Laporan Akhir Stase KDP - Mifta Maulana Akbar F - 162-284 [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT



Oleh Mifta Maulana Akbar Firdaus, S.Kep NIM 162310101284



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2020



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT



Oleh Mifta Maulana Akbar Firdaus, S.Kep NIM 162310101284



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2020 LEMBAR PENGESAHAN i



Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh: Nama : Mifta Maulana Akbar Firdaus, S.Kep NIM



: 162310101284



telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari



:



Tanggal



:



FAKULTAS KEPERAWATAN Mengetahui, PJ Program Profesi Ners,



PJMK



Ns. Erti Ikhtiarini D. S.Kep.,M.Kep.Sp.Kep.J Ns. Dicky Endrian Kurniawan, M.Kep. NIP. 19811028 200604 2 002



NRP. 760016846 Menyetujui, Wakil Dekan I



Ns. Anisah Ardiana, M.Kep. PhD NIP. 19800417 200604 2 002



ii



i



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL..................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... HALAMAN PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN................... DAFTAR ISI................................................................................................. LAPORAN PENDAHULUAN.................................................................... A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar........................................................ B. Review Anatomi Fisiologi......................................................................... C. Epidemiologi.............................................................................................. D. Etiologi...................................................................................................... E. Tanda dan Gejala....................................................................................... F. Patofisiologi dan Clinical Pathway............................................................ G. Penatalaksanaan Medis.............................................................................. H. Penatalakanaan Keperawatan.................................................................... I. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul............................................. J. Perencanaan/ Nursing Care Plane............................................................. K. Penatalakanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing........... L. Daftar Pustaka............................................................................................ ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN................................ A. Pengkajian................................................................................................. B. Problem List............................................................................................... D. Rumus Diagnosa Keperawatan.................................................................. E. Perencanaan/Nursing Care Plan................................................................. F. Implementasi Keperawatan........................................................................ G. Catatan Perkembangan/Evaluasi Keperawatan.........................................



ii



i ii iii iv 1 1 1 5 7 7 8 10 11 11 12 23 24 26 26 38 39 40 47 55



LAPORAN PENDAHULUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR INTEGRITAS KULIT A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar: Integritas Kulit Kebutuhan dasar manusia merupakan segala sesuatu yang bertujuan untuk bertahan hidup dan kesehatan seperti makanan, air, cinta dan keamanan. Sementara hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dibagi menjadi 5 yaitu kebutuhan fisiologis, keselamatan dan keamanan, cinta dan rasa memiliki, harga diri, serta aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005). Salah satu kebutuhan fisiologis manusia yaitu kebutuhan dasar sirkulasi. Gangguan integritas kulit adalah suatu kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) B. Review Anatomi Fisiologi Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi, permukaan tubuh. Kulit terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan epidermis yang terdapat pada bagian atas yang banyak mengandung sel - sel epitel. Struktur anatomi kulit terdiri dari : a. Lapisan epidermis Lapisan epidermis adalah bagian terluar kulit yang tersusun dari epitel bertingkat yang mengalami kreatinisasi. Jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah dan sel-sel yang membentuk lapisan ini sangat rapat. Lapisan epidermis berfungsi unuk proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokinin, pembelahan dan mobilisasi sel, Epidermis berasal dari ektoderm, terdiri dari beberapa lapis (multilayer). Epidermis sering kita sebut sebagai kuit luar. Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-600 μm untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain telapak tangan dan kaki, memiliki rambut). pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen



1



(sel langerhans) (Sloane, 2003). Selain sel-sel epitel, epidermis juga tersusun atas lapisan: 1) Melanosit, yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui proses melanogenesis.Melanosit (sel pigmen) terdapat di bagian dasar epidermis. Melanosit menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respons terhadap rangsangan hormon hipofisis anterior, hormon perangsang melanosit (melanocyte stimulating hormone, MSH). Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut. Semakin banyak melanin, semakin gelap warnanya. Sebagian besar orang yang berkulit gelap dan bagian-bagian kulit yang berwarna gelap pada orang yang berkulit cerah (misal puting susu) mengandung pigmen ini dalam jumlah yang lebih banyak. Warna kulit yang normal bergantung pada ras dan bervariasi dari merah muda yang cerah hingga cokelat. Penyakit sistemik juga akan memengaruhi warna kulit . Sebagai contoh, kulit  akan tampak kebiruan bila terjadi inflamasi atau demam. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya ultraviolet dan demikian akan melindungi seseorang terhadap efek pancaran cahaya ultraviolet dalam sinar matahari yang berbahaya. 2) Sel Langerhans, yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum tulang, yang merangsang sel Limfosit T, mengikat, mengolah, dan merepresentasikan antigen kepada sel Limfosit T. Dengan demikian, sel Langerhans berperan penting dalam imunologi kulit.Sel-sel imun yang disebut sel Langerhans terdapat di seluruh epidermis. Sel Langerhans mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk ke kulit dan membangkitkan suatu serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggungjawab mengenal dan menyingkirkan sel-sel kulit displastik dan neoplastik. Sel Langerhans secara fisik berhubungan dengan saraf-sarah simpatis , yang mengisyaratkan adanya hubungan antara sistem saraf dan kemampuan kulit melawan infeksi atau mencegah kanker kulit. Stres dapat memengaruhi fungsi sel Langerhans dengan meningkatkan rangsang simpatis.  Radiasi ultraviolet dapat merusak sel Langerhans, mengurangi kemampuannya mencegah kanker 3) Sel Merkel, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris dan berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin difus.



2



4) Keratinosit, lapisan eksternal kulit tersusun atas keratinosit (zat tanduk) dan lapisan ini akan berganti setiap 3-4 minggu sekali. Keratinosit yang secara bersusun dari lapisan paling luar hingga paling dalam  sebagai berikut: 1. Stratum basalis (geriminativum) adalah lapisan tunggal sel-sel yang melekat pada jaringan ikat dari lapisan kulit dibawahnya. Dalam lapisan ini terdapat aktivitas mitosis dan bertanggung jawab dalam pembaruan sel epidermis secara konstan. 2. Stratum spinosum adalah lapisan yang terdapat berkas-berkas filamen yang dinamakan tanofibril yang memeang peranan untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. 3. Stratum granulosum terdiri dari 3-5 lapisan sel polygonal dengan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin sebagai prekursor pembentukan keratin. 4. Statum lusidum adalah lapisan jernih dari sel gepeng tidak bernukleus yang mati atau hampir mati yang berupa garis transluen. Biasanya terdapat pada kulit tebal kaki dan telapak tangan. 5. Stratum korneum terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. b. Lapisan dermis Lapisan dermis merupakan bagian yang dianggap sebagai true skin, terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan lapisan subkutis. Lapisan dermis terdiri dari lapisan papiler (lapisan tipis yang mengandung jaringan ikat jarang.) dan lapisan retikuler (lapisan tebal yang terdiri dari jaringan ikat padat). Lapisan dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Pada lapisan ini, terdapat folikel rambut, kelenjar subasea, dan kelenjar keringat (Wasitaatmadja, 1997).



3



c. Lapisan subkutis Lapisan subkutis adalah lapisan kulit setelah lapisan dermis yang berfungsi untuk menunjang darah ke dermis untuk regenerasi, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh, dan mechanical shock absorber. Lapisan subkutis terdiri dari banyak pembuluh darah, lapisan lemak dan juga pada lapisan ini terdapat ujung-ujung syaraf (Sloane, 2003).



Gambar 1. Struktur lapisan kulit Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu mengalami atau beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis pada lapisan kulit (NANDA. 2015). Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus. Dekubitus adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (Sjamsuhidajat dan Jong, 1997). Setelah terjadi kerusakan pada struktur kulit atau terjadinya luka, tubuh akan berupaya memulihkan kerusakan jaringan kembali dan berfungsi normal dengan cara membuang sel yang rusak dan menggantinya dengan yang baru melalui proses penyembuhan luka (Gibson, 2003). Secara fisiologis, proses penyembuhan luka terdiri dari 4 fase utama yaitu (Morison, 2004) : 4



a. Respon inflamasi akut terhadap cedera mencakup hemostasis, pelepasan mediator (histamin untuk melebarkan pembuluh darah atau vasodilatasi) dari selsel yang rusak dan migrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak. Fase inflamasi terjadi pada hari pertama luka sampai hari ke 4 luka. b. Fase destruktif adalah fase pembersihan jaringan yang mati dan mengalami devitasilasasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag. c. Fase poliferatif yaitu pada saat fibrolas meletakkan substansi dasar dan serabutserabut kolagen, serta pembentukan pembuluh darah kapiler baru oleh tunas endotelial (angiogenesis). Tanda-tanda inflamasi berkurang dan muncul jaringan granula yang merupakan penyokong substansi dasar dan serabut kolagen. Fase poliferasi berlangung pada hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. d. Fase maturasi mencakup re-epitelisasi, kontaksi luka oleh myofibrolas dan reorganisasi jaringan ikat oleh fibrosit. Pada fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka. Fase maturasi berlangsung pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan. C. Epidemiologi Data Kepolisian RI tahun 2009 menyebutkan, sepanjang tahun itu terjadi sedikitnya 57.726 kasus kecelakaan di jalan raya. Artinya, dalam setiap 9,1 menit sekali terjadi satu kasus kecelakaan.(Departemen Perhubungan, 2010) Jika dihitung dari pendapatan domestik bruto (PDB) Indonesia tahun itu, kerugian ekonominya mencapai lebih dari Rp 81 triliun. Jumlah tersebut meliputi perhitungan potensi kehilangan pendapatan para korban kecelakaan, perbaikan fasilitas infrastruktur yang rusak akibat kecelakaan, rusaknya sarana transportasi yang terlibat kecelakaan, serta unsur lainnya. (Departemen Perhubungan, 2010) Badan kesehatan dunia WHO mencatat, hingga saat ini lebih dari 1,2 juta nyawa hilang di jalan raya dalam setahun, dan sebanyak 50 juta orang lainnya menderita luka berat. Dari seluruh kasus



