Proposal DRK [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN KEPERAWATAN KELOMPOK I DI RUANG CENDRAWASIH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA TANGGAL 25 APRIL – 15 MEI 2022



Disusun Untuk Memenuhi Target Keperawatan Manajemen OLEH: I GEDE EKA SAPUTRA



(2114901156)



PUTU RIZKA ARNELIA



(2114901126)



NI LUH AYU RATIH



(2114901164)



LUH ERLINA RAHAYUNI



(2114901173)



NYOMAN INDAH DWI PRATYWI



(2114901216)



KOMANG TRIYA WIDHI ASTUTI



(2114901176)



PUTU THANIA PRAMESWARI A.D.



(2114901180)



LUH NITA NOVIANTARI



(2114901169)



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI DENPASAR 2022



PROPOSAL PELAKSANAAN DISKUSI REFLEKSI KASUS I.



Pendahuluan Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang bertujuan memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta pelayanan administrasi. Rumah sakit juga merupakan institusi pelayanan kesehatan dan menjadi kebutuhan dasar yang diperlukan bagi setiap orang. Untuk itu, seluruh institusi rumah sakit baik pemerintah maupun swasta dituntut untuk selalu melakukan perbaikan dan penyempurnaan dalam pelayanan kesehatan guna menghasilkan pelayanan yang berkualitas (Kemenkes, 2016). Sebagai institusi pelayanan kesehatan, rumah sakit memerlukan tenaga pendukung untuk membangun pelayanan terbaik. Salah satu pendukung pengembangan



suatu



rumah



sakit



yaitu



tenaga



professional



perawat.Keperawatan adalah salah satu profesi di rumah sakit yang berperan penting dalam penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan. Tenaga professional perawat yang baik akan memberika pelayanan terbaik pula. Sehingga saat ini mutu pelayanan yang tinggi akan menjadi tuntutan dari pelanggan. Peningkatan profesionalisme dapat dilakukan dengan peningkatan mutu keperawatan professional. Salah peningkatan mutu proses keperawatan professional yaitu dengan pemecahan masalah yang muncul dalam pelayanan kesehatan. Hal tersebut dapat direalisasikan melalui refleksi kasus.Diskusi refleksi kasus (DRK) merupakan suatu metoda baru di Indonesia diperkenalkan melalui diskusi. Diskusi refleksi kasus (DRK) merupakan adalahsuatu metode pembelajaran dalam bentuk kelompok diskusi untuk berbagi pengalaman klinik yang didasarkan atas standar yang telah ditetapkan. Penelitian Walker, Cooke, Henderson & Creedy (2012) menjelaskan kegiatan



pembelajaran lewat diskusi refleksi dengan bentuk pembelajaran berkelompok (learning circle) memberikan kesempatan pada para perawat, siswa perawat dengan bantuan fasilitator (supervisor dari rumah sakit) untuk mendiskusikan pengalaman dan gagasan dalam melakukan praktik asuhan keperawatan. Hasilnya adalah adanya peningkatan pengetahuan dan keterampilan terhadap praktik asuhan keperawatan yang dilakukan setelah dilakukan kegiatanini. Menurut Dube & Ducharme (2014)yang mengistilahkan kegiatan Diskusi RefleksiKasus



(DRK)



dengan



Reflective



Practice



(RP)



merupakan kegiatan pembelajaran dan pengembangan lewat pengkajian dari praktek professional yang meliputi pengalaman, pemikiran, emosi, tindakan dan pengetahuan.Hasil penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan pengetahuan dan sikap perawat terhadap asuhan keperawatan pada pasien lansia setelah dilakukan kegiatan Reflective Practice (RP). Penelitian Asselin & Fain (2013) menjelaskan efek pelaksanaan program pengembangan pengetahuan menggunakan praktek refleksi (reflective practice) dalam program Continuing Education (CE) dengan jenis model refleksi terstruktur menggunakan isyarat pertanyaan, menulis narasi tentang pengalaman,dan diskusi refleksi kelompok. Hasil dari penelitian ini adalah peningkatankemampuan befikir reflektif perawat terhadap praktek asuhan keperawatan dan peningkatan kemampuan refleksi diri perawat. Program ini disarankan untuk



dilakukan oleh



perawat pemula (novice). Jadi DRK merupakan suatu pengembangan profesionalisme perawat yang sangat efektif untuk dilakukan guna meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan bagi pasien. Selain itu DRK dapat meningkatkan proses berpikir kritis tenaga perawat di rumah sakit.



II.



Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi 2. Tujuan Khusus a. Mendiskusikan masalah yang belum teratasi b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer dan tim kesehatan lain. c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien



III.



Manfaat 1. Meningkatkan aktualisasi perawat. 2. Membangkitkan motivasi belajar perawat. 3. Belajar untuk menghargai kerjasama tim kesehatan. 4.



Memberikan kesempatan individu untuk mengeluarkan pendapat tanpa merasa tertekan.



5. Memberikan masukan kepada pimpinan untuk: a. Peningkatan SDM perawat (pelatihan, pendidikan berkelanjutan) b. Penyempurnaan SOP c. Pengadaan dan perbaikan sarana dan prasarana. IV.



Metode Diskusi



V.



Alat Bantu 1. Sarana diskusi: kertas dan pulpen 2. Materi keperawatan yang dibawakan secara lisan



VI.



Persyaratan Diskusi Refleksi Kasus 1. Suatu kelompok perawat terdiri dari 5 - 8 orang. 2. Salah satu anggota kelompok berperan sebagai fasilitator, satu orang lagi sebagai penyaji dan lainnya sebagai peserta.



