOGA) ? a. Ya b. Tidak C. PEMBIAYAAN KESEHATAN 1.



Apakah saudara dan keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan nasional (JKN) ? a. Ya b. Tidak



MOHON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..