5



kecelakaan yang ada, 90 persen di antaranya terjadi di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Kerugian materiil yang ditimbulkan mencapai sekitar 3 persen dari PDB tiap-tiap negara. (Departemen Perhubungan, 2010) Kondisi inilah yang memicu PBB untuk mengeluarkan resolusi dengan membentuk Global Road Safety Partnership (GRSP) di bawah pengawasan WHO pada tahun 2006, dengan tujuan utama menekan angka kecelakaan dan tingkat fatalitas yang ditimbulkan terhadap korban-korbannya. PBB meminta negara-negara anggotanya untuk membuat kebijakan-kebijakan strategis baik jangka pendek maupun jangka panjang untuk meminimalisasi jumlah maupun akibat yang ditimbulkan dari kecelakaan jalan raya. (Departemen Perhubungan, 2010) Kemudian di Indonesia diterjemahkan dengan membentuk suatu kelompok partnership yang namanya juga Global Road Safety Partnership (GRSP) Indonesia atau dengan falsafahnya yang dikenal sebagai Gotong Royong Selamatkan Pengguna Jalan. (Departemen Perhubungan, 2010), (Departemen Komunikasi dan Informatika, 2008) Sebagai gambaran, angka korban tewas akibat peristiwa kecelakaan lalu-lintas di Jawa Barat setahun terakhir ini mencapai 15.965 orang, luka berat sebanyak 43.458 orang, dan yang mengalami luka ringan tercatat sebanyak 24.355 orang. (Nanang Sutisna, 2010) Kecelakaan lalu lintas dapat terjadi kapan saja. Namun terdapat saat-saat dimana jumlah dapat meningkat seperti pada saat menjelang Idul fitri dimana terjadi arus mudik besar-besaran. Seperti yang disebutkan Posko Mudik Lebaran Departemen Perhubungan pada seluruh akses jalan tol di Pulau Jawa Tahun 2009, mencatat jumlah kecelakaan yang meningkat 54 persen dari rentang waktu yang sama pada tahun lalu.(Kompas, 2009) Sekitar 70 persen kecelakaan lalu lintas (lakalantas) di jalan raya di Indonesia disebabkan oleh para pengendara sepeda motor, kata pakar transportasi, Djoko Setyowarno.(Antara News, 2008) D. Etiologi Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai menjadi dua yaitu : 6



1. Luka Mekanik yaitu terdiri atas : a. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir luka kelihatan rapi. b. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan bawah kulit akibat benturan benda tumpul. c. Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam. d. Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya. e. Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru. Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman. f.



Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian luka.



g. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan tidak sampai ke pembuluh darah. 2. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik. E. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang dialami oleh klien dengan gangguan integritas kulit diantarnya: a. Tanda dan gejala gangguan integritas kulit (Mayor) -



Terdapat kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit



b. Tanda dan gejala gangguan integritas kulit (Minor) -



Nyeri



-



Pendarahan



-



Kemerahan



-



Hematoma



7



F. Patofisiologi dan Clinical Pathway a. Patofisiologi Luka dapat terjadi karena faktor mekanik dan non mekanik. Luka karena faktor mekanik dapat dibedakan menjadi luka sayat, luka robek, luka tusuk, luka tembak, luka gigitan, dan luka memar. Luka mekanik karena faktor mekanik dapat menjadikan luka terbuka. Sedangkan luka non mekanik dapat menimbulkan terjadinya iskemik lokal dimana tubuh saat terjadi iskemik lokal,



akan



terdapat



kompensasi



dengan



melepaskan



substansi



H,



mengakumulasi kalium, ADP dan juga asam laktat. Hal ini akan memacu terjadinya vasodilatasi pembuluh darah yang dapat menjadikan suhu meningkat dan menimbulkan kemerahan pada kulit. Kemerahan pada kulit dapat menyebakan rusaknya integritas kulit. Karena adanya trauma pada kulit, menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan beserta kerusakan saraf perifer. Kerusakan saraf perifer memicu pelepasan neurotransmitter berupa histamin, prostaglandin, dan bradikinin sebagai stimulus nyeri. Nyeri yang dirasakan akan menimbulkan terganggunya kebebasan bergerak.



8



b. Clinical Pathway



Post Operasi



Pre Operasi: (inflamasi)



Luka bekas Op



Adanya luka pada bekas setelah operasi Tanda dan gejala kerusakan kulit Bercak merah



Kerusakan Integritas Kulit



Kemerahan



Traumatik jaringan Terputusnya kontinuitas jaringan Kerusakan saraf perifer Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin) Nyeri Akut Pergerakan terbatas Hambatan Mobilitas Fisik 9



G. Penatalaksanaan Medis 1. Pengaturan posisi Pengaturan posisi yang baik dan benar merupakan salah satu pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah luka dekubitus. Salah satu posisi yang biasa diterapkan adalah dengan pengaturan posisi lateral 30 derajat. Posisi ini diharapkan dapat mengurangi resiko terjadinya luka pada pasien yang mengalami penurunan kemampuan gerak tersebut. 2. Terapi diet Terapi diet dilakukan untuk mempercepat proses penyembuhan pada luka. Nutrisi yang diberikan harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral, dan air yang cukup. 3. Perawatan Luka Perawatan luka merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalutan dengan tujuan untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka. Perawatan luka dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu (Potter dan Perry, 2013): a. Perawatan luka basah : tindakan pilihan untuk Perawatan luka basah dilakukan pada luka bersih yang terkontaminasi dan luka yang memerlukan debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan mati atau yang berdekatan dengan lesi akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat). Tujuan dilakukannya perawatan luka basah adalah membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik, mengabsorbsi eksudat dan debris luka, serta membantu menarik kelebaban kedalam balutan. Perawatan luka kering : balutan kering yang melindungi luka dengan drainase minimal dari kontaminasi mikroorganisme. Balutan luka kering hanya berupa bantalan kasa yang tidak melekat ke jaringan luka dan menyebabkan iritasi yang sangat kecil. Prinsip tindakan pada perawatan luka kering adalah selama luka terbuka, pemasangan balutan kering memerlukan teknik steril. Tujuan dilakukannya perawatan luka kering adalah untuk menurunkan nyeri, meningkatkan penyembuhan luka, memelihara lingkungan lembab, perlindungan



10



dari kontaminasi luar, perlindungan dari cedera lebih lanjut, mencegah penyebaran mikroorganisme, meningkatkan kenyamanan klien, dan mengendalikan pendarahan. H. Penatalaksanaan Keperawatan a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, kimiawi, fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,TD meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubahm proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis. 2. Gangguan integritas kulit/ jaringan perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, kekurangan/ kelebihan volume cairan, penurunan mobilitas, bahan kimia iritatif, suhu lingkungan yang ekstream, faktor mekanis atau faktor elektris, efek samping terapi radiasi, kelembaban, proses penuaan, neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal, kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdaran, kemerahan, hematoma. 3. Resiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis, efek prosedur infasif, malnutrisi,



peningkatan



paparan



organisme



patogen



lingkungn,



ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer, ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder.



11



b. Perencanaan/ Nursing Care Plan



No 1



12



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, kimiawi, fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,TD meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubahm proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis.



Tabel 1. Nursing Care Plan NOC



NIC



Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 1. keperawatan selama 3x24 jam Observasi diharapkan jaringan perifer efektif - lokasi, karakteristik, durasi, dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas Ringkat nyeri menurun (L.08066) nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping



Rasional



penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis 13



untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) - Identifikasi riwayat alergi obat - Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, nonnarkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik - Monitor efektifitas analgesik Terapeutik - Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu - Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk 14



2



15



Gangguan integritas kulit/ jaringan perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, kekurangan/ kelebihan volume cairan, penurunan mobilitas, bahan kimia iritatif, suhu lingkungan yang



Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x aktivitas pasien toleran Kriteria Hasil: Integritas kulit dan meningkat (L.14125)



tindakan 24 jam dengan jaringan



mempertahankan kadar dalam serum - Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien - Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi - Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi PERAWATAN INTEGRITAS 1. KULIT (I.11353) Observasi - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapeutik - Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring - Lakukan pemijatan pada area



ekstream, faktor mekanis atau faktor elektris, efek samping terapi radiasi, kelembaban, proses penuaan, neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal, kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/m elindungi integritas jaringan ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdaran, kemerahan, hematoma.



16



penonjolan tulang, jika perlu - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum) - Anjurkan minum air yang cukup - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi - Anjurkan meningkat asupan buah dan saur - Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi - Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau



- Monitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - lepaskan balutan dan plester secara perlahan - Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu - Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu - Pasang balutan sesuai jenis luka - Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka - Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien - Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,251,5 g/kgBB/hari - Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi - Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu



17



3



18



Resiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis, efek prosedur infasif, malnutrisi, peningkatan paparan organisme patogen lingkungn, ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer, ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak ada hambatan pertukaran gas dengan kriteria hasil: Tingkat infeksi menurun (I.14137) :



Edukasi - Jelaskan tandan dan gejala infeksi - Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu - Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu PENCEGAHAN INFEKSI 1. (I.14539) Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik - Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi



vaksinasi - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping - Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah - Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah - Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus - Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN (I. 14508) Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan dan 19



riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik - Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi vaksinasi - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping - Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah - Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah - Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus - Informasikan penundaan 20



pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis



21



I.



Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice In Nursing



Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh santamaria 2018, penggunaan balutan busa silicon dapat mengurangi terjadinya luka pada pasien di rumah sakit. Busa ini beerfungsi sebagai pelindng tambahan dalam pencegahan luka karena tekanan. Pengaplikasian busa silicon sebagai bahan pelindung harus dilakukan secara hati-hati dikarenakan tidak semua busa silicon memiliki cara kerja yang sama. Selain itu bagian kulit yang dibalut juga harus dicek setiap hari dan balutan dilepas atau diganti setiap 3 hari sekali (Santamaria, dkk., 2018). Selain itu bila sudah terdapat luka maka penggunaan dressing dapat dilakukan untuk perawatan luka, karena perawatan luka dressing secara modern memberikan pengaruh yang signifikan pada penyembuhan luka (Ratna, dkk., 2019)



23



DAFTAR PUSTAKA Aziz, A. 2008. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Gibson, J. 2003. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. Kementrian perhubungan. ROAD ACCIDENT IN INDONESIA HAPPENS EVERY 9.1 MINUTES. [http://dephub.go.id/post/read/kecelakaan-jalanraya-di-indonesia-terjadi-setiap-91-menit-2307] Morison, M.J. 2004. Manajemen Luka. Jakarta : EGC. Nanda International Inc. 2015. Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI. Potter&Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Edisi: 4. Salemba Medika: Jakarta. Potter, P.A., Perry, A.H., Stockert, P.A., Hall, A.M. 2013. Fundamentals of Nursing 8th Ed. Louis, Missouri : Elsevier Mosby. Ratna Devi, Parmin, Ziand Aswira. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Melitus Yang Mengalami Masalah Kerusakan Integritas Kulit Dengan Penerapan Keperawatan Luka Modern Dressing Di Ruangan Kenari



24



Rsu Anutapura Palu 2018. MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 6 No. 2 Sjamsuhidajat, R dan Jong, W.D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta : EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Wasitaatmadja, S.M., 1997. Penuntun Ilmu Kosmetik Medik. Jakarta : UI-Press