3. Posisi fasilitator, penyaji dan peserta lain dalam diskusi setara (equal). 4. Kasus yang disajikan oleh penyaji merupakan pengalaman klinis keperawatan atau kebidanan yang menarik. 5. Posisi duduk sebaiknya melingkar tanpa dibatasi oleh meja atau benda lainnya, agar setiap peserta dapat saling bertatapan dan berkomunikasi secara bebas. 6. Tidak boleh ada interupsi dan hanya satu orang saja yang berbicara dalam satu saat, peserta lainnya memperhatikan proses diskusi. 7. Tidak diperkenankan ada dominasi, kritik yang dapat memojokkan peserta lainnya. 8. Membawa catatan diperbolehkan, namun perhatian tidak boleh terkikis atau tertumpu hanya pada cataan, sehingga dapat mengurangi perhatian dalam berdiskusi.



VII.



Langkah-langkah kegiatan Diskusi Refleksi Kasus Langkah-langkah dalam kegiatan Dsikusi Refleksi Kasus sebagai berikut:



TIM DRK



Pemilihan/identifikasi kasus yang akan didiskusikan Menyusun jadwal pelaksanaan DRK



Pembentukan Tim DRK



Pelaksanaan DRK Implementasi di Lapangan Evaluasi proses implementasi kasus oleh perawat Baik Reward



Belum Baik Review Pelaksanaan



VIII. Proses Diskusi Refleksi Kasus 1.



Sistem yang didukung oleh manajer lini pertama (kepala ruangan atau supervisor di rumah sakit) yang mendorong serta mewajibkan anggotanya untuk melaksanakan RDK secara rutin, terencana dan terjadwal dengan baik.



2.



Kelompok perawat berbagi (sharring) pengalaman klinis dan iptek diantara sejawat masing-masing selama 1 jam, minimal setiap bulan sekali.



3.



Setiap anggota secara bergilir mendapat kesempatan dan menimba pengalaman sebagai fasilitator, penyaji dan sebagai anggota dalam diskusi tersebut.



4.



Proses diskusi memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan pendapat dengan cara mengajukan pertanyaanpertanyaan



sedemikian



rupa



yang



merefleksikan



pengalaman,



pengetahuan serta kemampuan masing-masing. 5.



Selama diskusi berlangsung harus dijaga agar tidak ada pihak-pihak yang merasa tertekan ataupun terpojok. Yang diharapkan terjadi justru sebaliknya yaitu dukungan dan dorongan bagi setiap peserta agar terbiasa menyampaikan pendapat mereka masing-masing. Refleksi Diskusi Kasus dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk memecahkan masalah, namun tidak dipaksakan (tidak harus).



6.



Adanya catatan kehadiran dan laporan RDK serta catatan tentang isuisu yang muncul tidak terjadi atau terulang lagi.



7.



RDK merupakan salah satu metoda in-service training yang mengandung ciri-ciri pembelajaran antar sejawat dalam satu profesi, sebagai salah satu sarana untuk meningkatkan kemampuan perawat atau bidan.



IX.



Peran sebagai penyaji, fasilitator, dan anggota 1.



Pedoman Bagi Fasilitator



a.



Membuka pertemuan dan mengucapkan selamat datang



b.



Menyampaikan tujuan pertemuan, mengajak semua peserta untuk merefleksikan pengalaman klinis masing-masing.



c.



Meminta persetujuan tentang lamanya waktu diskusi (kontrak waktu).



d.



Menyampaikan syarat-syarat selama pertemuan.



e.



Mempersilakan penyaji untuk mempresentasikan kasusnya selama 10 - 20 menit.



f.



Fasilitator



memberikan



kesempatan



kepada



peserta



untuk



mengajukan pertanyaan secara bergilir selama 30 menit. g.



Mengatur lalu lintas pertanyaan - pertanyaan yang diajukan oleh peserta dan klarifikasi bila ada yang tidak jelas.



h.



Fasilitator boleh mengajukan pertanyaan sama seperti peserta lainnya.



i.



Setelah pertanyaan berakhir, fasilitator bertanya kepada presenter, apa yang bisa dipelajari dari diskusi tersebut, kemudian dilanjutkan kepada semua peserta lainnya satu persatu, termasuk fasilitator sendiri juga memberikan pendapatnya.



j.



Fasilitator membuat kesimpulan dan menyampaikan issue-issue yang



muncul



berdasarkan



pernyataan-pernyataan



yang



disampaikan oleh semua peserta. k.



Fasilitator melengkapi catatan RDK meliputi materi, issue-issue yang muncul, termasuk meminta tanda tangan semua peserta.



l.



Selanjutnya fasilitator meminta kesepakatan untuk rencana pertemuan berikutnya.



m.



Fasilitator menutup pertemuan dan berjabat tangan.



n.



Fasilitator menyimpan laporan RDK pada arsip yang telah ditentukan bersama.



2.



Pedoman Bagi Penyaji



a.



Memikirkan serta menyiapkan kasus klinis keperawatan atau kebidanan yang pernah dialami atau pernah terlibat didalam perawatannya.



b.



Menjelaskan kasus tersebut dan tetap merahasiaan identitas pasen.



c.



Tujuan penyajian kasus memberikan kesempatan bagi penyaji untuk berfikir atau berefleksi ulang tentang bagaimana pasien tersebut ditangani, hambatan apa saja yang dialami serta keberhasilan apa saja yang telah dicapai.



d.



