Lampiran 1a Dasa Wisma Data Warga Binaan TP PKK [PDF]

Citation preview

DATA WARGA TP-PKK Dasa Wisma



:



Nama Kepala Rumah Tangga



:



1. No. Registrasi



:



2. No. KTP/NIK



:



3. Nama



:



4. Jabatan



:



5. Jenis Kelamain



:



6. Tempat Lahir



:



7. Tgl. Lahir / Umur



:



8. Status Perkawinan



:



9. Status Dalam Keluarga : 10. Agama



Laki Laki



/



Perempuan



/



Umur



Menikah



Tahun



Lajang



Janda



kepala rumah tangga



:



Islam



Anggota keluarga



Kristen



Katholik



Khonghuchu 11. Alamat



:



RT.



12. Pendidikaan



:



Hindu



Budha



kepercayaan lain



RW



Kec.



Duda



Dusun/Lingk.



Desa/Kel



Kab/Kota



Prov.



Tidak Tamat SD



SD/MI



SMP/ Sederajat



SMU/ SMK/Sederajat Diploma



S1



S2



S3 13. Pekerjaan



:



Petani



Pedagang



PNS



TNI/Polri



Swasta



Wirausaha



Lainnya 14. Akseptor KB



:



Ya



Tidak Jenis Aseptor KB



15. Aktif dalam kegiatan



Posyandu



:



Ya



Tidak Frekuensi/volume



:



Ya



Tidak



Ya



Tidak



.kali/



16. Mengikuti Program



Bina Keluarga Balita 17. Memiliki Tabungan 18. Mengikuti



Kelompok Belajar



:



Ya



Tidak



jenis



:



Paket A



Paket B



:



Ya



Tidak



:



Ya



Tidak Jenis koperasi



Paket C



19. Mengikuti PAUD/



Sejenis 20. Kegiatan Koperasi



KF



KEGIATAN WARGA NO



KEGIATAN



1. 2.



Penghayatan dan Pengamalan Pancasila Kerjabakti



3.



Rukun Kematian



4.



Kegiatan Keagamaan



5.



Jimpitan



6.



Arisan



7.



Lain Lain



AKTIVITAS (Y/T)



KETERANGAN



(JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)



DATA KELUARGA



(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)



Dasa Wisma



:



RT .RW Dusun/Lingk Desa/Kel Kab/Kota Prov Nama Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga



: : : : : Laki Perempuan



Kec Prov orang orang



orang



1. Jumlah KK : KK 2. Jumlah : a) Balita anak ; b) PUS . orang ; c) WUS f) Ibu Menyusui orang ; g) Lansia orang NO.



1



NAMA ANGGOTA KELUARGA



orang ; d) 3 Buta



STATUS DLM KELUARGA



2



Status dalam keluarga : suami istri, anak menantu,keluarga, dll



3



STATUS (Kawin/Tdk. Kawin) 4



orang ; e) Ibu Hami



JENIS KELAMIN L



P



5



6



orang TGL. LAHIR/ UMUR 7



PENDIDIKAN



PEKERJAAN



8



9



3.



Makanan Pokok Sehari hari



:



Beras



Non Beras jenis



4.



Mempunyai jamban keluarga



:



Ya



Tidak



Jumlah



5.



Sumber Air Keluarga



:



PDAM



Sumur



Sungai



6.



Memiliki Tempat Pembuangan Sampah



:



Ya



Tidak



7.



Mempunyai Saluran Pembuangan air limbah



:



Ya



Tidak



8.



Menempel stiker P4K



:



Ya



Tidak



9.



Kriteria Rumah



:



Sehat



Kurang Sehat



10. Aktifitas UP2K



:



Ya



Tidak : Jenis Usaha



11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan



:



Ya



Tidak



Buah Lainnya



Lampiran 2.B PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA NO



KATEGORI



KOMODITI



JUMLAH



1



2



3



4



Peternakan



Ayam Kambing



100 ekor 10 ekor



Tanaman obat



Jahe



10



Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]



Lampiran 2.C



INDUSTRI RUMAH TANGGA NO



KATEGORI



Pangan



Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]



KOMODITI



Katering Kue kering



Volume



DATA PELATIHAN KADER Desa/Kel Kab/Kota



: :



(diisi anggota yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)



Kec Prov



1. 2. 3.



No. Registrasi : Nama : Tanggal Masuk/ Sejak Tahun :



4.



Kedudukan / Fungsi



5.



Pelatihan yang pernah di ikuti :



./.



./



Tahun



:



NO.



NAMA PELATIHAN KADER



KRITERIA



TAHUN



PENYELENGGARA



KETERANGAN



1



2



3



4



5



6



Kriteria : [diisi dengan kriteria kaderisasi] Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]



ISIAN DATA ASET DUSUN/ LINGKUNGAN (diisi TP-PKK Dusun)



A. WARUNG PKK Nama Warung PKK : ..................................................................................................... Nama Pengelola : ........................................................................................................... Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... Komoditi yang dijual : NO



Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]



KOMODITI



KATEGORI



VOLUME



Lampiran 4.B B. TAMAN BACAAN Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : ........................................................................... Nama Pengelola : ........................................................................................................... Jumlah Buku Bacaan.....................buku Jenis Buku Bacaan: NO



JENIS BUKU



KATEGORI



JUMLAH



1



2



3



4



Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll] Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]



Lampiran 4.C C. KOPERASI Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... NO.



1



NAMA KOPERASI



2



Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]



JENIS KOPERASI



3



STATUS HUKUM BERBADAN HUKUM 4



BLM. BERBADAN HUKUM 5



JUMLAH ANGGOTA L



P



6



7



Lampiran 4.D D. KEJAR PAKET Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. ..........................................................



NO



1



NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD



2



JENIS PAKET (A/B/C/KF/ PAUD)



3



JUMLAH WARGA BELAJAR/ SISWA



JUMLAH PENGAJAR



L



P



L



P



4



5



6



7



Lampiran 4.E E. POSYANDU Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... - Nama Posyandu



:



.....................................................................................



- Pengelola



:



.....................................................................................



- Sekretaris



:



.....................................................................................



- Jenis Posyandu



:



Prataman Madya Purnama Mandiri Lansia



- Jenis Kegiatan/ Layanan NO



JENIS KEGIATAN/ LAYANAN



FREKWENSI LAYANAN



JUMLAH PENGUNJUNG L



P



PETUGAS / PARAMEDIS L P



KETERANGAN LAIN



F. PENGHAYATAN PENGAMALAN PANCASILA (Kesadaran Hukum) NO



JENIS KEGIATAN



1



2



1.



Pencegahan Narkoba



2.



Pencegahan KDRT



3.



Pencegahan Trafiking



4.



Pencegahan Pornografi



JUMLAH SOSIALISASI 3



JUMLAH KADER L



P



4



5