25



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Mahasiswa : Mifta Maulana Akbar Firdaus NIM : 162310101284 Tempat Pengkajian : Rumah Klien



PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat



: Ny. F : 50 Tahun : Perempuan : Islam : Sarjana : Dsn. Krajan Wetan Puspo, Pasuruan



No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi



:: Ibu Rumah Tangga : Kawin : ………………… Jam : ………. : 28/10/2020 Jam :14.00 : Klien



II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosis Medis: Post Operasi fraktur femur 2. Keluhan Utama: klien mengatakan nyeri pada bagian yang dioperasi 3. Riwayat penyakit sekarang: Klien pernah dioperasi pada femur sebanyak 7 kali dalam 5 tahun terakhir, pasien berganti ganti pen dari berbagai bahan dan yang terakhir menggunakan perosal sebagai pen terakhir yang dipakainya hingga sekarang. Alasan klien operasi berkalikali adalah pergantian pen dikarenakan klien alergi terhadap bahan yang digunakan sebagai pen sehingga menyebabkan penyembuhan tidak berjalan baik. Klien juga pernah berkali kali terkena infeksi pada bagian luka post operasi. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Klien memiliki penyakit asma b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien alergi terhadap bebagai pen, ampisilin, plester ultrafik



FKEP UNEJ 2020



26



c. Imunisasi: klien mengatakan bahwa sudah pernah di imunisasi tetapi lupa imunisasi apa saja d. Kebiasaan/pola hidup/life style: klien biasa berjalan-jalan di taman, makan 1 kali sehari tetapi setiap pagi klien selalu memakan pisang sebagai sarapan dan terkadang klien juga sarapan dengan nasi. e. Obat-obat yang digunakan: - Mefinal - Cotrimoxazole 5. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga klien hampir semuanya memiliki riwayat asma Genogram: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai // : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa penyakit yang diterimanya adalah memang sudah takdir dari Allah SWT. Klien berusaha untuk selalu semangat dan berharap semoga sembuh. Klien mengatkan bila klien merasakan sesuatu yang tidak beres dengan dirinya maka klien akan menghubungi dokter yang menanganinya untuk konsultasi. Interpretasi : persepsi dan pemeliharaan kesehatan klien baik 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Antropometry BB = 70 TB = 150 BMI = 31,1 Interpretasi : Pasien termasuk kategori obesitas Biomedical sign : Interpretasi :



FKEP UNEJ 2020



27



……………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …… Clinical Sign : Turgor kulit < 1 detik, kekuatan otot kaki kanan dan kaki kiri masing-masing 2 dan 4 dan kekuatan otot tangan kanan 5 serta kekuatan otot tangan kiri 5. Interpretasi : clinical sign terkait kekuatan otot pasien mengalami penurunan. Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Sebelum sakit Pasien makan nasi, sayur, lauk-pauk sepiring dengan frekuensi 2x/hari. Saat Sakit Sejak dirumah sakit pasien makan makanan 2x/hari dengan per porsi 1piring yaitu diet yang diterima pasien MB (Makanan Biasa) dan setiap hari pasien minum air sebanyak kurang lebih 2.000 ml Interpretasi : Pasien tidak mengalami permasalahan selama proses diet (makan dan minum) sebelum maupun saat sakit. 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat sakit) BAK Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi 1 1 Jumlah Warna Kuning jernih Kuning jenih Bau Khas Amonia Khas Amonia Karakter Cair Cair BJ Tidak terkaji Tidak tekaji Alat bantu Tidak memakai Pispot Kemandirian mandiri Dibantu (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …… BAB Frekuensi Jumlah Warna Bau Karakter Alat bantu



FKEP UNEJ 2020



Sebelum sakit 1x/hari Kuning Khas Lembek Tidak memakai



28



Saat di rumah sakit 1x/hari Kuning Khas Lembek Pispot



Kemandirian Mandiri Dibantu (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …… Balance cairan: ……………..………………………………………………………………………….………....………………………. …………………..………………………………………………………………………….………....………………………. …… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Sebelum sakit klien bekerja sebagai guru honorer. Sedangkan setelah sakit klien hanya sebagai ibu rumah tangga. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Skor ADL : klien banyak melakukan kegiatannya di tempat tidur dan kursi roda Status Oksigenasi : pasien bernapas normal dengan RR 20x/menit Fungsi kardiovaskuler : TD = 120/80 mmHg Nadi = 78 x/menit CRT = < 2 detik Pasien tidak dapat melakukan mobilasasi Terapi oksigen : Interpretasi : Klien tidak dapat melaksanakan kegiatan secara mandiri karena keterbatasan dalam mobilisasi



FKEP UNEJ 2020



29



5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Durasi 8 Gangguan tidur Tidak ada Keadaan bangun Segar tidur Lain-lain Interpretasi : pola tidur istirahat pasien tidak terganggu



Saat di rumah sakit



6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien bisa berbicara dengan jelas dan dapat memahami kata-kata. Selain itu, pasien mampu mengingat segala peristiwa yang telah terjadi dengan baik dan jelas. Fungsi dan keadaan indera : Penglihatan : pasien tidak memakai kacamata dan pasien dapat melihat dengan jelas. Pendengaran : pasien dapat mendengar suara dengan baik. Peraba : pasien dapat meraba benda baik yang berukuran besar maupun berukuran kecil dengan baik. Pengecap : pasien mampu membedakan rasa makanan dan minuman dengan baik. Penciuman : pasien dapat mencium dan membedakan aroma. Interpretasi : pasien tidak mengalami gangguan pola kognitif dan perceptual. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien tidak mengalami gangguan terkait keadaan fisiknya. Ideal diri : Klien mengatakan akan berusaha mematuhi pengobatannya untuk kesembuhannya Harga diri : Pasien mengatakan bahwa pasien percaya diri akan sembuh dari penyakitnya dan menerima kondisi kesehatannya saat ini. Peran Diri : Pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien tidak bisa berperan menjadi seorang ayah dan suami. Identitas Diri : Pasien seorang laki-laki Interpretasi :



Pasien tidak mengalami masalah pada pola persepsi diri 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksual: Pemenuhan seksualitas pasien yaitu selalu didampingi suami selama sakit dengan penuh kasih sayang Fungsi reproduksi : FKEP UNEJ 2020



30



Pasien memiliki tiga orang anak laki-laki Interpretasi: Pola seksualitas dan reproduksi pasien sebelum dan saat sakit tidak mengalami masalah 9. Pola peran & hubungan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebagai sosok ibu yang penyayang dan bertanggung jawab, serta tidak ada masalah terkait hubungannya dengan keluarga dan saudara walaupun pasien sedang sakit Interpretasi: pola peran dan hubungan pasien dengan orang-orang disekitarnya terjalin baik. 10. Pola manajemen koping-stress Saat klien mengalami stress maka pasien akan berdoa dan bercerita kepada saudaranya untuk mencari solusi Interpretasi :



Pola koping-stres pasien baik 11. Sistem nilai & keyakinan Pasien beragama islam dan pasien mendekatkan diri kepada sang pencipta yaitu Allah SWT. Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak mengalami masalah. IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Pasien segar, komposmetis (GCS 4-5-6), pasien merasakan nyeri skala 4 pada bagian luka dan kesusahan pada mobilisasi Tanda vital: - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 78X/mnt - RR : 20X/mnt - Suhu : 36,2 C Interpretasi : Klien merasakan tidak nyaman pada bagian luka Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi = distribusi rambut pasien tidak merata dengan bagian depan tidak ada pertumbuhan rambut, rambut pasien berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi, bentuk kepala lonjong dan simetris, wajah pucat, serta di kepala tidak ada benjoan. Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. 2. Mata



FKEP UNEJ 2020



31



3.



4.



5.



6.



7.



8.



Inspeksi = alis maata merata, bulu mata simetris, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif dengan diameter pupil 2 mm, dan pupil isokor. Palpasi = tidak ada serumen, tidak ada distensi, dan mata tidak cowong. Telinga Inspeksi = tidak ada lesi, tidak ada sekret, tidak ada hiperpigmentasi, telinga simetris, dan telinga kotor, pendengaran normal Palpasi = tidak ada nyeri tekan. Hidung Inspeksi = hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, rambut hidung panjang, terdapat pergerakan cuping hidung saat bernapas dan pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm. Palpasi = tidak ada nyeri tekan. Mulut Inspeksi = mukosa bibir lembab, bibir berwarna kehitaman, terdapat karies pada gigi, tidak ada lesi, lidah kotor, tidak ada peradangan tonsil dan faring. Leher Inspeksi = warna kulit leher coklat, leher simetris dan tidak ada deviasi trakea. Palpasi = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deformitas tulang leher. Dada Jantung Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat (denyut dinding torak karena pukulan pada ventrikel kiri) Palpasi = jantung terkompensasi dengan ictus cordis teraba sedalam 1 cm. Perkusi = bunyi jantung pekak dengan batas jantung yaitu Batas kanan atas jantung di ICS II parasternalis dekstra; Batas kanan bawah di ICS IV parasternalis dekstra; Batas kiri atas di ICS II linea parasternalis sinistra; Batas kiri bawah ICS VI linea medial clavicula sinistra yang berarti kesan jantung tidak melebar. Auskultasi= tidak ada bunyi tambahan pada jantung yaitu Bunyi jantung I (terletak di ICS IV linea sternalis kiri (katub tricuspid), dan ICS V linea mid clavicula kiri/apeks (katub mitral)); Bunyi jantung 2 (terletak ICS II linea sternalis kanan (katub aorta), ICS II linea sternalis kiri, dan ICS III linea sternalis (katub II pulmonal)). Paru Inspeksi = betuk dada normal, dada simetris, ekspansi dada simetris. Palpasi = taktil fremitus normal dan tidak ada nyeri tekan Perkusi = sonor dengan batas yaitu Batas dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan tympani : ICS VII/VIII (paru-lambung); Batas dada kanan : ICS IV/V (paru-hati); Dinding posterior : supraskapularis (3-4 jari di pundak) batas atas paru Auskultasi= suara napas vesikuler + + ++ +



