Lap Reaksi Transfusi Darah [PDF]

Citation preview

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH



Tempat menempel barcode ID pasien



Untuk data dan investigasi dengan reaksi transfusi produk darah segar (darah, trombosit,



2. 3.



: ...........................................



No CM



: ...........................................



Tgl Lahir / Umur : ...........................................



FFP, granulosit, AHF)



1.



Nama



Diagnosa



: ...........................................



Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS



Bangsal / Unit



: ........................................... Tanggal



Diagnosa klinis



: .......................................................................................................................



Jenis darah



: ................................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................



No. kantong darah



: ................................. Volume yang sudah ditransfusikan



Daftar check Apakah identitas pasien benar? Kantong darah benar?



Ya Ya



Tidak Tidak



No kantong darah?



Ya



Tidak



Tanda vital



Jam



: ....................................................



: .....................



Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi Demam Tidak deman Suhu



Frek. Nafas



B.P.



Nadi



Sebelum terjadi reaksi Pada waktu terjadi reaksi



Gejala dan tanda klinis (contreng) Deman



Nyeri pinggang bawah



Kulit biru



Menggigil Gatal - gatal



Nyeri dada Cemas



BAK gelap Sesak nafas



Lain - lainya (tulis dibawah)



Sakit kepala



Perdarahan dari luka



.................................................................................................................................................. Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah



Jenis darah



Tanggal



Lama Pemberian Mulai Berhenti



Volume



Reaksi transfusi Ya Tidak



Telah diketahui Dokter : Nama



: ..........................................................



Tanda tangan : ..........................................................



Cap Dokter



Telp Ext / HP : ......................... Tanggal



: .........................



LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH



Tempat menempel barcode ID pasien



Untuk data dan investigasi reaksi transfusi darah dan komponen darah (WB, PRC, trombosit, FFP, AHF)



1. 2. 3.



Nama



: ...........................................



No CM



: ...........................................



Tgl Lahir / Umur : ........................................... Diagnosa



: ...........................................



Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS



Lantai / Ruang



: .............................. Tanggal



: .........................................................



Diagnosa



: ....................................................................................................................



Jenis darah/komponen : .............................. Mulai transfusi : .................... Selesai : ..................... No. kantong darah



: .............................. Volume yang sudah ditransfusikan



Daftar check Apakah identitas pasien benar?



Ya



Tidak



Kantong darah benar? No kantong darah benar?



Ya Ya



Tidak Tidak



Tanda vital



Jam



: ................ mL



Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi Demam Tidak deman ( < 38oC ) Suhu



Frek. Nafas Tensi Darah



Nadi



Sebelum terjadi reaksi Pada waktu terjadi reaksi



Gejala dan tanda klinis (contreng) : ................................................................ ada / tidak ada Deman Menggigil



Nyeri pinggang bawah Nyeri dada



Kulit biru Urine gelap



Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah)



Cemas Sakit kepala



Sesak nafas Perdarahan dari luka



.................................................................................................................................................. Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah



Jenis darah



Tanggal



Lama Pemberian Mulai Berhenti



Volume (mL)



Reaksi transfusi Ya Tidak



Diiketahui Dokter : Nama



: ..........................................................



Tanda tangan : ..........................................................



Cap Dokter



Telp Ext / HP : ......................... Tanggal



: .........................