Penyaji mempunyai kesempatan 10-20 menit untuk menyajkan kasus tersebut.



e.



Bila penyajian telah selesai, peserta akan mengajukan pertanyaanpertanyaan berupa klarifikasi penanganannya. Mereka tidak akan mengatakan apa yang harus anda lakukan atau memberi jawaban maupun saran apapun.



f.



Penyaji menyimak pertanyaan dan memberikan jawaban sesuai dengan pengetahuan serta pengalaman nyata yang telah dilakukan dan merujuk pada standar yang relevan atau SOP yang berlaku.



g.



Bila perlu mencatat esensi penting dari pertanyaan-pertanyaan yang diajukan, atau hal-hal yang belum pernah diketahui sebelumnya sebagai informasi baru.



h.



Bila tidak ada lagi pertanyaan, fasilitator akan meminta anda sebagai orang pertama dalam kelompok untuk menyampaikan apa saja yang dapat dipelajari dari kasus tersebut, terutama berhubungan dengan informasi baru yang dianggap dapat memberikan tambahan pengetahuan atau sesuatu hal yang pernah diketahui tetapi dilupakan. Semua hal tersebut diyakini akan dapat dipergunakan untuk perbaikan kinerja pada waktu yang akan datang.



3.



Pedoman Bagi Anggota atau Peserta



a.



Setelah memperhatikan penyajian kasus tersebut , setiap peserta menyiapkan pertanyaan-pertanyaan, minimal satu pertanyaan. Kesempatan seluas - luasnya diberikan untuk melakukan klarifikasi atas penanganan kasus tersebut.



b.



Didalam mengajukan pertanyaan, cobalah merujuk pada standar atau SOP yang berlaku, refleksi ulang bila anda mempunyai pengalaman dalam menangani kasus semacam itu atau iptek terbaru yang diketahui.



c.



Peserta tidak diperbolehkan untuk memberikan jawaban, saran secara langsung atau memberitahukan bagaimana seharusnya perawatan pasen itu harus dilakukan.



d.



Bila anda berpikir bahwa penyaji melakukan perawatan dengan cara yang berbeda, tidak sesuai standar atau tidak sesuai dengan SOP yang berlaku, anda dilarang keras untuk melakukan kritik. Anda hanya dapat melakukan klarifikasi kepada penyaji apakah dia telah memikirkan cara lain seperti apa yang anda pikirkan.



e.



Selama diskusi berlangsung semua peserta memberikan perhatian penuh, karena sangat mungkin dari setiap pertanyaan atau klarifikasi yang muncul, ada diantaranya yang belum pernah diketahui oleh peserta lainnya. Ini merupakan kesempatan bagi semua anggota untuk belajar serta memperoleh informasi atau pengetahuan baru dari proses diskusi ini dalam waktu yang relatif sangat singkat.



f.



Perlu diingat bahwa semua anggota kelompok juga akan belajar dari pemikiran anda.



g.



Peserta mempunyai waktu 20 - 30 menit untuk mengajukan pertanyaan, setelah itu anda perlu menyimak kembali apa yang dapat anda pelajari dari proses diskusi kasus tersebut, guna dapat menjawab dengan tepat pertanyaan dari fasilitator pada akhir sesi



tersebut. h.



Kesimpulan tentang issue-issue yang muncul dapat dijadikan cermin bagi semua peserta, agar kejadian atau masalah yang sama tidak terulang dimasa yang akan datang.



RENCANA PELAKSANAAN DISKUSI REFLEKSI KASUS PADA TN. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RISIKO GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL PADA DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG CENDRAWASIH RSUD. WANGAYA Topik



: Pasien dengan emergency hypertension tidak masuk Ruang ICU



Sasaran



: Klien Tn. A 39 tahun



Hari/tanggal



: Kamis, 5 Mei 2022



Waktu



: 11.00 WITA



I.



Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah mengenai kejadian pasien dengan emergency hypertension yang tidak masuk Ruang ICU 2. Tujuan Khusus a. Mendiskusikan masalah yang belum teratasi b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer dan tim kesehatan lain. c. Menemukan alasan terhadap masalah pasien



II.



Sasaran Pasien Tn. A berusia 39 tahun yang dirawat di Ruang Cendrawasih kamar C4B4



III.



Uraian kasus Pasien datang dari IGD ke Ruang Cendrawasih pada tanggal 3 Mei 20.22 pukul 22.00 WITA dengan tingkat kesadaran coma (E1V1M1). Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak pukul 15.00. sebelumnya pasien beristirahat di rumah teman karena merasa tangannya kesemutan. Tiba-tiba pasien muntah dan tidak sadar.



Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak pernah diobati dan tidak memiliki alergi obat. Dari hasil pengkajian ditemukan bahwa napas pasien mengorok, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm, tidak ada demam, ADL dibantu penuh. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 200/140, N 92 x/menit, RR 24 x/menit,



dan



suhu



36°C.



Hasil



pemeriksaan



laboratorium



menunjukkan : WBC : 16,40



BS : 185



RBC : 3,97



Bun : 73



Hb : 11,4



SC : 2,5



HCt : 81,9



Na : 140



Plt : 166



Cl : 101



SGPT : 19



K : 3,1



SGOT : 28 Therapy yang direkomendasikan oleh dokter DPJP adalah -



IVFD futrolit 20 tpm



-



Citicoline 2 x 500 mg



-



Manitol 200 cc bolus, selanjutnya 6 x 100 cc



-



Asam tranexamat 4 x 500 mg



-



Omeprazole 1 x 40 mg



-



Paracetamol 2 x 1 flash.