FKEP UNEJ 2020



32



9. Abdomen Inspeksi = bentuk perut flat, warna abdomen tidak mengkilat, tidak terlihat aorta dan tidak terjadi hiperpigmentasi serta tidak ditemukan strie, terdapat otot bantu pernapasan abdomen, Auskultasi = bising usus 5-12 x/menit (normal 5-30 x/menit) Perkusi = suara abdomen timpani dan abdomen tidak terisi cairan Palpasi = tidak ada nyeri tekan, hepar dan limpa teraba, tidak ada pembesaran hepar dan limpa 10. Urogenetal Inspeksi = tidak ada pembengkakan, keadaan urogenetalia (alat kelamin dan anus) bersih Palpasi = tidak ada nyeri tekan 11. Ekstremitas Ektremitas Atas Inspeksi = tangan kanan pasien terpasang infus, tidak ada deformitas sendi, tidak ada lesi, otot tidak mengalami atrofi ataupun hipertrofi Palpasi = kedua tangan tidak mengalami krepitasi, tonus otot normal, kekuatan otot tangan kanan 3 dan tangan kiri 4 12. Ekstremitas Bawah Inspeksi = tidak ada perubahan bentuk kaki kanan dan kiri, terdapat pertumbuhan rambut pada kaki kanan. Palpasi = tidak ada nyeri tekan pada kaki kanan dan kiri dengan kekuatan otot kaki kanan dan kiri masing-masing 2. Apabila kaki digerakkan akan terasa sakit pada area pinggang yang menjalar ke bagian kaki dengan skala nyeri 7. Penyebab pertama kali nyeri timbul yang dialami pasien tidak ada faktor penyebab, hanya saja nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum. Nyeri ini sering timbul apabila pasien menggerak ekstremitas bawah dan memiringkan tubuhnya. 13. Kulit dan kuku Inspeksi = tidak ada hiperpigmentasi dan kuku pasien tampak kotor Palpasi = turgor kulit normal (elastis), kulit kembali keemula < 1 detik, CRT > 2 detik 14. Keadaan lokal Keadaan lokal pasien tampak lemah V. Terapi Tanggal : Jam : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… FKEP UNEJ 2020



33



……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……



FKEP UNEJ 2020



34



Deskripsi Terapi NO



FKEP UNEJ 2020



Jenis Terapi



35



Farmako dinamik dan farmako kinetik



Dosis



Rute



Indikasi dan Kontra Indikasi



Efek samping



Implikasi keperawatan



VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Nilai normal No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan



FKEP UNEJ 2020



36



Hasil (Tanggal/Jam)



Pemeriksaan Radiologi ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Pemeriksaan Penunjang Lainnya ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……



Pauruan, 28 September 2020 Pengambil Data,



(Mifta Maulana Akbar Firdaus) NIM. 162310101284



FKEP UNEJ 2020



37



ANALISIS DATA Tanggal/Jam : N O 1.



DATA PENUNJANG DS: - Klien mengatakan bahwa dirinya



-



-



merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya Klien mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya Klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur



KEMUNGKINAN ETIOLOGI Fraktur femur ⇩ Operasi femur ⇩ Luka bekas operasi ⇩ nyeri



MASALAH



Paraf & Nama



Nyeri Mifta



DO: - Penilaian nyeri klien pada skala 3 - Klien tampak meringis 2.



DS: - Klien mengatakan bahwa dirinya -



-



tidak bisa berdiri Klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur Klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya



Fraktur femur ⇩ Operasi femur ⇩ Luka bekas operasi ⇩ Gangguan integritas kulit



Gangguan integritas kulit



Fraktur femur ⇩ Operasi femur ⇩ Luka bekas operasi ⇩ Resiko infeksi



Resiko infeksi



Mifta



DO: - Terdapat luka pada kaki bagian 3.



kanan Penilaian nyeri klien pada skala 3 Terdapat kemerahan pada bagian luka klien



DS: - Klien



mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur



DO: - Terdapat luka pada kaki bagian -



kanan Terdapat kemerahan pada bagian



FKEP UNEJ 2020



38



Mifta



luka klien



DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas) N O 1.



2.



3.



TANGGAL PERUMUSAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik 28 ditandai dengan klien mengatakan bahwa dirinya September merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, klien 2020 mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, penilaian nyeri klien pada skala 3, klien tampak meringis. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan 28 dengan faktor mekanis ditandai dengan klien September mengatakan bahwa dirinya tidak bisa berdiri, klien 2020 mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, terdapat luka pada kaki bagian kanan, penilaian nyeri klien pada skala 3, terdapat kemerahan pada bagian luka klien. Resiko infeksi ditandai dengan klien mengatakan 28 pernah melakukan operasi pada bagian femur, terdapat September luka pada kaki bagian kanan, terdapat kemerahan pada 2020 bagian luka klien.



FKEP UNEJ 2020



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



39



KETERANGAN



PERENCANAAN KEPERAWATAN Tanggal/Jam : NO 1.



DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, penilaian nyeri klien pada skala 3, klien tampak meringis.



FKEP UNEJ 2020



40



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jaringan perifer efektif dengan kriteria hasil: Tingkat nyeri (L.08066) - Meringis 3 menurun 5 - Keluhan nyeri 3 menurun 5 - Gelisah 3 menurun 5 - Ketegangan otot 3 menurun 5



MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Observasi - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)



PARAF & NAMA



Mifta



- Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) - Identifikasi riwayat alergi obat - Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik - Monitor efektifitas analgesik Terapeutik - Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu - Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum FKEP UNEJ 2020



41



2.



Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan faktor mekanis ditandai dengan klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa berdiri, klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, terdapat luka pada kaki bagian kanan, penilaian nyeri klien pada skala 3, terdapat kemerahan pada bagian luka klien.



FKEP UNEJ 2020



42



- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien - Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi - Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT selama 3 x 24 jam aktivitas pasien toleran (I.11353) Observasi dengan Kriteria Hasil: - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Integritas kulit dan jaringan meningkat (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status (L.14125) nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu - Kemerahan 3 menurun 5 lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) - Jaringan parut 3 menurun 5 Terapeutik - Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring - Nyeri 3 menurun 5 - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum) - Anjurkan minum air yang cukup - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



Mifta



- Anjurkan meningkat asupan buah dan saur - Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi - Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau - Monitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - lepaskan balutan dan plester secara perlahan - Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu - Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu - Pasang balutan sesuai jenis luka - Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka - Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien - Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari - Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi - Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu Edukasi - Jelaskan tandan dan gejala infeksi



FKEP UNEJ 2020



43



3.



Resiko infeksi ditandai dengan klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, terdapat luka pada kaki bagian kanan, terdapat kemerahan pada bagian luka klien.



FKEP UNEJ 2020



44



- Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu - Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539) selama 3 x 24 jam, tidak ada hambatan Observasi pertukaran gas dengan kriteria hasil: - Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat Tingkat infeksi menurun (I.14137) : alergi - Nyeri 3 menurun 5 - Identifikasi kontraindikasi pemberian - Kemerahan 3 menurun 5 imunisasi - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik - Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi vaksinasi - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping - Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah - Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah



Mifta



- Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus - Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN (I. 14508) Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik - Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi vaksinasi - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping - Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah - Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah FKEP UNEJ 2020



45



- Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus - Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang menyediakan vaksin gratis



FKEP UNEJ 2020



46



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Tanggal/ Jam 29 September 2020/ 08.00



FKEP UNEJ 2020



No Dx IMPLEMENTASI KEP MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 1 Observasi - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Mengdentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi benson) - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Kolaborasi Mengkolaborasi pemberian analgetik (konsultasi dengan dokter yang biasa menangani pasien) PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Mengidentifikasi karakteristik nyeri - Memonitor efektifitas analgesik Terapeutik - Mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu - Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Kolaborasi



47



EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)



Paraf dan Nama



1. Pasien mengatakan bahwa nyeri di bagian luka dengan skala 3, nyeri hilang timbul 2. Ekspresi wajah pasien sudah meringis menahan nyeri 3. Pasien mengikuti instruksi melakukan teknik distraksi nafas dalam atau teknik relaksasi benson 4. Pasien menyepakati untuk menggunakan teknik distraksi dalam mengurangi nyeri 5. Tanda-tanda Vital menunjukkan TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R:18 x/mnt, S: 36,5 0C.



Mifta



/ 08.15



/ 08.30



FKEP UNEJ 2020



- Mengolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi 1. Klien kooperatif saat PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) Observasi dilakukan pembersihan luka - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 2. Klien mau mengikuti apa Terapeutik yang disarankan mahasiswa - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit 3. Klien memperhatikan kering mahasiswa Edukasi - Menganjurkan minum air yang cukup - Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi - Memonitor karakteristik luka - Memonitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Edukasi - Menjelaskan tandan dan gejala infeksi - Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539) Klien memiliki riwayat alergi antibiotik Observasi - Mengidentifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi



2



3



48



Mifta



Mifta



/ 16.00



/ 20.00



No



Tanggal/ Jam



FKEP UNEJ 2020



2



1



No Dx KEP 49



PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik



Pasien meminum obat yang diberikan mahasiswa



MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Observasi - Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik - Memonitor efektifitas analgesik Terapeutik - Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi



1. Pasien mengatakan bahwa nyeri di bagian luka dengan skala 3, nyeri hilang timbul



IMPLEMENTASI



EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)



Mifta



Mifta 2. Ekspresi wajah pasien sudah tidak meringis menahan nyeri 3. Pasien mengikuti instruksi melakukan teknik distraksi nafas dalam atau teknik relaksasi benson 4. Pasien menyepakati untuk menggunakan teknik distraksi dalam mengurangi nyeri 5. Tanda-tanda Vital menunjukkan TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R:18 x/mnt, S: 36,5 0C.



Paraf dan Nama



30 September 2020/ 08.00



1



/ 08.15



2



FKEP UNEJ 2020



MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Observasi - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Mengdentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi benson) - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Kolaborasi Mengkolaborasi pemberian analgetik (konsultasi dengan dokter yang biasa menangani pasien)(mefinal) PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Mengidentifikasi karakteristik nyeri - Memonitor efektifitas analgesik Terapeutik - Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Kolaborasi - Mengolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi (2x1 hari) PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) Observasi - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik



50



1. Nyeri pada luka 2. Skala nyeri 3 3. Menempatkan posisi bagian tubuh yang luka pada bagian yang nyaman 4. Nyeri hilang timbul 5. Klien dapat melakukan relaksasi benson



1. Terdapat luka pada bagian kaki kanan bagian paha 2. Luka panjang, basah pada bagian pen



Mifta



Mifta



/ 16.00



/ 20.00



FKEP UNEJ 2020



3. Adanya kemerahan pada sekitar luka - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering 4. Adanya sedikit kotoran pada luka Edukasi 5. Klien mengikuti apa yang dianjurkan - Menganjurkan minum air yang cukup mahasiswa - Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi - Memonitor karakteristik luka - Memonitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Edukasi - Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotrimoxazole) PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Klien meminum antibiotic Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotimoxazole) 1. Skala nyeri 1 MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 2. Klien sudah tidak meringis Observasi 3. Klien meminum analgesic mefinal - Mengidentifikasi skala nyeri 4. Menempatkan posisi klien agar dapat - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal beristirahat dengan baik Terapeutik 5. Klien melakukan teknik relaksasi benson - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



2



1



51



Mifta



Mifta



- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik (mefinal) PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi - Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik - Memonitor efektifitas analgesik Terapeutik - Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi (2x1 hari) No



Tanggal/ Jam 1 September 2020/ 08.15



FKEP UNEJ 2020



No Dx IMPLEMENTASI KEP PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) 2 Observasi - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi - Menganjurkan minum air yang cukup - Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi



52



1. Efek analgetik muncul setelah 1 jam pemberian obat



EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) 1. 2. 3. 4. 5.



