Laporan Indikator Mutu Tahunan [PDF]

Citation preview

LAPORAN INDIKATOR MUTU TAHUNAN RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR TAHUN 2021



1



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan lebih bermutu dan menjamin keselamatannya. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar



secara



bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efesien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat sesuai dengan visi dan misi rumah sakit Agar pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar dapat seperti yang diharapkan maka pelaporan indikator mutu unit dibuat berdasarkan hasil dari pelaporan masingmasing unit. Dalam pelaporan ini terdapat standar yang di harapkan dalam pencapaian indikator mutu unit dan hasil pencapaian dari masing masing indikator mutu unit. B. TUJUAN a. Tujuan Umum: Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU Bhakti Rahayu pada Desember tahun 2021 2



b. Tujuan Khusus: 1. Untuk mengetahui sistem pencatatan dan pelaporan mutu pelayanan di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 2. Untuk mengetahui evaluasi performa setiap unit/bagian terhadap pencapaian indikator mutu. 3. Untuk menjadi acuan diajukannya saran bagi unit/instalasi atau bagian terkait dan rekomendasi kepada direktur. 4. Untuk mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan mutu pelayanan C. RUANG LINGKUP Ruang lingkup dari pelaporan indikator mutu unit adalah 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Unit Perawatan Intensif (UPI) 3. Unit Bedah Sentral (UBS) 4. Unit Rawat Inap Lantai VIP 5. Unit Rawat Inap Lantai II 6. Unit Rawat Inap Lantai III 7. Unit Rawat Jalan 8. Unit Kebidanan dan Perinatologi (VK) 9. Unit Radiologi 10. Unit Laboratorium 11. Instalasi Farmasi (IF) 12. Unit Gizi 13. Unit Customer Care 14. Unit Rekam Medis 15. Bagian Keuangan (kasir, logistik, klaimer, keuangan) 16. Unit Kesehatan Lingkungan 17. Bagian Umum (linen, kebersihan, sekuriti, teknisi) 18. SDM dan Diklat 3



19. Unit IT – SIM RS 20. Program Nasional Pencegahan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) 21. Pelayanan Kemoterapi 22. Pelayanan Rehabitilasi medik



4



BAB II LAPORAN A. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel: 1.



Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanankesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi, organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan inputyang bermutu pula.



2.



Proses, intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.



3.



Hasil/Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasan terhadap provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. 5



Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan: 1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan berdaya guna dan berhasil guna. 2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Tujuan Umum a. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Tujuan Khusus: a. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:  Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.  Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayananyang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.  Pemanfaatan



teknologi



tepat



guna,



hasil



penelitian



dan



pengembangan pelayanan kesehatan. 3. Indikator mutu Indikator mutu rumah sakit meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness). 4. Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi sebagai berikut: 6



a. Setiap



petugas



harus memahami



dan menghayati



konsep dasar



dan prinsip mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Bhakti Rahayu, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Bhakti Rahayu, termasuk di dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle. 5. Pendekatan Pemecahan Masalah merupakan



suatu



Pendekatan



proses



berkesinambungan. Langkah pertama identifikasi



masalah. Identifikasi



siklus



pemecahan



masalah



(daur)



yang



dalam proses siklus masalah merupakan



ini adalah bagian sangat



penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya daripendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila: a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut. c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut. Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama. B. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study7



Action” (P -D-S-A) = Relaksasi (rencanakan  – laksanakan  – periksa – aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan



oleh



Walter



Shewhart



beberapa



yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi



puluh



tahun



analisis P-D-S-A



lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat kekeadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkatkaryawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan→Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan→ Do 8



Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan→Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atautidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa



pemeriksaan



itu



dilakukan.



Agar



dapat



dibedakan



manakah



penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dansetelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.



9



Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat→Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.



