Kuesioner Umpan Balik Kegiatan Ukm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN



UPT BLUD PUSKESMAS PRAYA Jalan Diponogoro No. 48 Praya - Lombok Tengah Telp. ( 0370 ) 654244



KUESIONER UMPAN BALIK KEGIATAN UKM Nama Responden : Umur : Alamat : Kegiatan : Tanggal : 1. Apakah Kegiatan dilaksanakan tepat 6. Bagaimana kemudahan akses dari rumah sesuai jadwal menuju lokasi / pelayanan kesehatan? a. Ya a. Mudah b. Tidak b. Sulit 2. Apakah Kegiatan dimulai tepat waktu? c. Tidak bisa dijangkau a. Ya 7. Apakah informasi tentang jadwal b. Tidak kegiatan sudah disampaikan sebelum 3. Apakah petugas kesehatan puskesmas kegiatan? datang ke lokasi tepat waktu? a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 8. Apakah pelayanan kesehatan pada 4. Bagaimana kerapian pakaian petugas kegiatan sudah sesuai? kesehatan puskesmas? a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 9. Apakah informasi kesehatan yang di 5. Bagaimana keramahan dan perhatian sampaikan kepada masyarakat petugas kesehatan puskesmas? dibutuhkan? a. Ya a. Ya b. tidak b. Tidak 10. Apakah petugas cekatan dalam memberikan pelayanan? a. Ya b. tidak



1. Apa saran dan harapan Anda untuk perbaikan kegiatan ke depan? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tanda Tangan (



)



PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN



UPT BLUD PUSKESMAS PRAYA Jalan Diponogoro No. 48 Praya - Lombok Tengah Telp. ( 0370 ) 654244