Luka post oprasi Klien mau mengikuti mahasiswa Luka panjang bekas jahitan Ada sedikit koto pada luka Klien meminum obat antibiotic cotrimoxazole



Paraf dan Nama



Mifta



/ 16.00



No



Tanggal/ Jam 2 september 2020/ 08.15



FKEP UNEJ 2020



- Memonitor karakteristik luka - Memonitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Edukasi - Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotrimoxazole) PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Klien meminum antibiotik yang diresepkan Kolaborasi dokter - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotimoxazole)



2



No Dx IMPLEMENTASI KEP PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) 2 Observasi - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi - Menganjurkan minum air yang cukup - Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Observasi - Memonitor karakteristik luka 53



EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) 1. Luka post op mulai kering dan tidak mengeluarkan cairan 2. Klien mau mengikuti mahasiswa 3. Ada sedikit kotor pada luka 4. Klien meminum obat antibiotic cotrimoxazole



Mifta Paraf dan Nama



Mifta



/ 16.00



FKEP UNEJ 2020



- Memonitor tanda –tanda inveksi Terapiutik - Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan - Bersihkan jaringan nekrotik - Mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Edukasi - Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein - Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotrimoxazole) PERAWATAN LUKA( I.14564 ) Klien meminum antibiotik yang diresepkan Kolaborasi dokter - Mengkolaborasi pemberian antibiotik (Cotimoxazole)



2



54



Mifta



CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI No 1



Tanggal/ Jam 29 Septembe r 2020/ 08.00



No DX Kep 1



EVALUASI SUMATIF



Paraf & Nama



S: -



Klien mengatakan nyeri pada bagian lukanya Klien mengatakan akan mengikuti apa yang di sarankan oleh mahasiswa



-



PQRST : nyeri disebabkan oleh luka post op femure dengan skala 3, dengan rasa seperti robek, dan muncul secara tidak menentu Wajah klien tampak meringis Ttv klien : TD 120/80 mmHg, N : 80x/mnt. RR: 18x/mnt. S: 36,5



Mifta



O:



-



2



/ 08.15



A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:



2



-



Klien mengatakan melihat lukanya kotor Klien mengatakan kadang nyeri saat dibersihkan lukanya Klien kooperatif saat dilakukan tindakan Klien mengatakan akan mengikuti apa yang dianjurkan mahasiswa



Mifta



O: -



3



4



5



/ 08.30



/ 16.00



/20.00



Luka tampak bersih setelah dilakukan tindakan Ada sedikit kemerahan pada luka



A : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : klien mengatakan bahwa memiliki riwayat alergi pada beberapa obat antibiotik O:A : Resiko infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:O : klien mau meminum obat antibiotic cotrimoxazole A : gangguan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi S:



3



2



1



-



Pasien mengatakan bahwa nyerinya pada bagian luka post op Pasien mau melakukan teknik relaksasi benson



-



PQRST : nyeri disebabkan oleh luka post op



-



O:



FKEP UNEJ 2020



55



Mifta



Mifta



Mifta



-



5



30 Septembe r 2020/ 08.00



femure dengan skala 3, dengan rasa seperti robek, dan muncul secara tidak menentu Wajah klien tampak meringis Klien dapat melakukan teknik rrelaksasi benson Tanda-tanda Vital menunjukkan TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R:18 x/mnt, S: 36,5 0C.



A : Nyeri klien belum teratasi P :Lanjutkan intervensi S:



1



-



Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post op Klien mengatakan bahwa melakukan relaksasi benson ketika nyeri Klien mengatakan posisinya kurang nyaman



Mifta



O: -



6



/ 08.15



PQRST : nyeri disebabkan oleh luka post op femure dengan skala 3, dengan rasa seperti robek, dan muncul secara tidak menentu



A : masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:



2



-



Klien mengatakan bahwa sudah minum air putih dan makan sesuai yang dianjurkan mahasiswa



Mifta



O: -



7



8



/ 16.00



/20.00



Luka terdapat pada bagian paha post op Luka panjang dan basah pada bagian pen yang keluar Kemerahan pada sekitar luka Luka sedikit kotor



A : masalah integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi S:O : klien emminum antibitik sesuai resep dokter A : masalah integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi S:



2



1



-



Klien mengatakan bahwa nyerinya berkurang Klien mengatakan bahwa melakukan teknik relaksasi benson bila terasa nyeri



-



Klien sudah tidak meringis Klien meminum analgesic



O:



A : nyeri klien teratasi



FKEP UNEJ 2020



56



Mifta



Mifta



9



1 Septembe r 2020/ 08.15



P : hentikan intervensi S:



2



-



Klien mau mengikuti apa yang disarankan dan sudah melaksanakan apa yang disarankan mahasiswa



Mifta



O: -



10



11



/ 16.00



2 Septembe r 2020/ 08.00



A : masalah gangguan integritas kulit belum terpenuhi P : lanjutkan intevensi S:O : klien meminum obat antibiotic yang sudah diresepkan dokter A : masalah gangguan integritas kulit masih ada P : lanjutkan intervensi S:



2



2



-



/ 16.00



Mifta -



FKEP UNEJ 2020



Luka post op mulai kering dan tidak mengeluarkan cairan Ada sedikit kotor pada luka Klien meminum obat antibiotic cotrimoxazole



A: P: S:O : Klien meminum obat antibiotic yang sudah diresepkan dokter A : Masalah gangguan inegritas kulit masih ada P : Lanjutkan intervensi



2



57



Mifta



Klien mau mengikuti mahasiswa



O:



-



12



Luka post op pada bagian femure Luka panjang bekas sayatan op femure Ada sedikit kotor pada luka Klien mau meminum obat antibiotic cotrimoxazole



Mifta



STUDI KASUS KEPERAWATAN Kamis, 1 Oktober 2020 Nama



: Mifta Maulana Akbar



NIM



:



Kelompok



:C



No. Kasus No.



Diagnosa Keperawatan (SDKI) Berihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d pasien menegluh batuk berdahak, saat batuk kadang terasa sesak, suara nafas wheezing dan ronkhi di area paru sebelah kanan dan kiri.



1.



1.



Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)



Intervensi (SIKI)



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) : selama 1x24 jam maka Bersihan Jalan Nafas Observasi Meningkat cukup meningkat dengan kriteria 1. Monitor bunyi nafas tambahan (wheezing, ronkhi) hasil. 2. Monitor sputum Bersihan Jalan Nafas (L.01001): Terapeutik 1. Batuk efektif meningkat (4) 3. Posisikan semi-Fowler 2. Produksi sputum cukup menurun (4) 4. Lakukan fisioterapi dada 3. Suara wheezing cukup menurun (4) 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 4. Pola nafas cukup membaik (4) detik Latihan Batuk Efektif (I. 01006): Observasi 1. Monitor adanya retensi sputum Terapeutik 1. Atur posisi semi-Fowler 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien



3. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik 3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3 Evidence-Based Practice Judul : PENGARUH BATUK EFEKTIF TERHADAP PENGELUARAN SPUTUM PADA PASIEN TUBERKULOSIS DI PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS TANJUNGPINANG



1.



2



Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan pencedera fisik (luka selama 2x24 jam maka nyeri akut menurun gangren) d.d klien dengan kriteria hasil.



Dalam jurnal diketahui bahwa batuk efektif dapat mengeluarkan sekret berlebih yang menyumbat jalan nafas. Pasien TB dengan melakukan batuk yang benar yaitu batuk efektif sehingga dapat menghemat energi dan menimbulkan efek tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal. Manajemen Nyeri (I.01012) : Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,



mengeluhkan nyeri pada luka gangren di kaki kanan,nyeri yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri berkurang bila pasien rebahan, pasien tampak sering mengerutkan kening, merintih



Tingkat Nyeri (L. 08066): 1. Keluhan nyeri cukup menurun (2) 2. Meringis cukup menurun (2) 3. Pola tidur cukup membaik(4)



frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non-verbal Terapeutik 4. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 5. Kolaborasi pemberian analgesik Eviden Based – Practice Judul : PENGARUH TEKNIK RELAKSASI BENSON TERHADAP SKALA NYERI PADA PASIEN POST OPERASI DI RSUP. PROF. DR. R.D. KANDOU DAN RS TK.III R.W. MONGISIDI TELING MANADO Dalam jurnal diketahui bahwa teknik relaksasi nafas dalam dan teknik relaksasi benson merupakan intervensi non-farmakologis. Teknik relaksasi benson dan teknik relaksasi nafas dalam diketahui efektif untuk mengurangi nyeri. Menurut jurnal teknik relaksasi benson memiliki efektifitas dalam menurunkan kadar nyeri klien post op.



2.



2



Gangguan Integritas Jaringan b.d neuropati perifer d.d adanya luka gangren pada pedis dextra, skala nyeri 7.



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Luka (I.145654) selama 2x24 jam maka gangguan integritas Observasi jaringan meningkat dengan kriteria hasil. 1. Monitor karakteristik luka Integritas kulit dan Jaringan (L.14125) : 2. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Kerusakan jaringan cukup menurun (2) Terapeutik 2. Kerusakan lapisan kulit cukup menurun 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau (2) pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan Perfusi Perifer (L. 02011) : 4. Pasang balutan sesuai jenis luka 1. Penyembuhan luka cukup meningkat (4) 5. Pertahankan teknik steril saat melakukan 2. Nyeri ekstermitas cukup meningkat (2) perawatan luka 6. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase Edukasi 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 8. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein Kolaborasi 9. Kolaborasi pemberian antibiotik



3.



2.



Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri d.d klien mengatakan nyeri berkurang bila pasien rebahan, pasien tampak susah untuk bergerak karena



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Mobilisasi (I. 05173) selama 1x24 jam maka gangguan mobilitas Observasi 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan fisik meningkat dengan kriteria hasil. pergerakan Mobilitas Fisik (L.05042) : 2. Monitor kondisi umum selama melakukan 1. Pergerakan ekstermitas sedang (3) mobilisasi 2. Rentang gerak (ROM) sedang (3) Terapeutik



nyeri.



