Kuesioner Stunting [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 Lembar Penjelasan Penelitian dan Inform Consent



No. Responden [



][



][ ]



LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN DAN INFORM CONSENT FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STUNTING DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALISAT KABUPATEN JEMBER Assalamualaikum wr.wb Yang terhormat Ibu, perkenalkan saya Lutfiana Oktadila Nurjanah. Pada kesempatan kali ini saya mohon kesediaan Ibu untuk berkenan menjadi responden pada penelitian dengan judul diatas, guna untuk memenuhi penyusunan mini project Maka saya akan mewawancarai Ibu untuk beberapa hal yang berkaitan dengan gizi dan kesehatan. Jawaban yang ibu berikan akan bermanfaat bagi program kesehatan Kabupaten Jember dan terjamin kerahasiaannya. Apakah ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini? 1. Ya [ ] 2. Tidak [ ] Setelah mengetahui penjelasan tentang tujuan penelitian, prosedur penelitian, manfaat dan inti dari kuesioner ini. Saya mengerti bahwa “Pada diri saya akan dilakukan wawancara dengan pertanyaan pada kuesioner” Maka dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Tahun Alamat Lengkap : Nama Balita : No. Telpon : Menyatakan setuju untuk berpartisipas menjadi subjek penelitian ini secara sukarela tanpa ada paksaan. Jember,



2021 Pembuat Peryataan



(



)



Lampiran 2 Kuesioner Penelitian



No. Responden [



][



][ ]



KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STUNTING DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALISAT KABUPATEN JEMBER A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur Responden



:



Tahun



2. Pendidikan



:



Tamat SD/sederajat



Tamat SMP/sederaj at



Tamat PT (Perguruan Tinggi) 3. Pekerjaan KK



:



4. Pekerjaan Ibu



:



B. IDENTITAS BALITA 1. Umur Balita



:



Bulan



2. Jenis Kelamin Balita



:



Laki-laki



3. Tinggi Badan Balita



:



cm



4. Berat Lahir Balita



:



gram



2



Perempuan



Tamat SMA/SMK /sederajat



KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN STUNTING DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALISAT KABUPATEN JEMBER A. RIWAYAT BBLR DAN RIWAYAT ASI EKSKLUSIF 1. Berapakah usia balita Ibu mulai diberikan MPASI? ……. Bulan 2. Berapa lama balita Ibu pernah diberikan susu formula saat ASI tidak lancar? a. 1 bulan pertama



c. 4 bulan



b. 2 bulan



d. Kurang lebih 6 bulan



3. Apa yang pertama kali Ibu berikan kepada bayi setelah melahirkan? a. ASI b. Susu formula, tajin, air putih



4. Bila dalam beberapa jam setelah Ibu melahirkan, ASI tidak keluar, apa yang ibu lakukan? a. Melakukan perangsangan yaitu dengan mendekatkan bayi ke putting untuk menghisap b. Bertanya ke dokter/petugas kesehatan lainnya agar ASI bisa keluar c. Mengganti sementara dengan susu formula d. Diberi madu, air putih, tajin



5. Mulai usia berapakah balita Ibu diberikan ASI? a. 1 bulan



c. 3 bulan



b. 2 bulan



d. 4 bulan



6. Sampai usia berapakah balita Saudara mendapatkan ASI eksklusif (hanya ASI saja)?.............Bulan 7. Apa yang diberikan kepada bayi Ibu ketika berumur 0-6 bulan? a. ASI saja b. ASI dan lainnya (susu formula, tajin, madu, air putih, pisang kerok)



8. Bagaimana cara Ibu memberikan ASI kepada bayi, bila kondisi Ibu tidak berdampingan dengan bayi? a. ASI diperah, lalu di simpan kedalam botol untuk diberikan kepada bayi b. ASI diganti dengan susu formula, agar bayi tetap merasa kenyang c. Diberi air putih, madu, tajin, agar bayi tetap merasa kenyang



B. PENDAPATAN KELUARGA 1. Berapa jumlah anggota keluarga dalam rumah Saudara? Anggota Keluarga



Jumlah Penghasilan Per Bulan



Kepala Keluarga Ibu Anak/Saudara Serumah (jika ada) Total



C. Pola Pemeberian Makan 1. Apakah balita Ibu diberikan makan? Ya, di berikan makan Tidak diberikan makan



2. Jika diberikan makan, kapan diberikan? Pagi Sesuai keinginan anak Siang



Lainnya,



Sore 3. Apakah balita ibu diberikan makanan selingan? Ya, di berikan makanan selingan Tidak diberikan makanan selingan



4. Jika diberikan makan selingan, berapa kali Ibu memberikannya? 1 kali sehari



3 kali sehari



2 kali sehari



≥ 4 kali sehari



5. Apa saja makanan selingan yang dikonsumsi balita Ibu? Chiki Buah-buahan Gorengan Lainnya,



6. Apabila balita Ibu tidak suka mengkonsumsi sayur, apakah Ibu akan menyuapi balita Ibu dengan tambahan lauk pauk? Ya, disuapi Tidak, disuapi



7. Apakah Ibu suka membujuk balita yang Ibu yang tidak mau makan dengan membelikannya makanan ringan seperti coklat, es krim, dll ketika sebelum mengkonsumsi makanan utama, sehingga anak tidak menghabiskan makanan utama? Ya, membelikkan makanan ringan agar yang penting anak Tidak, membelikkan makanan ringan ketika anak tidak mau makan



8. Apakah balita Ibu tidak suka makan sayur? Ya, suka makan sayur Tidak, suka makan sayur



6



9. Apakah yang Ibu lakukan bila balita tidak mau makan sayur? Menyuapi dan membuat variasi olahan masakan agar anak mau mengkonsumsi sayur Sesuai keinginan anak Memberikan anak makan tanpa menggunakan sayur



10. Apakah balita Ibu tidak suka makan lauk pauk (tempe, tahu, daging ayam, daging sapi, telur atau protein lainnya)? Ya, suka makan lauk pauk Tidak suka makan lauk pauk



11. Apa yang Ibu lakukan bila balita Ibu tidak mau makan lauk pauk tempe, tahu, daging ayam, daging sapi, telur, atau protein lainnya? Menyuapi dan membuat variasi olahan masakan agar anak mau mengkonsumsi lauk Sesuai keinginan anak Membeiarkan anak makan dengan tanpa lauk pauk