10



I. INDIKATOR MUTU NASIONAL



NO



INDIKATOR MUTU



JUDUL INDIKATOR MUTU NASIONAL



NASIONAL 1



Kepatuhan Indentifikasi



Persentase Pengisian Gelang



pasien



Identitas Pada Pasien Baru Rawat



TARGET 100%



Inap 2



Emergency Respon Time



Respon Time Pelayanan Dokter



100%



Di RS < 5 Menit Terlayani Sejak Pasien Masuk Ruang IGD 3 4



Waktu tunggu rawat



Ketepatan Jam Kedatangan



jalan



Dokter Dengan Jam Praktik



Penundaan operasi



Penundaan Operasi Elektif



80% < 5%



elektif 5



Kepatuhan jam int dokter Visite Rutin DPJP Sesuai Jumlah



90%



Hari Rawat 6 7



Waktu lapor hasil tes



Waktu Lapor Hasil Tes Kritis



kritis laboratorium



Laboratorium < 30 Menit



Kepatuhan penggunaan



Kesesuaian Penggunaan Obat



formularium nasional



Fornas Pada Pasien JKN



100% 90%



(FORNAS) 8



Kepatuhan cuci tangan



Angka Kepatuhan Petugas



100%



Melakukan Cuci Tangan Dengan Five Moment 9



Kepatuhan upaya



Angka Kejadian Pasien Jatuh



0%



pencegahan risiko cedera



11



akibat pasien jatuh 10



Kepatuhan terhadap



Kesesuaian Terhadap Clinical



a. Obat :100%



clinical pathway



Pathway



b. LOS : 100% c. Penunjang : 100% d. Diet : 100%



11



Kepuasan pasien dan



Kepuasan Pasien Dan Keluarga



90%



Kecepatan respon



Kecepatan Respon Komplain



75%



terhadap complain



Kurang Dari 15 Menit



keluarga 12



12



1. Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap



Analisa : Indikator mutu Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap sudah mencapai target 100% setiap bulannya. Pasien yang dirawat inapkan sudah menggunakan gelanng identitas yang dipasangkan di unit admisi dan IGD.



13



2. Emergency Respon Time Pelayanan Dokter di RS < 5 Menit Terlayani Sejak Pasien Masuk Ruang IGD



Analisa : Indikator mutu Emergency Respon Time Pelayanan Dokter di RS < 5 Menit Terlayani Sejak Pasien Masuk Ruang IGD sudah mencapai target 100% setiap bulannya. Pasien yang dating ke IGD sudah mendapat respon time penanganan pasien < 5 Menit.



14



3. Ketepatan Jam Kedatangan Dokter Dengan Jam Praktik.



Analisa : Indikator mutu Ketepatan Jam Kedatangan Dokter Dengan Jam Praktik diawal tahun sempat tidak mencapai target karena beberapa dokter mengalami keterlambatan karena ada acara pribadi, namun setelah dilakukan intervensi dnegan mengingatkan kembali jam praktik dokter, dokter spesialis sudah mulai mengikuti aturan jam praktik dokter dan terlambat kurang dari 15 menit. Dalam penandatanganan perjanjian MOU juga sudah diingatkan kembali untuk jam kedatangan dokter spesialis. Indikator ini perlu dilakukan perbaikan kembali dan dapat diukur kembali agar dapat mencapai target.



15



4. Penundaan Operasi Elektif



Analisa : Indikator mutu Penundaan Operasi Elektif sudah mencapai target diawal tahun namun pada pertengahan tahun ada beberapa penundaan operasi oleh karena keadaan pasien yang perlu dilakukan observasi terlebih dahulu di ruang perawatan sehingga operasi ditundak sampai layak dilakukan operasi. Indikator ini perlu dilakukan perbaikan kembali dan dapat diukur kembali agar dapat mencapai target.



16



5. Visite Rutin DPJP Sesuai Jumlah Hari Rawat



Analisa : Indikator mutu Visite Rutin DPJP Sesuai Jumlah Hari Rawat masih belum mencapai target setiap bulannya. Hal tersebut dikarenakan ada beberapa dokter spesialis yang tidak melakukan visite karena pasien sudah direncanakan pulang sebelumnya, sehingga dokter hanya menerima informasi dari dokter umum saja terkait kondisi pasien yang mana apabila pasien tidak ada keluhan dan dapat dipulangkan. Selain itu ada juga kasus pasien yang meninggal sebelum dokter dapat melakukan visite. Hal tersebut sudah kami komunikasikan ke dokter spesialis agar dapat melakukan visite ke pasien sebelum pasien pulang. Indikator ini perlu dilakukan perbaikan kembali dan dapat diukur kembali agar dapat mencapai target.



17



6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit



Analisa : Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit Sudah mencapai target 100%. Petugas sudah melaukan pelaporan untuk setiap hasil laboratorium kritis. 7. Kesesuaian Penggunaan Obat Fornas Pada Pasien



Analisa: Kesesuaian Penggunaan Obat Fornas Pada Pasien belum mencapai 18



target 100% namun sudah mengalami peningkatan dari bulan sebelumnya yaitu 99.91%, penggunaan obat fornas pada bulan desember sudah sesuai. 8. Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan Dengan Five Moment



Analisa : Indikator mutu Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan Dengan Five Moment pada tahun 2021 rata rata pencapaiannya 88-89% dan masih dibawah target hal tersebut dikarenakan petugas belum melakukan cuci tangan sebelum kontak ke pasien. Kami sudah menginfokan terkait hal tersebut ke kepala ruangan dan mengingatkan petugas untuk tetap melakukan five moment di setiap tindakan ke pasien.