Pasien dengan keadaan umum yang buruk masih belum direkomendasikan untuk dirawat di ruang intensif dan diterima dirawat di ruang rawat inap biasa hingga tanggal 4 Mei 2022.



IV.



Materi a. Keselamatan pasien (Patient Safety) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 disebutkan bahwa keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman meliputi asesmen resiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implememntasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Depkes RI, 2011). a)Definisi Intensive Care Unit Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari Rumah Sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur pelayanan) dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus dengan tujuan untuk terapi pasien - pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis buruk (Indonesian Socuety of Intensive Care Unit, 2015). Intesive Care mempunyai 2 fungsi utama: yang pertama adalah untuk melakukan perawatan pada pasien - pasien hawat darurat dengan potensi “reversible life threatening organ dysfunction”, yang kedua adalah untuk mendukung organ vital pada pasien - pasien yang akan menjalani operasi yang kompleks elektif atau prosedur intervensi dan resiko tinggi untuk fungsi vital. Beberapa komponen ICU yang spesifik yaitu: 1. Pasien yang dirawat dalam keadaan kritis 2. Desain ruangan dan sarana yang khusus 3. Peralatan berteknologi tinggi dan mahal



4. Pelayanan dilakukan oleh staf yang professional dan berpengalaman dan mampu mempergunakan peralatan yang canggih dan mahal (Achsanuddin, 2007). Ruang lingkup pelayanan di ICU meliputi hal - hal sebagai berikut: 1.



Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit - penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari



2.



Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan penatalaksanaan spesifik problema dasar



3.



Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik



4.



Memberikan



bantuan



psikologis



pada



pasien



yang



kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin dan orang lain. Tujuan dari pelayanan intensive care adalah memberikan pelayanan medik tertitrasi dan berkelanjutan serta mencegah fragmentasi pengelolaan pasien sakit kritis, meliputi: 1. Pasien - pasien yang secara fisiologis tidak stabil dan memerlukan dokter, perawat, perawat napas yang terkoordinasi dan berkelanjutan, sehingga memerlukan perhatian yang teliti, agar dapat dilakukan pengawasan yang konstan dan titrasi terapi. 2. Pasien - pasien yang dalam keadaan bahaya mengalami dekompensasi



fisiologis



dank



arena



itu



memerlukan



pemantauan yang terus menerus dan kemampuan tim intensive care untuk melakukan intervensi segera untuk mencegah timbulnya penyulit yang merugikan.



b) Kriteria Pasien Masuk ICU Kebutuhan pelayanan pasien ICU adalah tindakan resusitasi jangka panjang yang meliputi dukungan hidup untuk fungsi - fungsi vital seperti Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak) dan fungsi organ lain, disertai dengan diagnosis dan terapi definitive. Pasien yang dirawat di ICU adalah pasien dengan gangguan akut yang masih diharapkan reversible (pulih kembali seperti semula) mengingat ICU adalah tempat perawatan yang memerlukan biaya tinggi dilihat dari segi peralatan dan tenaga (yang khusus). Indikasi pasien yang layak dirawat di ICU adalah: 1.



Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh Tim intensive care



2.



Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi system organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan yang konstan terus menerus dan metode terapi titrasi



3.



Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis



Kriteria pasien masuk berdasarkan diagnosis menggunakan kondisi atau penyakit yang spesifik untuk menentukan kelayakan masuk ICU (Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan, 2011). 1. Sistem Kardiovaskuler Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Infark miokard akut dengan komplikasi



b.



Syok kardiogenik



c.



Aritmia kompleks yang membutuhkan monitoring jetat dan intervensi



d.



Gagal



jantung



kongestif



dengan



gagal



napas



dan/atau



membutuhkan support hemodinamik e.



Hipertensi emergensi



f.



Angina tidak stabil, terutama dengan disritmia, hemodinamik tidak stabil, atau nyeri dada menetap



g.



S/P cardiac arrest



h.



Tamponade jantung atau konstriksi dengan hemodinamik tidak stabil



i.



Diseksi aneurisma aorta



j.



Blokade jantung komplit



2. Sistem Pernafasan Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Gagal napas akut yang membutuhkan bantuan ventilator



b.



Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil



c.



Pasien dalam perawatan Intermediate Care Unit yang mengalami perburukan fungsi pernapasan



d.



Membutuhkan perawat/perawatan pernapasan yang tidak tersedia di unit perawatan yang lebih rendah tingkatnya misalnya Intermediate Care Unit



e.



Hemoptisis massif



f.



Gagal napas dengan ancaman intubasi



3. Penyakit Neurologis Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Stroke akut dengan penurunan kesadaran



b.



Koma: metabolik, toksis, atau anoksia



c.



Perdarahan intracranial dengan potensi herniasi



d.



Perdarahan subarachnoid akut



e.



Meningitis



dengan



penurunan



kesadaran



atau



gangguan



pernapasan Penyakit system saraf pusat atau neuromuskuler dengan penurunan



f.



fungsi neurologis atau pernapasan (misalnya: Myastenia Gravis, Syndroma Guillaine-Barre) g.



Status epileptikus



h.



Mati batang otak atau berpotensi mati batang otak yang direncanakan untuk dirawat secara agresif untuk keperluan donor organ



i.



Vasospasme



j.



Cedera kepala berat



4. Overdosis obat atau keracunan obat Kondisi atau penyakit spesifik akibat overdosis obat atau keracunan obat yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Keracunan obat dengan hemodinamik tidak stabil



b.



