Kuisioner Kesehatan Mental Remaja [PDF]

Citation preview

FORM KUISIONER KMR (Kesehatan Mental Remaja) NAMA SEKOLAH : NAMA : Tanggal pengisian : Umur : Kelas : Anak No…….. Dari …………….saudara Jawablah dengan sejujur-jujurnya, hasil tidak ada hubunganya dengan penilaian akademis, tetapi sangat bermanfaat untuk deteksi dini kesehatan remaja Gejala yang dirasakan selama 6 bulan terakhir JAWABAN NO PERNYATAAN Tidak kadangSering pernah kadang 1 Saya mudah marah sampai kehilangan akal 2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan orang lain Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan 3 4 Saya membuat orang lain jengkel Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya darirumah, 5 sekolah, atau dari mana saja Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang 6 7 Saya suka menyiksa binatang 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki Saya ditegur karena mekakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak layak Saya gelisah, sulit duduk diam Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi Saya bertindak tanpa berpikir panjang terlebih dahulu Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai Saya khawatir terhadap banyak hal Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri Sata sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis Saya mudah menyerah/ atau patah semangat Saya cenderung menyalahkan diri sendiri Saya mudah tersinggung Saya takut berlebihan terhadap sesuatu obyek Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare Saya tidak mau mengalah dengan orang lain Saya dipermainkan atau dikerjain / diperdaya oleh anak lain



Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman - teman 25 lain 26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya 27 Saya sulit mengemukakan pendapat 28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya 29 saya mudah kehilangan rasa percaya diri JUMLAH TOTAL SKOR Ket: Jangka waktu penilaian pada 6 bulan terakhir Tidak pernah : 0 (tidak pernah melakukan sama sekali) Jarang/Kadang-kadang : 1 Lebih banyak tidak melakukan dari pada melakukan ) Sering : 2 (lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan)



file:///conversion/tmp/scratch/385008072.xlsx



REKAP KELAS HASIL KUISIONER KESEHATAN MENTAL REMAJA NAMA SEKOLAH : BULAN : KELAS : TAHUN : UMUR URUTAN JML NO NAMA JML SKOR ANAK SAUDARA L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Wali Kelas



KET



REKAP KUISIONER KESEHATAN MENTAL REMAJA SMP/SMU/SMK : PERIODE : ………………………….TAHUN ………………. NO



KELAS



JML SISWA L



P



JML DIPERIKSA L



P



JML SKOR ≤ 27 L P



JML SKOR ≥ 27 L P



TINDAK LANJUT



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mengetahui Kepala Sekolah ………………………….



Kasihan, Pelaksana



KETERANGAN