4



2



Gangguan rasa nyaman (D.0074) b.d pasien mengeluh nyeri, sulit tidur dan sering terbangun, tampak merintih, dan tampak susah bergerak karena nyeri



3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi 4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2x24 jam diharapkan status kenyamanan pasien meningkat dan pola tidur pasien dapat membaik KH : Status Kenyamanan (L.08064) Kesejahteraan fisik 4 cukup meningkat



1.Intervensi Utama Terapi Relaksasi (I.09326) Observasi: 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif 2. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelumnya dan sesudah latihan 3. Monitor respons terhadap relaksasi Terapeutik: 1. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Edukasi 1. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 2. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih



1.



3.



Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang lalu, klien tampak lemas, mukosa bibir kering, kulit tampak kering, turgor kulit >2 detik, tekanan darah 90/60 mmHg.



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam maka hipeovolemia meningkat dengan kriteria hasil . Keseimbang Cairan (L.03020) : 1. Kelembapan membran mukosa cukup meningkat (4) 2. Tekanan darah cukup membaik (4) 3. Turgor kulit cukup membaik (4)



Manajemen Hipovolemia (I.03116): Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia Terapeutik 2. Hitung kebutuhan cairan 3. Berikan asupan cairan oral Edukasi 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi 5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Manajemen Diare (I.03101): Observasi 1. Identifikasi penyebab diare 2. Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja 3. Monitor jumlah pengeluaran diare Edukasi 1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering



secara bertahap 2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung lakosa Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat antimotalitas



2.



3.



Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermi (I.5506) : penyakit d.d pasien selama 1x24 jam maka hipertermi menurun Observasi 1. Monitor suhu tubuh positif HIV, suhu dengan kriteria hasil . 0 Terapeutik Termoregulasi (L. 14134) : 38,5 C 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian 1. Suhu tubuh membaik (5) 3. Ganti linen setiap hari atau lebih sering



jika mengalami hiperhidrosis Edukasi 4. Anjurkan tirah baring Kompres Dingin (I.08234) : Observasi 1. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin 2. Periksa suhu alat kompres Terapeutik 3. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat 4. Pilih lokasi kompres Edukasi 5. Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin 6. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya. Eviden Based – Practice Judul : EFEKTIFITAS KOMPRES HANGAT UNTUK MENURUNKAN SUHU TUBUH PADA AN.D DENGAN HIPERTERMIA Dari apa yang telah dilakukan pada klien di jurnal menunjukan bahwa perawatan menggunakan kompres air hangat menunjukkan bahwa terjadi penurunan sesuai target yang ingin dicapai. Sehingga kesimpulan dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa kompres air hangat efektif menurunkan demam pada klien di RSUD Temanggung



SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)



Topik



: Nyeri



Sasaran



: Ny. F



Waktu



: 07.00 – 07.30 WIB



Hari/Tanggal : Kamis, 1 Oktober 2020 Tempat



: Tempat tinggal Ny.F Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan



1. Standar Kompetensi Setelah diberikan promosi kesehatan, Ny.F mampu memhami dan menerapkan dalam kegiatan sehari-hari mengenai Teknik Relaksasi Nafas Dalam. 2. Kompetensi Dasar Setelah dilakukan promosi kesehatan dan demonstrasi selama 15 menit sasaran akan mampu : a. Menjelaskan tentang pengertian Nyeri b. Menjelaskan Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri c. Menjelaskan dan Melakukan gerakan Teknik Relaksasi Nafas Dalam



3. Pokok Bahasan: Manfaat Relaksasi Benson dalam Mengatasi Nyeri 4. Sub Pokok Bahasan : a. Pengertian Nyeri b. Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri c. Langkah Gerakan Relaksasi Benson 5. Waktu: 1x 30 menit



6. Bahan/Alat yang Diperlukan : a. Catatan dan Pena 7. Model Pembelajaran a. Jenis model pembelajaran: Pertemuan Individu b. Landasan teori : Ceramah c. Langkah pokok a)



Menciptakan suasana pertemuan yang baik



b)



Mengajukan masalah



c)



Mengidentifikasi pilihan tindakan



d)



Menetapkan tindak lanjut sasaran



8. Setting Tempat = Sasaran



= Pemateri



9. Persiapan Pemateri menyiapkan materi dan SOP tentang Relaksasi Benson.



10. Kegiatan Pendidikan Kesehatan



Proses Pendahulua n



Penyajian



Kegiatan Pemateri 1. Memberi salam, memperkenalkan diri, dan membuka penyuluhan. 2. Menjelaskan tentang TIU dan TIK 3. Menjelaskan materi secara umum 1. Menjelaskan tentang pengertian Nyeri a. menanyakan kepada klien apabila ada yang kurang jelas b. menerima dan menjawab pertanyaan yang diajukan klien



Kegiatan Peserta Memperhatikan



Waktu 3 menit



Memperhatikan Memperhatikan Memperhatikan



10 menit



Memberi pertanyaan Memperhatikan



2. Menjelaskan tentang Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri a. menanyakan kepada klien apabila ada yang kurang jelas b. menerima dan menjawab pertanyaan yang diajukan klien



Memperhatikan



Praktik



1. Mendemonstrasikan Relaksasi Nafas Dalam



Mengikuti tiap gerakan dengan tepat



12 menit



Penutup



1. Memberikan pertanyaan tentang materi yang telah dijelaskan (posttest) 2. Bersama klien menyimpulkan meteri yang telah dibahas 3. Mengevaluasi 4. Memberi reinsforcement positif 5. Menutup pertemuan dan memberi salam



Menjawab pertanyaan Memperhatikan



5 menit



11.



Memberi pertanyaan Memperhatikan



Memberikan sumbang saran Antusias Membalas salam



Evaluasi



1. Pasien paham akan penjelasan mahasiswa 2. Pasien dapat melakukan secara mandiri 3. Pasien dapat mengulangi apa yang dijelaskan mahasiswa



Lampiran 2. Standar Operasional Prosedur



Reaksasi Benson Prosedur Diadaptasi dari Artikel: (Purwanto,2006)(Soeharto, 2009)(datak, 2008)



FKEP UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP



1. PENGERTIAN



2. TUJUAN



3. INDIKASI 4. KONTRAINDIKASI 5. PERSIAPAN PASIEN 6. PERSIAPAN ALAT 7. CARA KERJA



NO DOKUMEN :



NO REVISI :



HALAMAN :



TANGGAL DITETAPKAN OLEH : TERBIT : Relaksasi benson yaitu teknik relaksasi untuk menghilangkan nyeri, insomnia, kecemasan, dan hipertensi a. b. c. d.



Meningkatkan ventilasi alveoli Memelihara pertukaran gas Mengurangi stress Menurunkan intensitas nyeri



Bermanfaat untuk semua Klien Posisikan klien pada posisi yang nyaman a. Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman b. Anjurkan klien memilih tempat yang disenangi c. Anjurkan klien mengambil posisi tidur terlentang atau duduk yang dirasakan paling nyaman d. Anjurkan klien untuk memejamkan mata dengan pelan tidak perlu untuk dipaksakan sehingga tidak ada ketegangan otot sekitar mata; e. Anjurkan klien untuk merelaksasikan tubuhnya untuk



mengurangi ketegangan otot, mulai dari kaki sampai ke wajah. f. Lemaskan kepala, leher, dan pundak dengan memutar kepala dan mengangkat pundak perlahan-lahan. g. Anjurkan klien mulai bernafas dengan lambat dan wajar lalu tarik nafas melalui hidung, beri waktu 3 detik untuk tahan nafas kemudian hembuskan nafas melalui mulut, sambil mengucap Astaghfirullah, tenangkan pikiran



8. HASIL



Tubuh menjadi rileks dan pikiran menjadi tenang



Lampiran 3. Materi A. Pengertian Nyeri Akut Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). B. Gejala Nyeri Mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,TD meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubahm proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). C. Penyebab Nyeri -



Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)



-



Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)



-



Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,prosedur operasi,trauma, latihan fisik berlebihan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)



D. Cara Mengatasi Nyeri Dengan melakukan relaksasai benson bila merasakan keluhan ( Rasubala dkk., 2017).



Lampiran 4. Media



LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAB TENTANG PEMENUHAN INTEGRITAS KULIT (NYERI) DENGAN TEKNIK RELAKSASI BENSON



Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Dasar Profesi



Oleh Nama: Mifta Maulana Akbar Firdaus, S.Kep Nim: 162310101284



KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER



FAKULTAS KEPERAWATAN Jl. Kalimantan No. 37 Kmpus Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB I. LATAR BELAKANG 1.1 Analisis Situasi Gangguan integritas kulit adalah suatu kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Salah satu penyebab dari gangguan integritas kluit adalah kecelakaan. Data Kepolisian RI tahun 2009 menyebutkan, sepanjang tahun itu terjadi sedikitnya 57.726 kasus kecelakaan di jalan raya. Artinya, dalam setiap 9,1 menit sekali terjadi satu kasus kecelakaan. (Departemen Perhubungan, 2010) Jika dihitung dari pendapatan domestik bruto (PDB) Indonesia tahun itu, kerugian ekonominya mencapai lebih dari Rp 81 triliun. Jumlah tersebut meliputi perhitungan potensi kehilangan pendapatan para korban kecelakaan, perbaikan fasilitas infrastruktur yang rusak akibat kecelakaan, rusaknya sarana transportasi yang terlibat kecelakaan, serta unsur lainnya. (Departemen Perhubungan, 2010) Badan kesehatan dunia WHO mencatat, hingga saat ini lebih dari 1,2 juta nyawa hilang di jalan raya dalam setahun, dan sebanyak 50 juta orang lainnya menderita luka berat. Dari seluruh kasus kecelakaan yang ada, 90 persen di antaranya terjadi di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Kerugian materiil yang ditimbulkan mencapai sekitar 3 persen dari PDB tiap-tiap negara. (Departemen Perhubungan, 2010) Kondisi inilah yang memicu PBB untuk mengeluarkan resolusi dengan membentuk Global Road Safety Partnership (GRSP) di bawah pengawasan WHO pada tahun 2006, dengan tujuan utama menekan angka kecelakaan dan tingkat fatalitas yang ditimbulkan terhadap korban-korbannya. PBB meminta negara-negara anggotanya untuk membuat kebijakan-kebijakan strategis baik jangka pendek maupun jangka panjang untuk meminimalisasi jumlah maupun akibat yang ditimbulkan dari kecelakaan jalan raya. (Departemen Perhubungan, 2010) Kemudian di Indonesia diterjemahkan dengan membentuk suatu kelompok partnership yang namanya juga Global Road Safety Partnership (GRSP) Indonesia atau dengan falsafahnya yang dikenal sebagai Gotong Royong Selamatkan Pengguna Jalan. (Departemen Perhubungan, 2010). Seperti yang terjadi pada klien Ny. F.