Keracunan obat dengan penurunan kesadaran signifikan dengan ketidakmampuan proteksi jalan napas Kejang setelah keracunan obat



c.



5. Penyakit Gastrointestinal Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem gastrointestinal yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk hipotensi, angina, perdarahan yang masih berlangsung, atau dengan penyakit komorbid



b.



Gagal hati fulminant



c.



Pankreatitis berat



d.



Perforasi esophagus dengan atau tanpa mediastinitis



6. Endokrin Kondisi



atau



penyakit



spesifik



dari



sistem



endokrin



yang



mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Ketoasidosis diabetikum dengan komplikasi hemodinamik tidak stabil, penurunan kesadaran, pernapasan tidak adekuat atau asidosis berat



b.



Badai tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik tidak stabil



c.



Kondisi hiperosmolar dengan koma dan/atau hemodinamik tidak stabil



d.



Penyakit endokrin lain seperti krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil



e.



Hiperkalsemia berat dengan penurunan kesadaran, membutuhkan monitoring hemodinamik



f.



Hipo atau hypernatremia dengan kejang, penurunan kesadaran



g.



Hipo atau hipermagnesemia dengan hemodinamik terganggu atau disritmia



h.



Hipo atau hyperkalemia dengan disritmia atau kelemahan otot



i.



Hipofosfatemia dengan kelemahan otot



7. Bedah Kondisi khusus yang mengindikasikan pasien bedah untuk masuk ICU adalah



pasien



pasca



operasi



yang



membutuhkan



monitoring



hemodinamik/bantuan ventilator atau perawatan yang ekstensif 8. Lain-lain a.



Syok sepsis dengan hemodinamik tidak stabil



b.



Monitoring ketat hemodinamik



c.



Trauma factor lingkungan (petir, tenggelam, hipo / hypernatremia)



d.



Terapi baru / dalam percobaan dengan potensi terjadi komplikasi



e.



Kondisi klinis lain yang memerlukan perawatan setingkat ICU.



V.



Metode Diskusi



VI.



Media 1. Sarana diskusi: kertas, bolpoin



VII.



Kegiatan Diskusi Refleksi Kasus No. 1.



Waktu Kamis,



5



Kegiatan



Pelaksana



Mei Fasilitator



2022



membuka



11.00



pertemuan



Fasilitator



Durasi 5 menit



Tempat Nurse station



dan



memberi salam 2.



11.05



Fasilitator



Fasilitator



5 menit



menyampaikan dengan



Nurse station



ringkas



persyaratan diskusi 3.



11.10



Fasilitator



Fasilitator



memberikan



15



Nurse



menit



station



20



Nurse



menit



station



kesempatan kepada presenter



untuk



menyajikan kasus / masalah selama 1520 menit 4.



11.15



Setelah



selesai Fasilitator



fasilitator mempersilahkan setiap peserta untuk mengajukan klarifikasi



selama



20-30 menit secara bergantian



searah



jarum jam 5.



11.20



Fasilitator



boleh Fasilitator



mengajukan



10



Nurse



menit



station



5 menit



Nurse



klarifikasi 6.



11.25



Bila diskusi telah Fasilitator selesai



fasilitator



bertanya



station



kepada



presenter dan pada semua



peserta



lainnya



mengenai



hal-hal



apa



yang



saja telah



dipelajari dari kasus yang sudah dibahas 7.



11.30



Fasilitator mencatat Fasilitator



10



Nurse



apa yang peserta



menit



station



15



Nurse



menit



station



10



Nurse



menit



station



pelajari



dalam



diskusi 8.



11.35



Fasilitator



Fasilitator



merumuskan issueissue sebagai hasil pembelajaran dalam diskusi 9.



11.40



Bacakan



kembali Fasilitator



issue – issue untuk disepakati



10.



11.45



Masalah issue yang Fasilitator



5 menit



muncul



Nurse station



didiskusikan untuk ditindaklanjuti 11.



11.50



Semua



peserta Fasilitator



10



Nurse



menit



station



Fasilitator membuat Fasilitator



10



Nurse



laporan



dalam



menit



station



jadwal Fasilitator



5 menit



Nurse



diskusi menandatangani daftar hadir 12.



11.55



format DRK 13.



12.00



Sepakati DRK



yang



akan



station



datang 14.



12.10



Fasilitator menutup Fasilitator



10



Nurse



pertemuan



menit



station



10



Nurse



menit



station



dan



mengucapkan terimakasih 15.



12.15



Dokumen



DRK Fasilitator



disimpan dalam file komite VIII. Tim Diskusi Refleksi Kasus 1. Fasilitator 2. Penyaji IX.



Kriteria Evaluasi 1. Struktur



: Luh Erlina Rahayuni, S.Kep : I Gede Eka Saputra, S.Kep



a. Diskusi Refleksi Kasus dilaksanakan di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya b. Tim DRK hadir di tempat pelaksanaan Diskusi Refleksi Kasus tepat waktu 2. Proses a.



Tim mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir



b.



