Kuisioner Self Reporting Questionnaire SRQ 20 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB



Jl. Rambutan No. 03 RT 11 Tanjung Redeb Telp. 21013 Email : [email protected]



Kuisioner Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) Nama Alamat Jenis Kelamin TTL



: : :



No HP Institusi



: :



:



N o 1



Apakah anda sering menderita sakit kepala?



2



Apakah anda tidak nafsu makan?



3 4 5



Apakah anda sulit tidur? Apakah anda mudah takut? Apakah anda merasa tegang, cemas atau khawatir?



6



Apakah tangan anda gemetar?



7



Apakah pencernaan anda terganggu/buruk?



8



Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?



9



Apakah anda merasa tidak Bahagia?



Pertanyaan



10 Apakah anda menangis lebih sering? 11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? 12 Apakah anda sulit mengambil keputusan? 13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat 14 dalam hidup? 15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? 16 Apakah anda merasa tidak berharga?



Ya



Tidak



PEMERINTAH KABUPATEN BERAU



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB



17



18



Jl. Rambutan No. 03 RT 11 Tanjung Redeb Telp. 21013 Emailuntuk : [email protected] Apakah anda punya pikiran mengakhiri hidup?



Apakah anda merasa Lelah sepanjang waktu?



Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? 19 20 Apakah anda mudah Lelah?