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Berdasarkan hasil pengkajian yang dilaksanakan oleh Mahasiswa PSP2N Stase Keperawatan Dasar Keperawatan pada tanggal 28 September 2020 pada Klien Ny.F di Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan ditemukan data sebagai berikut : Data Subjektif: 1. Klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya 2. Klien mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya 3. Klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur Data Objektif: 1. Penilaian nyeri klien pada skala 3 2. Klien tampak meringis Status Fisiologis: – – – –



Tekanan Darah Suhu Nadi Respirasi



: 120/80 mmHg : 36,2 0C : 78 x/menit : 20 x/menit



Dari data hasil pengkajian di atas maka Diagnosa Keperawatan yang Muncul adalah : -



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, penilaian nyeri klien pada skala 3, klien tampak meringis.



1.2 Perumusan Masalah Bagaimana cara yang dapat dilakukan sehari-hari untuk mengurangi kondisi Nyeri dan melakukan peningkatan pola hidup yang sehat?



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB II. TUJUAN DAN MANFAAT 2.1 Tujuan 2.1.1 Tujuan Umum Kegiatan rileksasi nafas dalam ini



bertujuan



untuk



membantu



meningkatkan status kesehatan klien dengan ganggaun rasa nyaman



untuk



memenuhi kriteria hasil keluhan nyeri menurun. 2.1.2 Tujuan Khusus 1. Klien mampu memahami bagaimana saja cara menangani Nyeri 2. Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam 3. Klien mampu menerapkan aktifitas dalam kegiatan sehari-hari 2.2 Manfaat 2.2.1 Bagi Klien Klien dapat mengetahui mengenai apa saja cara yang dapat dilakukan dalam mengatasi Nyerinya, serta dapat melakukan manajemen untuk menjaga rasa nyaman dengan menurunkan skala nyeri yang dirasa bila terjadi nyeri dengan relaksasi nafas dalam.



2.2.2 Bagi Tenaga Kesehatan Memberikan alternatif pilihan mengenai cara penanggukangan Nyeri, yang sangat penting untuk kualitas hidup klien. Kegiatan ini dapat menjadi rekomendasi pilihan aktifitas sehari-hari oleh klien yang dapat dilakukan dan diterapkan dilingkup keluarga untuk menurunkan kadar nyeri atau merelekskan klien yang kurang nyaman.



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB III. KERANGKA PENYELESAIAN MASALAH 3.1 Dasar Pemikiran Berdasar hasil pengkajian terhadap klien yang sudah tersedia, ditemukan data yang maladaptif, data tersebut klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan terkadang sulit tidur karena nyeri pada bagian kaki kanannya, klien mengatakan pernah melakukan operasi pada bagian femur, penilaian nyeri klien pada skala 3, klien tampak meringis. Nyeri adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan sosial yang disebabkan oleh kondisi gejala penyakit, kurang pengendalian situasional/lingkungan, ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan), kurangnya privasi, gangguan stimulus lingkungan, efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi), gangguan adaptasi kehamilan dan memiliki tanda gejala mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, tidak mampu rileks, mengeluh kedinginan/kepanasan, merasa gatal, mengeluh mual, mengeluh lelah (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Tujuan penyelesaian masalah ini yaitu mengurangi Nyeri yang disebabkan oleh nyeri. Perencanaan tindakan yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah ini adalah dengan melakukan teknik relaksasi benson yang terbukti efektif untuk mengurangi nyeri (Rasubala dkk., 201). Hasil capaian akhir untuk mengetahui efektifitas tindakan yang diberikan adalah dengan proses evaluasi dan persiapan untuk kelanjutan tindakan agar dapat dilakukan secara mandiri dan konsisten tanpa pendampingan. Relaksasi nafas dalam dipilih untuk dilakukan karena menurut teori dan penelitian teknik ini dapat menurunkan skala nyeri secara bertahap tanpa bantuan obat-obatan. Selain itu teknik relaksasi ini termasuk mudah untuk dipelajari dan dilakukan di rumah sehingga klien dapat melakukan tindakan secara mandiri bila merasakan keluhan.



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



3.2 Kerangka Penyelesaian



Klien dilakukan pengkajian mengenai keluhan klien



Menganalisa data yang diperoleh dari hasil pengkajian, dan menelaah ulang faktor-faktor risiko



Pembuatan rencana tindakan Rencana tindakan berdasar hasil penelitian yaitu relaksasi nafas dalam



Memberikan pendidikan kesehatan sebagai awal penerapan relaksasi nafas dalam



Mengajarkan relaksasi nafas dalam



Menentukan masalah prioritas sesuai dengan sumberdaya yang tersedia pada klien



Menentukan tujuan atau hasil capaian akhir yang dharapkan



Evaluasi perasaab klien dan skor nyeri



Menganjurkan klien dapat menerapkan relaksasi nafas dalam di hari-hari berikutnya secara konsisten



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB IV RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN 4.1 Realisasi Penyelesaian Masalah Waktu



: Kamis, 1 Oktober 2020



Tempat



: Rumah Klien Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan



Jam Kegiatan : 07.00-07..30 WIB 4.2 Khalayak sasaran Khalayak sasaran yaitu Klien Ny.F di Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan. 4.3 Metode yang Digunakan 1. Jenis Model pembelajaran : Ceramah dan Demonstrasi 2. Landasan teori



: Diskusi



3. Langkah pokok



:



a. Menciptakan suasana pertemuan yang baik b. Mengidentifikasi pilihan tindakan d. Menetapkan tindak lanjut sasaran



= Sasaran



= Pemateri



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB V. HASIL KEGIATAN 5.1 Analisis Evaluasi dan Hasil-hasilnya Setelah kegiaan ini dilaksanakan maka: 5.1.1 Evaluasi Struktur 1. Materi yang disiapkan telah tersampaikan utuh 2. Kurang siap dalam penyediaan alat dan bahan 3. Klien dan pemateri telah siap melakukan kegiatan



5.1.2 Evaluasi Proses 1. Klien mampu mengikuti gerakan 2. Media dan SOP tersampaikan sesuai SAP 3. Waktu pelaksanaan berbeda dengan perencanaan 5.1.3 Evaluasi Hasil 1. Klien sudah mampu mengulangi gerakan latihan otot progresif 2. Klien mamapu menyebutkan ulang materi yang diberikan 3. Klien menyatakan badannya lebih enakan setelah relaksasi 5.2 Faktor Pendukung Faktor yang mendorong keberhasilan kegiatan ini adalah: 1. Partisipasi klien dan motivasi keluarga 2. Ketersediaan waktu klien 3. Rencana pelaksanaan yang terstruktur dan kontrak waktu jelas 5.3 Faktor Penghambat Faktor yang menghambat keberhasilan kegiatan ini adalah: 1. Pemateri kurang menghafal runtutan gerakan, karena SOP baru



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Serangkaian kegiatan dapat berjalan dengan lancar dan kondusif meskipun terdapat kekurangan seperti kesalahan penyampaian tujuan dan sedikit materi meskipun sudah dikonfirmasi kembali. Kegiatan relaksasi benson sudah sedikit menunjukan hasilnya meskipun belum maksimal, pemateri mengasumsikan bahwa frekuensi dan intensitas latihan yang kurang adekuat adalah penyebabnya. Sehingga perlu adanya pengulangan tindakan yang dapat dilakukan secara mandiri oleh klien sehingga lebih tampak lagi hasil dari intervensinya. 6.2 Saran 6.2.1 Bagi Klien Diharapkan klien mampu dan mau melakukan kegiatan relaksasi ini dengan rutin. 6.2.3 Bagi Tenaga Kesehatan Diharapkan kepada tenaga kesehatan dapat mengadopsi serangkaian prosedur dalam artikel yang digunakan dalam menyusun SOP ini, sehingga bias digunakan sebagai salah satu pilihan tindakan non-farmakologi untuk mengatasi nyeri.



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



DAFTAR PUSTAKA



Datak, G. 2008. “Efektifitas Relaksasi Benson Terhadap Nyeri Pasca Bedah TUR Prostat di RSUD Fatmawati.“ Tidak Diterbitkan. Tesis. Jakarta: Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesi Kementrian perhubungan. ROAD ACCIDENT IN INDONESIA HAPPENS EVERY 9.1 MINUTES. [http://dephub.go.id/post/read/kecelakaan-jalanraya-di-indonesia-terjadi-setiap-91-menit-2307] Grece Frida Rasubala, Lucky Tommy Kumaat, Mulyadi. 2017. Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien Post Operasi di RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou Dan Rs Tk.Iii R.W. Mongisidi Teling Manado. Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulang I Putu Artha Wijaya, 2016. Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Intensitas Nyeri Pasien Pasca Bedah Abdomen Dalam Konteks Asuhan Keperawatan Di Rsud. Badung Bali. Badung. Jurnal Dunia Kesehatan Kemenkes. 2014. Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, Situasi Dan Analisis Lanjut Usia. Pusdatin. 2014. Maryam, Siti dkk. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien. Jakarta : Trans Info Medika Purwanto, 2006. psikologi Pendidikan. Bandung : Remaja Rosdakarya



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Soeharto. 2009. Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap Kualitas Tidur Pasien Yang Mendapatkan Terapi Hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP Dr M Djamil Padang. Skripsi, Program Studi Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Andalas, Padang. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi III. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 1. Berita Acara KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN TAHUN 2020



c BERITA ACARA Pada hari ini, Sabtu tanggal 1 bulan Oktober 2020 jam 09.00 – 09.15 WIB di Kecamatan Pasuruan Kabupaten Pasuruan Propinsi Jawa Timur telah dilaksanakan Kegiatan Senam Tidur Lansia.



Pasuruan, 1 Oktober 2020 Pembimbing/Penguji PSP2N Stase Keperawatan Dasar Fakultas Keperawatan Universitas Jember



Ns. Kholid Rosyidi Muhammad Nur, S.Kep., MNS NRP 760016843



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 2. Daftar Hadir KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN TAHUN 2020



DAFTAR HADIR



Kegiatan Peningkatan Lansia mengenai Relaksasi Otot Pregresif pada Klien Ny. F hari kamis tanggal 1 bulan Oktober 2020 jam 09.00 WIB – selesai di Desa Puspo yang dihadiri oleh: No. 1.



NAMA Farida Sholikhatin



ALAMAT Dusun Krajan Wetan desa puspo kecamatan puspo



TANDA TANGAN 1.



2. 3.