Seluruh tim DRK melakukan tugasnya sesuai dengan job desk masing-masing Hasil



3. Evaluasi a. Masalah dapat teratasi b. Seruluh tim paham dengan permasalahan-permasalahan yang ada X.



Pengorganisasian Kepala ruangan



: Nyoman Indah Dwi Pratywi, S.Kep



PP I



: I Gede Eka Saputra, S.Kep



PA



: Komang Triya Widhi Astuti, S.Kep Luh Erlina Rahayuni, S.Kep Ni Luh Ayu Ratih, S.Kep Nyoman Indah Dwi Pratywi, S. Kep Putu Thania Pramesuari A.D, S.Kep Luh Nita Noviantari, S.Kep



Pembimbing



: Ns. Sayu Kade Seri Damayanti, S.Kep Ns. Made Dian Shanti Kusuma, S. Kep., MNS. Denpasar, 5 Mei 2022



Kepala Ruangan



(Nyoman Indah Dwi Pratywi, S.Kep)



Perawat primer



(I Gede Eka Saputra, S.Kep)



PELAKSANAAN DISKUSI REFLEKSI KASUS PADA TN. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK (SH) DI RUANG CENDRAWASIH RSUD. WANGAYA



Topik



: Pasien masuk



Sasaran



: Klien Tn. A 39 tahun



Hari/tanggal : Kamis, 5 Mei 2022 Waktu



: 12.00 WITA – selesai.



I. Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah mengenai kejadian pasien masuk yang tidak mendapatkan pelayanan ICU 2. Tujuan Khusus a. Mendiskusikan masalah yang belum teratasi b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer dan tim perawat lain c. Menemukan alasan terhadap permasalahan yang ada II.



Sasaran Pasien Tn. A berusia 39 tahun yang dirawat di Ruang Cendrawasih kamar C4B4 RSUD Wangaya



III.



Uraian kasus Perawat ruang Cendrawasih menerima pasien dari IGD pada pukul 22.00 Wita dengan kesadaran pasien koma E1V1M1, nafas ngorok, menggunakan O2 nasal kanul 3lpm, demam tidak ada, ADL dibantu penuh. BAK ada. Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak kemarin pukul 15.00 Wita. Sebelumnya pasien beristirahat di rumah temannya karena merasakan tangan yang



kesemutan. Keluarga mengatakan tibatiba pasien muntah dan tidak sadar. Riwayat alergi obat disangkal, dan keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi tanpa pengobatan. Keluarga mengatakan pasien belum vaksin Covid-19 karena hipertensinya. Resiko jatuh pasien tinggi. Hasil lab : WBC : 16.60



SgPT : 19



RBC : 3.79



SgOT : 28



HB



BS



: 11.4



: 185



HCT : 81.9



BUN : 73



PLT : 166



SC



: 2.5



Cl



: 101



Na



: 140



k



: 3.1



Hasil swab antigen negative EKG HR : 92x/mnt Therapy dari dr. Desie, Sp.S : 1.



IVFD Futrolit 20tpm



2.



Citicoline 500mg @ 12 jam



3.



Manitol 200cc bolus, selanjutnya 100cc @ 4 jam



4.



Asam Tranexamat 500mg @ 6 jam



5.



Omeprazole 40mg @ 24 jam



6.



Paracetamol 1 flash @ 12 jam



Planningnya yaitu : 1.



Konsul baca thorax dan CT scan kepala



2.



Pasang NGT dan DC Pada pukul 13.00 kesadaran pasien masih koma dengan



E4V5M6, pasien masih menggunakan O2 nasal kanul 3lpm. Pasien sudah terpasang NGT dan DC. TTV pasien TD : 225/145, Suhu : 390C, Nadi : 102x/mnt, RR : 24x/mnt. Lalu pasien dikonsulkan ICU ked dr. anastesi namun masih menunggu acc. Selanjutnya konsul ked dr. parwata,Sp.JP dan diberikan advise perdipine mulai 0,5 mcg/kgBB/mnt. Saran intensif target dari Neuro 25% dari MABP naikkan dosis kalikan dua ika target tidak tercapai dalam waktu 30 menit. Pasien sudah diplaningkan diet susu 200 cc @ 6 jam. Kemudian dikonsulkan kepada SPJP dan diinstruksikan sore pasang drip perdipine 15 cc/jam. Kemudian pada pukul 14.20 pasien mengalami apnea, tekanan darah : tidak terdeteksi, nadi tidak terdeteksi, respirasi tidak ada, suhu 380C. kemudia lapor ked dr MOD dr.Bagus atas instruksi dr akan keruangan. Lakukan RJP lima siklus. Pada pukul 14.40 RJP lima siklus tidak menolong, EKG asistole, pupil medriasis maksimal. Kemudian pasien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga MOD dr. Bagus dihadapan keluarga dan petugas medis. Keluarga maklum dan menerima kondisi. IV.



Materi Keselamatan pasien (Patient Safety) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 disebutkan bahwa keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman meliputi asesmen resiko identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implememntasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera



yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Depkes RI, 2011). A. Definisi Intensive Care Unit Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari Rumah Sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur pelayanan) dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus dengan tujuan untuk terapi pasien - pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit - penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis buruk (Indonesian Socuety of Intensive Care Unit, 2015). Intesive Care mempunyai 2 fungsi utama: yang pertama adalah untuk melakukan perawatan pada pasien - pasien hawat darurat dengan potensi “reversible life threatening organ dysfunction”, yang kedua adalah untuk mendukung organ vital pada pasien - pasien yang akan menjalani operasi yang kompleks elektif atau prosedur intervensi dan resiko tinggi untuk fungsi vital. Beberapa komponen ICU yang spesifik yaitu: 1.



Pasien yang dirawat dalam keadaan kritis



2.



Desain ruangan dan sarana yang khusus



3.



Peralatan berteknologi tinggi dan mahal



4.



