Kuesioner TB Paru Revisi Lampirn KE [PDF]

Citation preview

Lampiran 10.



KUESIONER PENELITIAN ANALISIS FAKTOR RISIKO DAN GAMBARAN SPASIAL KEJADIAN TB PARU DI KABUPATEN MOROWALI



A. WAWANCARA A1



Nomor Responden



A2



Tanggal Wawancara (Tgl/Bln/Thn)



____/____/_______ B. IDENTITAS LOKASI 1. Puskesmas Laantula Jaya 2. Puskesmas Bahonsuai 3. Puskesmas Wosu 4. Puskesmas Bungku 5. Puskesmas Bahomotefe 6. Puskesmas Bahodopi 7. Puskesmas Lafeu 8. Puskesmas Kaleroang 9. Puskesmas Ulunambo 10. RSUD Morowali



B1



Puskesmas/Rumah Sakit



B2



Kelurahan/Desa



C1



Kategori Responden



C2



Nama Responden



C3 C4



Umur Responden Status Perkawinan



C5



Nomor HP Responden



C6



Hasil pemeriksaan bakteriologi



C7



Tanggal pemeriksaan bakteriologi (tgl/bln/thn)



D1



Apa Jenis Kelamin responden?



C. IDENTITAS RESPONDEN 1. Kasus 2. Kontrol (Inisial) ……. Tahun 1. Kawin 2. Belum Kawin



1. BTA (+) 2. BTA (-) / /



D. JENIS KELAMIN 1. Laki-laki 2. Perempuan



1



E1



F1



E. TINGKAT PENDIDIKAN Apa pendidikan terakhir responden? 1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. SMP 5. SMA 6. Akademi/Perguruan Tinggi F. STATUS PEKERJAAN Apa pekerjaan responden ? 1. Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga 2. PNS/TNI/POLRI 3. Pegawai swasta 4. Wiraswasta/Pedagang 5. Petani/Nelayan 6. Buruh Pabrik/Buruh bangunan 7. Tukang ojek 8. Pelajar/Mahasiswa 9. Lainnya, sebutkan……. G. PENDAPATAN KELUARGA



G1 G2 G3 G4



H1 H2 H3



Berapa orang anggota keluarga dalam rumah …………. Orang anda yang bekerja? Berapa jumlah kumulatif pendapatan keluarga ……………………. (Rp) anda dalam sebulan? Berapa orang anggota keluarga yang tinggal …….……. Orang serumah dengan anda? Berapa rata-rata pendapatan keluarga anda 1. < 2,1 Juta/Bulan dalam sebulan? 2. ≥ 2,1 Juta/Bulan H. STATUS GIZI ……… kg Berapa berat badan anda? ……… cm Berapa tinggi badan anda? Pengukuran status gizi responden dengan 1. < 18,5 kg/m2 menghitung IMT (Berat badan responden 2. ≥ 18,5 kg/m2 dibagi dengan tinggi badan responden ) I. KEBIASAAN MEROKOK



I1 I2 I3



Apakah anda pernah atau saat ini masih merokok? Berapa batang rokok rata-rata yang anda hisap dalam sehari?



1. 2. 1. 2.



Ya Tidak pernah(Lanjut ke J) > 20 Batang per hari < 10 Batang per hari



Umur berapa anda mulai berokok?



…………. Tahun



J. RIWAYAT KONTAK SERUMAH J1 J2



Apakah ada anggota keluarga yang tinggal serumah sedang/pernah menderita TB Paru? Berapa lama anda tinggal serumah dengan penderita TB Paru?



1. 2. 1. 2.



Ya, ada Tidak ada ≥ 6 bulan < 6 bulan



2



J3 J4



Apakah anda pernah kontak dengan tetangga atau teman sekantor yang menderita TB Paru? Apakah ada teman sekantor anda yang menderita TB Paru?



1. 2. 1. 2.



Ya, ada Tidak ada Ya, ada Tidak ada



K. KEPADATAN HUNIAN K1 K2 K3



L1 L2 L3



Panjang : ……. m, Lebar : …….. m Berapa luas rumah/tempat tinggal anda? Berapa orang yang tinggal serumah dengan ………. Orang anda? Kepadatan hunian diukur dengan membagi luas 1. < 10 m2 per orang (Padat) lantai rumah dengan jumlah penghuni dalam 2. ≥ 10 m2 per orang (Tidak padat) rumah. L. INFORMASI LAINNYA Apa jenis lantai rumah anda? (sebutkan)



Apakah jendela kamar tidur anda selalu terbuka di siang hari? Bagaimana pencahayaan alami (sinar matahari) yang masuk ke dalam rumah, apakah anda memerlukan alat penerangan seperti lampu untuk membaca buku atau Koran pada siang hari di dalam rumah?



1. Ya 2. Tidak 1. Ya, memerlukan alat penerangan lampu. 2. Tidak, karena dapat membaca dengan jelas.



TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA.



3