2. 3. Pasuruan, 1 Oktober 2020 Pembimbing/Penguji PSP2N Stase Keperawatan Dasar Fakultas Keperawatan Universitas Jember



Ns. Kholid Rosyidi Muhammad Nur, S.Kep., MNS NRP 760016843



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)



Topik



: Nyeri



Sasaran



: Ny. F



Waktu



: 07.00 – 07.30 WIB



Hari/Tanggal : Kamis, 1 Oktober 2020 Tempat 11.



: Tempat tinggal Ny.F Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan



Standar Kompetensi



Setelah diberikan promosi kesehatan, Ny.F mampu memhami dan menerapkan dalam kegiatan sehari-hari mengenai Teknik Relaksasi Nafas Dalam. 12.



Kompetensi Dasar



Setelah dilakukan promosi kesehatan dan demonstrasi selama 15 menit sasaran akan mampu : a. Menjelaskan tentang pengertian Nyeri b. Menjelaskan Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri c. Menjelaskan dan Melakukan gerakan Teknik Relaksasi Nafas Dalam



13.



Pokok Bahasan:



Manfaat Relaksasi Benson dalam Mengatasi Nyeri 14.



Sub Pokok Bahasan :



a. Pengertian Nyeri b. Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri c. Langkah Gerakan Relaksasi Benson



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



15.................................................Waktu: 2x 30 menit 16.



Bahan/Alat yang Diperlukan :



a. Catatan dan Pena 17.



Model Pembelajaran



a. Jenis model pembelajaran: Pertemuan Individu b. Landasan teori : Ceramah c. Langkah pokok e)



Menciptakan suasana pertemuan yang baik



f)



Mengajukan masalah



g)



Mengidentifikasi pilihan tindakan



h)



Menetapkan tindak lanjut sasaran



18.



Setting Tempat



/



19.



Persiapan



Pemateri menyiapkan materi dan SOP tentang Relaksasi Benson.



20. Kegiatan Pendidikan Kesehatan



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Proses Pendahulua n



Penyajian



Kegiatan Pemateri 1. Memberi salam, memperkenalkan diri, dan membuka penyuluhan. 2. Menjelaskan tentang TIU dan TIK 3. Menjelaskan materi secara umum 1. Menjelaskan tentang pengertian Nyeri a. menanyakan kepada klien apabila ada yang kurang jelas b. menerima dan menjawab pertanyaan yang diajukan klien



Kegiatan Peserta Memperhatikan



Waktu 3 menit



Memperhatikan Memperhatikan Memperhatikan



10 menit



Memberi pertanyaan Memperhatikan



2. Menjelaskan tentang Penyebab, Gejala, Cara Pencegahan Nyeri a. menanyakan kepada klien apabila ada yang kurang jelas b. menerima dan menjawab pertanyaan yang diajukan klien



Memperhatikan



Praktik



1. Mendemonstrasikan Relaksasi Nafas Dalam



Mengikuti tiap gerakan dengan tepat



12 menit



Penutup



1. Memberikan pertanyaan tentang materi yang telah dijelaskan (posttest) 2. Bersama klien menyimpulkan meteri yang telah dibahas 3. Mengevaluasi 4. Memberi reinsforcement positif 5. Menutup pertemuan dan memberi salam



Menjawab pertanyaan Memperhatikan



5 menit



11.



Memberi pertanyaan Memperhatikan



Memberikan sumbang saran Antusias Membalas salam



Evaluasi



1. Pasien paham akan penjelasan mahasiswa 2. Pasien dapat melakukan secara mandiri 3. Pasien dapat mengulangi apa yang dijelaskan mahasiswa



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 4. Standar Operasional Prosedur



Reaksasi Benson Prosedur Diadaptasi dari Artikel: (Purwanto,2006)(Soeharto, 2009)(datak, 2008)



FKEP UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP



1. PENGERTIAN



2. TUJUAN



3. INDIKASI 4. KONTRAINDIKASI 5. PERSIAPAN PASIEN 6. PERSIAPAN ALAT 7. CARA KERJA



NO DOKUMEN :



NO REVISI :



HALAMAN :



TANGGAL DITETAPKAN OLEH : TERBIT : Relaksasi benson yaitu teknik relaksasi untuk menghilangkan nyeri, insomnia, kecemasan, dan hipertensi e. f. g. h.



Meningkatkan ventilasi alveoli Memelihara pertukaran gas Mengurangi stress Menurunkan intensitas nyeri



Bermanfaat untuk semua Klien Posisikan klien pada posisi yang nyaman h. Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman i. Anjurkan klien memilih tempat yang disenangi j. Anjurkan klien mengambil posisi tidur terlentang atau duduk yang dirasakan paling nyaman k. Anjurkan klien untuk memejamkan mata dengan pelan tidak perlu untuk dipaksakan sehingga tidak ada ketegangan otot sekitar mata; l. Anjurkan klien untuk merelaksasikan tubuhnya untuk



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



mengurangi ketegangan otot, mulai dari kaki sampai ke wajah. m. Lemaskan kepala, leher, dan pundak dengan memutar kepala dan mengangkat pundak perlahan-lahan. n. Anjurkan klien mulai bernafas dengan lambat dan wajar lalu tarik nafas melalui hidung, beri waktu 3 detik untuk tahan nafas kemudian hembuskan nafas melalui mulut, sambil mengucap Astaghfirullah, tenangkan pikiran



8. HASIL



Tubuh menjadi rileks dan pikiran menjadi tenang



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 3. Materi E. Pengertian Nyeri Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). F. Gejala Nyeri Mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,TD meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubahm proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). G. Penyebab Nyeri -



Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)



-



Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)



-



Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,prosedur operasi,trauma, latihan fisik berlebihan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)



H. Cara Mengatasi Nyeri Dengan melakukan relaksasai benson bila merasakan keluhan ( Rasubala dkk., 2017).



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



Lampiran 4. Media //////



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember



2020



DAFTAR KOMPETENSI MAHASISWA No 1



2 3



4 5 6 7 8 9 10



11 12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22



Ketrampilan Pengkajian Keperawatan kebutuhan dasar manusia Perencanaan Penggunaan APD /alat perlindungan diri (M) Cuci tangan bersih (M) Bed making (S) Memandikan (S) Menjaga kebersihan rambut (M) Oral care (M) Latihan ROM (S) Manajemen nyeri Non Farmakologi: Relaksasi, backrub, guided imagery (M) Mengukur TTV (S) Menyiapkan pemberian obat (S) Menghitung dosis obat (S) Injeksi SC (S) Injeksi IC (S) Injeksi IV (S) Injeksi IM (S) Memberikan obat per oral (M) Memberikan obat sublingual (S) Memberikan obat bukal (S) Memberikan obat topikal (S) Memberikan obat mell. Selang infus (M) Sampel darah vena (M)



5











Target yang Dicapai (TTD CI) 3 4 5 6 7  



5 10



 















10



















5 3







Target



1



2



5 3 2 2



 







10



















10



































10 3 3 3 3 7 2 1 3 5 3



8



9



10



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember



24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42



43 44 45 46 47 48



Memasang infuse (S) Aff Infus (M) Terapi O2 binasal (S) Terapi O2 dengan masker sederhana (S) Terapi O2 masker RM dan NRM (S) Merekam dan menginterpreta si EKG (S) Suctioning (S) Terapi Nebulizer (S) Postural drainage (S) Fisioterapi dada (S) Melatih napas dalam (M) Melatih batuk efektif (M)



2



Pemeriksaan Manthoux test (A) Pemasangan selang dada (O) Perawatan WSD (A) RJP (A) Mengatur posisi (S) Mengambil sampel sputum (S) Mempersiapkan klien untuk pemeriksaan Ro Thoraks (A) Menginterpreta si hasil Ro Thoraks (A) Pelepasan selang dada (O) Torakosentesis (O) Pungsi Pleura (O) Bronkoskopi (O) Perikardiosentesis (O)



2



3 7 3 2 2 2 2 1 2 3 2



2 3 1 5 3 2



2 5 2 5 2 2



2020



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember



49 50 51 52 53 54 55



Merekam dan interpretasi EKG (S) Treadmill test (O) Ekokardiografi (O) Pengukuran CVP (S) Pemasangan CVC (O) Discharge Planning (S) Home visite (situasional)



2 1 1 1 1 2 1



Keterangan:



M : Mahasiswa melakukan tindakan secara mandiri A : Mahasiswa membantu pelaksanaan tindakan (asistensi) S : Mahasiswa melakukan tindakan dengan pengawasan O : Mahasiswa melakukan observasi pelaksanaan tindakan



Jember, 2 Oktober 2020 PJMK KDP



Ns. Dicky Endrian Kurniawan, M.Kep. NRP. 760016846



PEMBIMBING



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



2020



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : Senin Tanggal : 28 September 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 07.00 08.00



10.00 14.00 20.00



Kegiatan Orientasi penugasan dengan dosen pembimbing Menentukan topik dan kasus rencana kasus asuhan keperawatan pada orang terdekat di tempat tinggal Menyusun laporan pendahuluan Pengkajian pasien Menganalisis masalah keperawatan



Hasil/ Bukti /



/ /



Pembimbing Akademik



Mahasiswa,



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



2020



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : SelasaTanggal : 29 September 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 06.00 08.00 08.15



Kegiatan Bed making Implementasi Terapi relaksasi Pemberian analgesik Rawat luka



08.30 16.00 20.00



Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik Pemberian analgesik



Hasil/ Bukti /



Pembimbing Akademik



Mahasiswa,



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



2020



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : Rabu Tanggal : 30 September 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 06.00 08.00 08.15 16.00 20.00



Kegiatan Bed making Implementasi Terapi relaksasi Pemberian analgesik Rawat luka Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik Pemberian analgesik Terapi relaksasi



Hasil/ Bukti / /



Pembimbing Akademik



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mahasiswa,



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : Kamis Tanggal : 1 Oktober 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 06.00 08.15 16.00 19.00



Kegiatan Bed making Rawat luka Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik Mengerjakan studi kasus



Hasil/ Bukti / /



Pembimbing Akademik



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mahasiswa,



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : Jumat Tanggal : 2 Oktober 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 07.00 08.15 16.00



Kegiatan Meeting dengan dosen Rawat luka Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik



Hasil/ Bukti /



/



Pembimbing Akademik



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mahasiswa,



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



LOG BOOK (KEGIATAN BELAJAR HARIAN) Hari : Sabtu Tanggal : 3 Oktober 2020 Nama : Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM : Kelompok : C Jam 08.00



Kegiatan Kompetensi Mahasiswa ROM



Hasil/ Bukti /



Pembimbing Akademik



Ns. Kholid Rosyidi M. N, S.Kep., MNS NRP. 760016843



Mahasiswa,



Mifta Maulana Akbar F, S.Kep NIM. 16231010128



1 0



1 0



1 0



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 1



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 2



1 3



1 3