![Laporan Bulanan Program Indera Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-bulanan-program-indera-puskesmas.jpg)
12 0 153 KB
Data Dasar TAHUN : Nama Puskesmas
Nama
(Pusban, Posyandu,
Jumlah Tenaga Terlatih Indera Jenis Tenaga Terlatih dan Fungsional
No Pusling, Poslansia, Posbindu)
Kelurahan/Desa
Total
II
Jejaring Kemitraan No
Nama Instansi
Ada/Tidak
Kontak Person (Nama & HP)
1
Komda Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (PGPK)
2
Komda Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian (PGPKt)
3
Rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat (RBM)
4
Pesatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)
5
Perhimpunan Ahli THT Bedah Kepala Leher Indonesia (PERHATI-KL)
6
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia (PERDOSRI)
7
Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)
III
Kegiatan Bakti Sosial
III.a
Katarak / Gangguan Penglihatan Lainnya (lampirkan data hasil Baksos)
No
III.b No
Nama Kegiatan
Waktu
Jumlah Peserta
Gangguan Pendengaran (Bersih-Bersih Telinga oleh PGPKt) (lampirkan data hasil Baksos) Nama Kegiatan
Instansi Yang Mengadakan
Waktu
Nama Pelatihan
Instansi yg Melatih
Puskesmas Ramah Disabilitas (Aksesibilitas Penyandang Disabilitas)
Ya
Email
KET
Tdk
Puskesma Puskesma s yang Puskesma s membina s melakuka Puskesma Rehabilita Melayani n s si Deteksi penjaring Melayani Bersumbe Dini dan an kesehatan rdaya Rujukan kesehatan Indera Masyarak Katarak pada anak at (RBM) sekolah **)
Bentuk Ya Layanan *)
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Jumlah
kan data hasil Baksos) Jumlah Peserta
Jumlah
Alat Pendukung Deteksi Dini Gangguan Indera
Nama Jlh Alat
KET
BULAN :
Jenis Kelamin No
Nama Kelurahan/Desa Laki - Laki 0 - 11 bulan
1
Total
1-4 Tahun
5-9 Tahun
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 Tahun Tahun Tahun Tahun
> 59 Tahun
Rekapitulasi Data Kas PUSKESMAS ……
Katarak (H.25 - H.26) Jenis Kelamin
JLH Rujukan/Rujuk Balik Perempuan
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
5-9 Tahun
10 - 14 Tahun
15 - 19 Tahun
20 - 44 Tahun
45 - 59 Tahun
> 59 Tahun
L P Y T
0
Nama RS Tempat Rujukan / Bakti Sosial Katarak
Rekapitulasi Data Kasus Katarak PUSKESMAS …………..
Operasi Katarak Visus Pra Operasi 6/6- 6/18
>6/18 - 6/60
JK > 6/60
L
Tempat Operasi P
Bakti Sosial Rumah Sakit
Tindak Lanjut Pasca Operasi Katarak
Ada/Tidak
Puskesmas /Rumah Sakit
Visus Pasca operasi 6/6- 6/18
>6/18 - 6/60
Komplikasi Pasien > 6/60
Ada/Tidak
Komplikasi Pasien Jenis Komplikasi
BULAN :
Astigmatisme (H52.2
No
Nama Kelurahan/Desa
Jenis Kelamin Laki - Laki 0 - 11 bulan
1-4 Tahun
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
1
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
Astigmatisme (H52.2)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
Laki - Laki
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5-9 Tahun
0
Hipermetropi (H52)
Jenis Kelamin Laki - Laki
Perempuan
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
Miopi (H52.1) Jumla h
Jenis Kelamin Laki - Laki
L
P
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
Perempuan
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5-9 Tahun
0
Rekapitulasi Data Kasus Gangguan Pen PUSKESMAS …………
Presb
Jumlah
Jenis Ke
Perempuan
Laki - Laki
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
L
0
P
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
ata Kasus Gangguan Penglihatan dan Kebutaan PUSKESMAS …………..