Pelayanan dilakukan oleh staf yang professional dan berpengalaman dan mampu mempergunakan peralatan yang canggih dan mahal (Achsanuddin, 2007). Ruang lingkup pelayanan di ICU meliputi hal - hal sebagai



berikut: 1.



Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit - penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan



kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari 2.



Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan penatalaksanaan spesifik problema dasar



3.



Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik



4.



Memberikan



bantuan



psikologis



pada



pasien



yang



kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin dan orang lain. Tujuan dari pelayanan intensive care adalah memberikan pelayanan medik tertitrasi dan berkelanjutan serta mencegah fragmentasi pengelolaan pasien sakit kritis, meliputi: 1.



Pasien - pasien yang secara fisiologis tidak stabil dan memerlukan



dokter,



perawat,



perawat



napas



yang



terkoordinasi dan berkelanjutan, sehingga memerlukan perhatian yang teliti, agar dapat dilakukan pengawasan yang konstan dan titrasi terapi. 2.



Pasien - pasien yang dalam keadaan bahaya mengalami dekompensasi fisiologis dank arena itu memerlukan pemantauan yang terus menerus dan kemampuan tim intensive care untuk melakukan intervensi segera untuk mencegah timbulnya penyulit yang merugikan.



B. Kriteria Pasien Masuk ICU Kebutuhan pelayanan pasien ICU adalah tindakan resusitasi jangka panjang yang meliputi dukungan hidup untuk fungsi - fungsi vital seperti Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak) dan fungsi organ lain, disertai dengan diagnosis dan terapi definitive.



Pasien yang dirawat di ICU adalah pasien dengan gangguan akut yang masih diharapkan reversible (pulih kembali seperti semula) mengingat ICU adalah tempat perawatan yang memerlukan biaya tinggi dilihat dari segi peralatan dan tenaga (yang khusus). Indikasi pasien yang layak dirawat di ICU adalah: 1.



Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh Tim intensive care



2.



Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi system organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan yang konstan terus menerus dan metode terapi titrasi



3.



Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis Kriteria pasien masuk berdasarkan diagnosis menggunakan kondisi



atau penyakit yang spesifik untuk menentukan kelayakan masuk ICU (Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan, 2011). 1. Sistem Kardiovaskuler Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Infark miokard akut dengan komplikasi



b.



Syok kardiogenik



c.



Aritmia kompleks yang membutuhkan monitoring jetat dan intervensi



d.



Gagal



jantung



kongestif



dengan



gagal



napas



dan/atau



membutuhkan support hemodinamik e.



Hipertensi emergensi



f.



Angina tidak stabil, terutama dengan disritmia, hemodinamik tidak stabil, atau nyeri dada menetap



g.



S/P cardiac arrest



h.



Tamponade jantung atau konstriksi dengan hemodinamik tidak



stabil i.



Diseksi aneurisma aorta



j.



Blokade jantung komplit



2. Sistem Pernafasan Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Gagal napas akut yang membutuhkan bantuan ventilator



b.



Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil



c.



Pasien dalam perawatan Intermediate Care Unit yang mengalami perburukan fungsi pernapasan



d.



Membutuhkan perawat/perawatan pernapasan yang tidak tersedia di unit perawatan yang lebih rendah tingkatnya misalnya Intermediate Care Unit



e.



Hemoptisis massif



f.



Gagal napas dengan ancaman intubasi



3. Penyakit Neurologis Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem kardiovaskuler yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Stroke akut dengan penurunan kesadaran



b.



Koma: metabolik, toksis, atau anoksia



c.



Perdarahan intracranial dengan potensi herniasi



d.



Perdarahan subarachnoid akut



e.



Meningitis



dengan



penurunan



kesadaran



atau



gangguan



pernapasan f.



Penyakit system saraf pusat atau neuromuskuler dengan penurunan



fungsi



neurologis



atau



pernapasan



(misalnya:



Myastenia Gravis, Syndroma Guillaine-Barre) g.



Status epileptikus



h.



Mati batang otak atau berpotensi mati batang otak yang



direncanakan untuk dirawat secara agresif untuk keperluan donor organ



4.



i.



Vasospasme



j.



Cedera kepala berat



Overdosis obat atau keracunan obat Kondisi atau penyakit spesifik akibat overdosis obat atau keracunan obat yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Keracunan obat dengan hemodinamik tidak stabil



b.



Keracunan obat dengan penurunan kesadaran signifikan dengan ketidakmampuan proteksi jalan napas



c. 5.



Kejang setelah keracunan obat



Penyakit Gastrointestinal Kondisi atau penyakit spesifik dari sistem gastrointestinal yang mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk hipotensi, angina, perdarahan yang masih berlangsung, atau dengan penyakit komorbid



6.



b.



Gagal hati fulminant



c.



Pankreatitis berat



d.



Perforasi esophagus dengan atau tanpa mediastinitis



Endokrin Kondisi



atau



penyakit



spesifik



dari



sistem



endokrin



yang



mengindikasikan pasien untuk masuk ICU adalah sebagai berikut: a.



Ketoasidosis diabetikum dengan komplikasi hemodinamik tidak stabil, penurunan kesadaran, pernapasan tidak adekuat atau asidosis berat



b.



Badai tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik tidak stabil



c.



Kondisi hiperosmolar dengan koma dan/atau hemodinamik tidak stabil



d.



Penyakit endokrin lain seperti krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil



e.



Hiperkalsemia berat dengan penurunan kesadaran, membutuhkan monitoring hemodinamik



f.



