Kuesioner Umpan Balik Dari Masyarakat Terhadap [PDF]

Citation preview

KUESIONER UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkungan kode angka sesuai jawaban masyarakat) Nomor Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir



Pekerja Utama



No 1.



2.



3.



4.



5.



6.



1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.



Laki Perempuan SD SMP SMA DiPLOMA S1 S2 PNS/ TNI/ POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta/ usahawan Petani/ peternak Lain-lain



Pertanyaan Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan kesehatan di puskesmas ini : a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani : a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas Bagamana pendapat saudara tentang persyaratan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Bahonsuai : a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan : a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan : a. Tidak bertanggung jawab b. Kurang bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab Bagaiman pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan : a. Tidak mampu



Skor



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1



b. c. d. 7.



8.



9.



10.



11.



12.



13.



14.



15



Kurang mampu Mampu Sangat mampu



Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab kecepatan pelayanan di unit ini : a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit kerja : a. Tidak adil b. Kurang adil c. Adil d. Sangat adil Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan: a. Tidak wajar b. Kurang wajar c. Wajar d. Sangat wajar Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang di bayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan a. Selalu tidak sesuai b. Kadang-kadang sesuai c. Banyak sesuai d. Selalu sesuai Bagaimana pendapat saudara tentang ketetapan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan a. Selalu tidak tetap b. Kadang-kadang tetap c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan dilingkungan unit pelayanan a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman Bagaimana pendapat saudara tentang jarak tempat tinggal dengan Puskesmas a. Jauh



2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4



b.



Dekat



16



Bagaimana pendapat saudara tentang waktu tempuh ke Puskesmas a. Cepat b. Lambat



17



Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan mencapai puskesmas a. Mudah b. sulit



Masukan & Saran Untuk Puskesmas: