Laporan DRK IGD [PDF]

Citation preview

LAPORAN DISKUSI REFLEKSI KASUS



Nama Ruangan



: Instalasi Gawat Darurat (IGD)



Tanggal pelaksanaan



: 9 Desember 2012



Topik DRK



: Asuhan Keperawatan Vulnus



Masalah /isu yang muncul



:



1.



2.



Adanya instruksi dari tenaga medis untuk langsung dilakukan pemeriksaan penunjang (radiologi) tanpa mengidentifikasi area luka Persepsi paramedis terhadap manajemen penatalaksanaan penanganan luka



Rencana tindak lanjut



:



1. Perlu adanya kesamaan penatalaksanaan luka



persepsi



dalam



manajemen



2. Perlu pelatihan dan penigkatan skill dalam mengelola dan memanajemen penatalaksanaan luka Hambatan Kurangnya



: koordinasi



antar



medis



dan



paramedis



terhadap



penerapan standar pelayanan medis/standar asuhan keperawatan dan



standar



operasional



pelayanan



dalam



penatalaksanaan



manajemen luka Kesimpulan



:



Diperlukan adanya kesamaan persepsi antar medis dan paramedis serta



peningkatan



skill



dalam



penerapan



dan



manajemen luka Saran



:



Adanya pelatihan manajemen penatalaksanaan luka



pengelolaan



ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN LUKA TUSUK (VULNUS ICTUM)



I.



Konsep Dasar A. Definsi Luka Luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan, sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal. Tidak selamanya terjadi diskontinuitas (terputusnya) jaringan kulit pada suatu luka, walaupum jaringan dibawah kulit terganggu. Contohnya pada luka memar B. Etiologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal yaitu : 1. Trauma



mekanis



yang



disebabkan



karena



tergesek,



terpotong, terpukul, tertusuk, terbentur, dan terjepit 2. Trauma elektris, dengan penyebab cedera karena listrik, dan petir 3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin 4. Trauma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa, serta zat iritatif dan korosif lainnya C. Pathofisiologi Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh



yang



bisa



disebabkan



oleh



traumatis/mekanis,



perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak, krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi yang lebih serius. Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada penyebab dan tipe vulnus.



D. Manifestasi Klinis. Manifestasi klinis vulnus adalah: 1. Luka tidak teratur 2. Jaringan



rusak



(akar



rambut



tampak



hancur



atau



tercabut bila di daerah rambut) 3. Echumosis dari perdarahan subculaneous 4. Tampak lecet atau memer di setiap luka 5. Deformitas:



Daya



terik



kekuatan



otot



menyebabkan



fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan



dan



contur



terjadi



seperti:



rotasi



pemendekan tulang, penekanan tulang. 6. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur 7. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur 8. Tenderness/keempukan 9. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. 10. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan) 11. Pergerakan abnormal



E.



Pemeriksaan Penunjang 1.



Pemeriksaan diagnosa untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.



2.



Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan



kehilangan sel pada



lesi luka dan respon



terhadap proses infeksi. 3.



Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.



4.



Laju



endap



darah (LED) menunjukkan



karakteristik



infeksi. 5.



Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus



F.



Penatalaksanaan Luka 1.



Pembersihan luka dan sekitarnya Tutup luka dengan kassa steril. Cukur bulu/rambut disekitar luka, dan cuci sekitar luka dengan antiseptic. Kemudian lakukan debridemen, buang jaringan nekrotik dan benda asing. Usahakan agar tepi luka menjadi rata dan tajam. Bila belum, ratakan dengan gunting atau pisau dan



perdarahannya



diatasi.



Semprot



luka



dengan



perhidrol, sehingga semua kotoran keluar. Bila perlu luka digosok dengan kassa sambil disiram perhidrol. Kemudian bilas luka dengan aquadest atau NaCl 0,9%. Sekarang diperoleh luka bedah yang bersih 2.



Menutup luka Menutup luka tidak identic dengan menjahit luka. Lalu sekeliling luka diberi pembalut steril. Pada luka bersih dapat dilakukan : a.



Penjahitan



primer.



Sebaiknya



jangan



terjadi



penegangan kulit yang dapat menyebabkan nekrosis. Dengan cara ini penyembuhan berlangsung cepat terjadi b.



Rotation flap. Menurut prinsip bedah plastic, dan dilakukan pada daerah dengan cacat yang bessar dan luas, tetapi jaringan sekitarnya cukup memenuhi syarat untuk pengambilan flap-nya



c.



Dibiarkan terbuka. Diberi obat perangsang granulasi. Bila granulasi baik dan tak ada infeksi, maka dapat dilakukan penjahitan sekunder, skin graft (tandur



kulit, transplantasi kulit) menurut prosedur bedah plastic Luka yang lebih dari 6-8 jam dianggap luka kotor dan pada luka ini dapat dilakukan : 1) Jahitan



sementara/situasi



dan



drain,



jahitan



sewaktu-waktu dapat dibuka terutama bila terjadi pernanahan untuk memberi jalan secret keluar dan bila secret tak terbentuk lagi, maka drain dicabut. Bila masih ada secret, drain diganti setiap 2-3 hari sekali 2) Dibiarkan terbuka, dan ditutup dengan kassa steril serta diberi obat perangsang granulasi 3) Kompres dengan cairan fisiologis (NaCl 0,9%) Pada luka kotor berikan antibiotika berspektrum luas dalam dosis tinggi. Pada luka bersih atau dianggap bersih berikan antibiotika profilaksis (pencegahan). Pada luka kotor, bila granulasi baik dan infeksi mereda dapat dilakukan penjahitan sekunder dan atau transplantasi (tandur) kulit 3.



Teknik hemostatis luka a.



Menekan



luka



kassa/kapas.



Bila



sebentar/sementara perdarahan



berhenti,



dengan dianggap



tidak perlu melakukan tindakan selanjutnya b.



Bila perdarahan terus berlangsung, tetapi kecil dan bukan berasal dari arteri, dapat dilakukan pembalutan tekan dan pemberian obat hemostatic (transamin dll)



c.



Bila perdarahan besar dan berasal dari arteri, maka ia dapat



diklem



dan



dilakukan



pengikatan



sumber



perdarahan. d.



Bila perdarahan besar, tetapi fasilitas tak mencukupi, maka dapat dilakukan :



1) Pemasangan tourniquet dilakukan pada bagian proximal luka, tiap 5-10 menit dilonggarkan/ dibuka untuk mencegah nekrosis 2) Menekan bagian proximal arteri yang luka 3) Melipat



bagian



tubuh



yang



bersangkutan



( terutama pada luka-luka yang terdapat ditangan atau kaki) 4.



Penanganan hari pertama. a.



Pembedahan dengan Anastasi local/umum



b.



Bilasan luka



c.



Sterilisasi luka



d.



Luka dikelilingi dengan kain steril



e.



Pembersihatn luka (debridement)



f.



Kotoran benda asing, eksisi jaringan mati, eksisi pinggir kulit



g.



Hemostasis baik



h.



Jahitan primer jika diharapkan penyembuhan primer



i.



Pemasangan pengalir (drainage)



j.



Pembalutan



k. l.



Immobilisasi Imunisasi tetanus (ATS 1500 UI/IM, skin test)



m. Terapi antibiotic ,anti pyretic, anti inflamasi 5.



Amati luka pada hari pertama, kedua, ketiga, dan ke empat untuk a.



mempertimbangkan



Pemasangan penjahitan kulit primer tertunda jika ternyata tidak ada



infeksi dan ternyata timbul



jaringan granulasisehat didasar luka untuk mencapai pertubuhan primer b.



Biarkan luka terbuka jika ada infeksi atau jaringan granulasi yang tidak kelihatan baik



c.



Selanjutnya tunggu epitelisasi permukaan luka dari pinggir



G.