Presbiopi (H.52.4)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
45 - 59 > 59 Tahun Tahun
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
0
Glaukoma (H.40.2)
Jenis Kelamin Laki - Laki 1-4 Tahun
0
Perempuan
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 Tahun Tahun Tahun
0
0
0
Retinopati Diabetik (H.3
Jumlah
Jenis Kelamin
empuan
Laki - Laki 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
Retinopati Diabetik (H.36)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
Laki - Laki
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
5-9 Tahun
0
Kebutaan (H.54)
Jenis Kelamin Laki - Laki
Perempuan
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
Jumlah
> 59 Tahun
0
L
P
0
0
BULAN :
OMSK (H.66)
No
Nama Kelurahan/Desa
Jenis Kelamin Laki - Laki 0 - 11 bulan
1-4 Tahun
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
1
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
OMSK (H.66)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
Laki - Laki
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
0
1-4 Tahun
0
5-9 Tahun
0
Serumen Prop (H.61.2)
Jenis Kelamin Laki - Laki
Perempuan
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
Rekapitulasi
Miopi (H52.1) Jumlah
Jenis Kelamin Laki - Laki
L
P
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
Perempuan
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5-9 Tahun
0
Rekapitulasi Data Kasus Gangguan Pendengaran dan Ketulian PUSKESMAS …………..
Tuli Ak
Jumlah
Jenis K
Perempuan
Laki - Laki
10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
Tuli Akibat Bising (H.91.9)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
45 - 59 > 59 Tahun Tahun
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
0
Tuli Kongenital (H.90)
Jenis Kelamin Laki - Laki 1-4 Tahun
0
Perempuan
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 Tahun Tahun Tahun
0
0
0
Presbikusis (H.91
Jumlah
Jenis Kelamin
empuan
Laki - Laki 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun
0
0
0
L
P
0
0 - 11 bulan
0
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
Presbikusis (H.91.1)
Jenis Kelamin
Jumlah Perempuan
0 - 11 bulan
1-4 Tahun
0
0
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
0
0
0
0
0
0
L
P
0
0
BULAN :
Data Kunjungan Penyandang Disabilitas No
Nama Kelurahan/Desa JK L
Total
P
0
Jenis Disabilitas JLH
0
0
Disabilitas Fisik
Disabilitas Intelektual
Disabilitas Mental
REKAPITULASI KASUS DISAB
PUSKESMAS …………..
ng Disabilitas
Afasia (R47.0)
Disartria (R47.1)
Dysphonia (R49.0)
JK
JK
JK
sabilitas Disabilitas Sensorik
JLH
L
P
0
JLH L
0
0
P
0
JLH
0
0
L
Gagap Keterlambatan (Stutering/St Bicara (F80) ammering) (F98.5) JK
P JLH
0
0
0
L
P
0
JK JLH
0
L
0
P
0
0
ULASI KASUS DISABILITAS
USKESMAS …………..
Gagap Gangguan (Stutering/St Kognisi ammering) (R41) (F98.5) JK JLH L
0
0
Disfagia (R13)
Kesulitan makan Pada Anak (P92)
Retensi Sputum (J00-J18)
Retensio Urin (R33)
Inkontinensia Urin (N39.4)
JK
JK
JK
JK
JK
JK
P JLH L
P JLH
0
0
0
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P JLH
0
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
0
Neoplasm Related pain Gangguan Nyeri Nyeri Neuropati Cute and Kekuatan Otot Muskuloskeleta Decubitus (L89) (G60) Chronic (M60-M63) l (M79.6) (Keganasan) (G89.3) JK JK JK JK JK
nkontinensia Urin (N39.4) JK JLH
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
REKAPITULA BULAN : SEKOLAH DASAR (SD)
No
Nama Kelurahan/Desa
Jumlah Siswa
Tajam Penglihatan
Tajam Pendengaran
JK
JK
JK
L
P
JLH
L
P
JLH
L
P
JLH
1
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
REKAPITULASI DATA PENJARINGAN KESEHATAN DI SEKOLAH PUSKESMAS …………..
SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT PERTAMA (SLTP)
SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT ATAS (SL
Jumlah Siswa
Tajam Penglihatan
Tajam Pendengaran
Jumlah Siswa
Tajam Penglihatan
JK
JK
JK
JK
JK
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
TINGKAT ATAS (SLTA)
SEKOLAH LUAR BIASA(SLB)*
Tajam Pendengaran
Jumlah Siswa
Tajam Penglihatan
Tajam Pendengaran
JK
JK
JK
JK
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
L
P
0
JLH
0
0
