Laporan Harian Anna S [PDF]

Citation preview

LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT



DisusunOleh :



Anna syarofatul. M



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI TAHUN 2020/2021



LAPORAN HARIAN KEPALA RUANG Nama



: Anna Syarofatul. M



Ruangan



: Pandawa



Tanggal



:



JumlahPerawat



: 8 perawat



JumlahPasien: 21 pasien



Waktu



Kegiatan



KET



07.00



OPERAN



Dilakukan



Membukadengansalam, menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini kepada ketua tim dan perawat pelaksana. Jumlah pasien yang dirawat di ruang pandawa berjumlah 21 pasien. 08.00



Jumlah pasien



di ruangpandawa 21 pasien, dengan tingkat Dilakukan



ketergantungan pasien 5 total, 9 minimal dan 7 parsial



09.00



Melakukan interaksi dengan pasien baru atau pasien yang Dilakukan memerlukan perhatian khusus dengan memberikan penjelasan tentang kondisi pasien yang ingin diketahui oleh keluarga pasien.



10.00



Melakukan supervisi pada ketua tim / perawat pelaksana KATIM 1 (Amrina Rosada Dwi) : Penanggung jawab Ruang Pandawa. Perawat 1 = farah audina Tindakan : pemeberian makan melalui NGT Mengukur TTV Memberikan terapi injeksi sesuai kolaborasi dengan dokter Perawat 2 = lutfi annisa



Dilakukan



Tindakan : Mengkur TTV Mengukur intake dan output cairan Mengganti balut post op pada pasien post op Perawat 3 = Dina fahara Tindakan : Mengukur TTV pasien Memberi terapi injeksi pasien



11.00



Hubungan dengan bagian lain terkait rapat-rapat terstruktur / Dilakukan



12.00



insidentil. Mengecek ulang keadaan pasien, perawat, Ishoma



13.00



- Mempersiapkan



dan



merencanakan



kegiatan



Dilakukan asuhan Dilakukan



keperawatan untuk sore sesuai tingkat ketergantungan pasien : jumlahpasien 21 pasien dengan tingkat ketergantungan minimal 9 pasien, partial 7 orang dan total 5 orang. - Mengobservasipost conference yang di pimpinoleh KATIM. 14.00



OPERAN



Dilakukan



LAPORAN HARIAN KETUA TIM Nama Perawat: Anna Syarofatul. M



Ruangan



: Pandawa



NamaPasien



Tanggal



:



:



1. Tn. k 2. Ny. B 3. Tn. D 4. Tn. H 5. Tn. J Waktu



Kegiatan



Ket



07.00



 Operan



Dilakukan



 Pre conference (jika jumlah anggota tim lebih dari 1 orang) - Membuka acara - Menanyakan intervensi pada masing-masing perawat pelaksana - Mengarahkan dan memberi masukan kepada PP untuk melakukan



tindakan



keperawatan



sesuai



intervensi



keperawatan  Memberi pendidikan kesehatan dan member obat pada pasien 08.00



Pasien : Tn. D Dx : Fraktur femur sinistra Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut Rencana tindakan : 1. Kaji TTV 2. Memonitir pendarahan pda bekas OP 3. KolaborasipemberianobatAnalgetik Pasien2 :Ny. B berusia 25 tahun Dx : Tumor mammae



Dilakukan



Diagnosakeperawatan : NyeriAkutdanresikoinfeksi 1. Kaji TTV 2. Perawatan luka 3. Dukung klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri 4. Kolaborasi pemberian obat Analgetik Pasien 3 Tn. K berusia 45 tahun Dx : fraktur femur Diagnose keperawatan : gangguan rasa nyaman dan nyeri 1. Kaji TTV dan skalan yeri PQRST 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam 4. Kolaborasi pemberian obat Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 09.00



Pasien 4 : Tn. J berusia 40 tahun Dx : fraktur femur dekstra Diagnosakeperawatan : nyeri akut 1. Kaji TTV dan nyeri 2. Berikan cairan infus RL 3. Memberikan perawatan luka dengan teknik aseptik 4. Ajarkan farmakologi nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian obat Analgetik



Dilakukan



Pasien 5 : Tn. H berusia 20 tahun Dx : fraktur Diagnosakeperawatan : nyeri akut 1. Kaji TTV dan skala nyeri PQRST 2. Ajarkan tentang teknik nafas dalam 3. Kolaborasi pemberian obat Analgetik 10.00



4. Kolaborasikan dengan dokter Mendampingi dokter visite



11.00



Supervisi perawat pelaksana dalam pendokumentasian asuhan Dilakukan



Dilakukan



keperawatan 12.00



Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan Dilakukan mendokumentasikan. Lalu Istirahat



13.00







Post conference dan menulis dokumentasi







Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep pasien.



Dilakukan



 Alokasi sesuai dengan perawatan yang dinas 14.00



Operan



Dilakukan



LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA NamaPerawat : Anna Syarofatul. M



Ruangan



: Pandawa



NamaPasien



Tanggal



:



1. Tn. H 2. Ny. B 3. Tn. J



:



4. Tn. K 5. Tn. D Waktu



Kegiatan



Ket



07.00



 Operan



Dilakukan



 Menjelas kan jumlah pasien dan diagnose keperawatan  Menjelas kan obat yang sudah masuk dan yang belum masuk ke pasien  Visit operan perawat  Berdoa dan menutup operan 08.00



Pasien 1: Tn. Dberusia 30 tahun Dx : Fraktur femur sinistra Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut Tindakan : observasi TTV pasien dan KU pasien secara berkala Injeksi ketorolac 30 mg Pasien2 :Ny. Bberusia 25 tahun Dx : Tumor mammae Diagnosakeperawatan : Nyeri Akut dan resiko infeksi Tindakan : ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Mengganti balut. Berikan antibiotik bila perlu Pasien 3 Tn. K berusia 45 tahun Dx : fraktur femur Diagnose keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri Tindakan : observasi TTV. Kaji skala nyeri pasien



Dilakukan



09.00



Pasien 4 : Tn. J berusia 40 tahun



Dilakukan



Dx :fraktur femur dekstra Diagnosa keperawatan : nyeri akut Tindakan : Debridemen. Kaji TTV pasien dan Kaji nyeri pasien Pasien 5 : Tn. H berusia 20 tahun Dx :fraktur Diagnosa keperawatan : nyeri akut Tindakan : obsevasi TTV. Observasi skala Nyeri pasien Pemberian makan lewat NGT



10.00



Pasien 1: Tn. D



Dilakukan



Tindakan : TD : 120/90 mmHg HR = 80 x/mnt RR = 21 x/mnt T = 36,7oC Pasien 2 Ny. B Tindakan :Perawatan luka Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada pasien. Kaji TTV pasien Pasien 3 Tn. K Tindakan : menghitung balance cairan pasien. 11.00



Pasien 4 Tn. J Tindakan :perawatanluka



Dilakukan



Pasien 5 Tn. H Tindakan : menghitung balance cairan pasien dan memberikan makan lewat NGT 12.00



Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan Dilakukan mendokumentasi kan. Istirahat



13.00



Melakukan post conference dengan tim



Dilakukan



14.00



Operan jaga dengan tim selanjutnya



Dilakukan