Data Warga TP [PDF]

Citation preview

DATA WARGA TP-PKK Dasa Wisma



:



...................................................................



Rumah Tangga



:



...................................................................



1.



No. Registrasi



:



...........................................................................



2.



No. KTP/NIK



:



...........................................................................



3.



Nama



:



...........................................................................



4.



Jabatan



:



...........................................................................



5.



Jenis Kelamain



:



6.



Tempat Lahir



:



..........................................................................



7.



Tgl. Lahir / Umur



:



…........../…......./…....... Umur …...........Tahun



8.



Status Perkawinan



:



9.



Status Dalam Keluarga :



Nama Kepala



10. Agama



Laki Laki



Menikah



Perempuan



Lajang



Janda



Kepala Rumah Tangga



:



Islam



Kristen



Duda



Anggota Keluarga Status ...................................



Katholik



Hindu



Budha



Khonghuchu



Kepercayaan Lain ……………………… 11. Alamat



:



12. Pendidikaan SMK/Sederajat



Dusun ................................................................................................................... Gampong Seuneubok Teungoh



Kec. Darul Ihsan



Kab. Aceh Timur



Prov. Aceh



:



13. Pekerjaan



:



14. Akseptor KB



Tidak Tamat SD



SD/MI



SMP/ Sederajat



SMU/



Diploma



S1



S2



S3



Petani



Pedagang



Swasta



Wirausaha



PNS



TNI/Polri



Lainnya



:



Ya



Tidak



Jenis Aseptor KB ………………………………



:



Ya



Tidak



Frekuensi/ volume ...........kali/............................



:



Ya



Tidak



:



Ya



Tidak



:



Ya Jenis :



…………………………………



15. Aktif dalam kegiatan Posyandu 16. Mengikuti Program Bina Keluarga Balita 17. Memiliki Tabungan 18. Mengikuti KelompokBelajar 19. Mengikuti PAUD/ Sejenis 20. Ikut dalam Kegiatan Koperasi



Tidak Paket A Paket B



Paket C



KF



:



Ya



Tidak



:



Ya



Tidak Jenis Koperasi ...............................................................



KEGIATAN WARGA



NO



KEGIATAN



1.



Penghayatan dan Pengamalan Pancasila



2.



Kerjabakti



3.



Rukun Kematian



4.



Kegiatan Keagamaan



5.



Jimpitan



6.



Arisan



7.



Lain Lain



AKTIVITAS (Y/T)



KETERANGAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)