Klasifikasi Penyembuhan 1. Penyembuhan Primer Adalah



penyembuhan



yang terjadi bila



luka



segera



diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Jaringan parut yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil. Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan di jahit dengan baik 2. Penyembuhan Skunder Adalah penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar,



yang berjalan secara alami. Luka akan terisi



jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. Cara



ini



biasanya



makan



waktu



yang



lama



dan



meninggalkan jaringan parut yang kurang baik, terutama kalau lukanya menganga lebar. 3. Penyembuhan



Primer



Tertunda



atau



Penyembuhan



Dengan Jaringan Tertunda Adalah penyembuhan yang terjadi apabila luka tidak bisa langsung dijahit. Dilakukan pada luka terkontaminasi berat / tidak berbatas tegas. Luka yang demikian harus dibersihkan dan dieksisi (debrideman) terlebih dahulu dan kemudian dibiarkan selama 4 – 7 hari, baru selanjutnya dijahit H.



Komplikasi 1.



Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada



ekstrimitas



yang



disebabkan



oleh



tindakan



emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.



2.



Kompartement merupakan



Syndrom:



komplikasi



Kompartement



serius



yang



Syndrom



terjadi



karena



terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. 3.



Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.



4.



Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya



permeabilitas



kapiler



yang



bisa



menyebabkan menurunnya oksigenasi. II. Asuhan Keperawatan A.



Pengkajian Nama



: Tn. M



Sex



: Laki-laki



Umur



: 37 Th



Alamat



: Pelaihari



TGL MRS : 7 Desember 2012 jam 12.00 wita Keluhan Pasien mengatakan ± 1jam yang lalu, luka robek pada punggung belakang bagian kiri setelah terkena pisau sawit ± 5cmx3cmx3cm. Dengan perdarahan yang masih mengalir. Primary survey 1.



Air way Jalan napas tidak terdapat snoring, Gurgling, Growing, Stridor. tidaknya cyanosis pada sekitar mulut dan kuku.



2.



Breathing Saturasi oksigen >95% , frekuensi 24 kali/menit regular



3.



Circulation/Sirkulasi



Adanya luka pada punggung belakang bagian kiri dengan perdarahan aktif. TD 110/80mmHg, Nadi 78x/menit 4.



Disability Kesadaran Composmentis GCS 456 =15



Secundary Survey Tidak ada riwayat alergi, obat-obatan dan makanan B.



Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri



berhubungan



dengan



diskontuinitas jaringan dan fase inflamasi 2.



Resti



Infeksi



luka kotor, adanya fort de entre



berhubungan



dengan



C. Perencanaan NO



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria hasil



Intervensi



Nyeri berhubungan Tujuan : dengan diskontuinitas Nyeri berkurang/hilang jaringan dan fase dalam waktu 15 menit inflamasi Kriteria hasil: 1. Nyeri berkurang/hilang (skala nyeri 1-3) 2. TTV dbn TD:100/70140/90 mmHg,RR 1624x/’,N: 60-100x/’, Temp:36-37’C 3. Pasien tampak tenang



1. Kaji tingkat nyeri



Resti Infeksi berhubungan dengan luka kotor, adanya fort de entre



1. Kolaborasi penatalaksanaan penanganan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik



Tujuan: Meminimalisasi infeksi Kriteria hasil: 1. Diharapkan penyembuhan primer 2. Diharapkan penyembuhan alami



terjadinya



secara secara



2. Kolaborasi penanganan luka



Evaluasi



1. 2. 3.



Nyeri berkurang Klien tampak tenang Skala nyeri 3-4



3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi seperti latihan nafas dalam/mengalihkan perhatian 4. kolaborasi untuk pemberian analgetik



2. Ajarkan keluarga untuk meningkatkan personal hygiene 3. anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 4. kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai indikasi



1. Luka sudah di lakukan hecting 2. Luka tampak bersih 3. Luka tebalut dengan kasa steril