Hipo atau hypernatremia dengan kejang, penurunan kesadaran



g.



Hipo atau hipermagnesemia dengan hemodinamik terganggu atau disritmia



7.



h.



Hipo atau hyperkalemia dengan disritmia atau kelemahan otot



i.



Hipofosfatemia dengan kelemahan otot



Bedah Kondisi khusus yang mengindikasikan pasien bedah untuk masuk ICU adalah



pasien



pasca



operasi



yang



membutuhkan



monitoring



hemodinamik/bantuan ventilator atau perawatan yang ekstensif 8.



Lain-lain f.



Syok sepsis dengan hemodinamik tidak stabil



g.



Monitoring ketat hemodinamik



h.



Trauma factor lingkungan (petir, tenggelam, hipo / hypernatremia)



i.



Terapi baru / dalam percobaan dengan potensi terjadi komplikasi



j.



Kondisi klinis lain yang memerlukan perawatan setingkat ICU.



V.



Metode Diskusi



VI.



Media Sarana diskusi: kertas, bolpoin



VII. No.



Kegiatan Diskusi Refleksi Kasus Waktu



Kegiatan



Pelaksana



Durasi



Tempat



1.



Kamis,



5



Mei Fasilitator



2022



membuka



12.00



pertemuan



Fasilitator



5 menit



Nurse station



dan



memberi salam 2.



12.05



Fasilitator



Fasilitator



5 menit



menyampaikan dengan



Nurse station



ringkas



persyaratan diskusi 3.



12.10



Fasilitator



Fasilitator



memberikan



15



Nurse



menit



station



20



Nurse



menit



station



10



Nurse



menit



station



kesempatan kepada presenter



untuk



menyajikan kasus / masalah selama 1520 menit 4.



12.15



Setelah



selesai Fasilitator



fasilitator mempersilahkan setiap peserta untuk mengajukan klarifikasi



selama



20-30 menit secara bergantian



searah



jarum jam 5.



12.20



Fasilitator mengajukan klarifikasi



boleh Fasilitator



6.



12.25



Bila diskusi telah Fasilitator selesai



5 menit



fasilitator



bertanya



Nurse station



kepada



presenter dan pada semua



peserta



lainnya



mengenai



hal-hal



apa



saja



yang



telah



dipelajari dari kasus yang sudah dibahas 7.



12.30



Fasilitator mencatat Fasilitator



10



Nurse



apa yang peserta



menit



station



15



Nurse



menit



station



10



Nurse



menit



station



5 menit



Nurse



pelajari



dalam



diskusi 8.



12.35



Fasilitator



Fasilitator



merumuskan issueissue sebagai hasil pembelajaran dalam diskusi 9.



12.40



Bacakan



kembali Fasilitator



issue – issue untuk disepakati 10.



12.45



Masalah issue yang Fasilitator muncul



station



didiskusikan untuk ditindaklanjuti 11.



12.50



Semua diskusi



peserta Fasilitator



10



Nurse



menit



station



menandatangani daftar hadir 12.



12.55



Fasilitator membuat Fasilitator



10



Nurse



laporan



dalam



menit



station



jadwal Fasilitator



5 menit



Nurse



format DRK 13.



13.00



Sepakati DRK



yang



akan



station



datang 14.



13.10



Fasilitator menutup Fasilitator



10



Nurse



pertemuan



menit



station



10



Nurse



menit



station



dan



mengucapkan terimakasih 15.



13.15



Dokumen



DRK Fasilitator



disimpan dalam file komite



VIII. Evaluasi 1. Semua perserta hadir tepat waktu 2. Semua perserta menaati peraturan yang telah berlaku 3. Semua perserta mengikuti DRK sampai selesai 4. Fasilitator, penyaji dan audiance melakukan tugasnya masing-masing dengan baik 5. Diskusi berjalan dengan baik 6. Masalah dapat terpecahkan dengan mengangkat isu-isu sebagai berikut : a.



Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien



b.



Kurangnya pengetahuan mengenai pengobatan dan penatalaksanaan pada hipertensi yang diderita pasien



c.



IX.



Pentingnya edukasi bagi keluarga dan masyarakat umum mengenai bahaya, pengobatan dan penanganan hipertensi yang tepat bagi penderita hipertensi



Tim Diskusi Refleksi Kasus Fasilitator



: Luh Erlina Rahayuni, S.Kep



Penyaji



: I Gede Eka Saputra, S.Kep



DAFTAR PUSTAKA Achsanudin, H. (2007). (Peranan Ruangan Perawatan Intensif (ICU) dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit. Medan : Universitas Sumatera Utara. Asselin, M. E.,&Fain, J. A. (2013). Effect of reflective practice education on selfreflection, insight, and reflective thinking among experienced nurses. Journal for Nurses in Professional Development, 29(3),111119. doi:10.1097/nnd.0b013e318291c0cc. Depkes RI. (2011). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. No 1691/Menkes/Per/VIII, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta. Direktorat



Jendral



Bina



Upaya



Kesehatan.



(2011).



Petunjuk



Teknis



Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit di Rumah Sakit. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI. Indonesian Society of Intensive Care Unit. (2015). Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU (online). www. Perdici.org/pedoman-ICU/ Kemenkes. (2012). Pedoman teknis bangunan rumah sakit kelas B. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan: Jakarta Walker, R., Cooke, M., Henderson, A., & Creedy, D.K. (2013). Using a critical reflection process to create an effective learning community in the



workplace. Nurse Education Today, 33, 504-511.