Lampiran V - Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas PPPK BKKBN 2023 [PDF]

Citation preview

Lampiran V Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas di Bidang Penyuluhan KB



KOP SURAT INSTANSI K/L/D (disesuaikan)



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan



: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................



Menyatakan bahwa: Nama Jabatan Unit Kerja Periode Tugas Wilayah Binaan



: .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : (tanggal/bulan/tahun) s.d. (tanggal/bulan/tahun) : ..................................................................



telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan Pengendalian Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab mutlak dan diberikan sanksi secara administratif dan hukum. …………………,……………….2023 Kepala Dinas…………….)*, Ttd dan Stempel Nama : …………………………… NIP : …………………………….



Ket : *) Kepala Dinas yang membidangi Pembangunan Keluarga, Kependudukan dan KB