19



9. Angka Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit



Analisa : Indikator mutu Angka Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit tidak mencapai target di bulan desember karna ada satu pasien yang mengalami jatuh saat akan ke toilet, namun saat itu pasien sudah didampingi oleh keluarga dan dari perawat juga sudah melakukan intervensi resiko jatuh dan sudah menjelaskan alasan digunakan gelng kuning. Investigasi sudah dilakukan dari tim KPRS.



20



10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway



Analisa : Indikator mutu Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway mengukur 4 indikator yaitu obat, LOS, Penunjang dan Gizi dari empat indicator tersebut yang paling sering tidak tercapai adalah pada penggunaan obat dan LOS hal ini disebabkan karena pada pasien DHF, beberapa pasien masih mengeluh mual sehingga diberikan obat pantoprazole. Selain itu pada LOS pasien DHF lebih banyak karena pasien belum mengalami kenaikan trombosit 2 kali sehingga belum bisa dipulangkan.



21



11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga Di Rumah Sakit



Analisa: Indikator mutu Kepuasan Pasien Dan Keluarga Di Rumah Sakit pada tahun 2021 sudah mencapai target. Rata rata pasien yang tidak puas karena fasilitas yang ada di rumah sakit, namun untuk pelayanan sudah dapat diapresiasi dengan baik. Dari bagian pelayanan sudah melakukan koordinasi ke bagian umum untuk setiap saran perbaikan di area fasilitas rumah sakit. 12. Kecepatan Respon Komplain Kurang Dari 15 Menit



Analisa : Indikator mutu Kecepatan Respon Komplain Kurang Dari 15 Menit pada tahun 2021. Komplain sudah direspon dan ditindak lanjuti kurang dari 15 menit.



22



II. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS NO



INDIKATOR MUTU



1



Keseuaian Diagnosis Awal Dan Diagnosis Akhir Pada Pasien



TARGET 100%



Interna 2



Waktu Tungggu Hasil Laboraqtorium Darah Lengkap Dan Kimia



100%



Darah Pada Pasien Interna ≤ 140 Menit 3



Kejadian Kekosongan Obat Favivipar (Avigan) Untuk Pasien



0%



COVID 19 Di Instalasi Farmasi 4 5



Perujukan Pasien Interna Dengan Kondisi Kritis Didampingi Oleh Dokter Jaga



100%



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤ 3 Jam Pada Pasien



100%



Interna 6



Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pada Pasien Interna



7



Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Interna



8



Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat



100% 0% 100%



Inap Pada Pasien Interna 9



Persentase Ketepatan Melakukan TBK Dengan Adanya Paraf



100%



Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stempe`l TBK Di Rawat Inap Pada Pasien Interna 10



Terpasang Stiker High Alert Pada Pasien Interna



11



Kejadian Pasien Jatuh Pada Pasien Interna



100% 0%



23



1. Kesesuaian Diagnosis Awal Dan Diagnosis Akhir Pada Pasien Interna



Analisa : Indikator mutu Kesesuaian Diagnosis Awal Dan Diagnosis Akhir Pada Pasien Interna pada awal tahun belum mencapai target hal tersebut dikarenakan ada beberapa pasien covid yang tidak sesuai diagnose awal dan akhirnya. Namun seiring kasus covid menurun sudah dilakukan perbaikan dalam penentuan diagnose oleh dokter IGD sehingga empat bulan terkahir sudah mengalami perbaikan. Indikator ini masih dapat diukur dalam dua bulan apabila sudah mencapai target dalam 6 bulan akan dilakukan penggantian indicator mutu. 2. Waktu Tungggu Hasil Laboratorium Darah Lengkap Dan Kimia Darah Pada Pasien Interna ≤ 140 Menit



Analisa : Indikator



mutu Waktu Tungggu Hasil Laboratorium Darah 24



Lengkap Dan Kimia Darah Pada Pasien Interna ≤ 140 Menit



sudah



mencapai target 100% sehingga dapat dilakukan penggantian indicator mutu. 3. Kejadian Kekosongan Obat Favivipar (Avigan) Untuk Pasien COVID 19 Di Instalasi Farmasi



Analisa : Indikator mutu Kejadian Kekosongan Obat Favivipar (Avigan) Untuk Pasien COVID 19 Di Instalasi Farmasi sudah mencapai target 100% sehingga dapat dilakukan penggantian indicator mutu. 4. Perujukan Pasien Interna Dengan Kondisi Kritis Didampingi Oleh Dokter Jaga



Analisa : Indikator mutu Perujukan Pasien Interna Dengan Kondisi Kritis Didampingi Oleh Dokter Jaga sudah mencapai target dalam empat bulan terakhir hal tersebut dikarenakan sudah ada dokter jaga malam untuk ruangan 25



sehingga dokter dapat melakukan pendampingan saat perujukan pasien. Dalam 2 bulan kedepan apabila sudah mencapai target dalam dilakukan pengganatian indicator mutu. 5.



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤ 3 Jam Pada Pasien Interna



Analisa : Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤ 3 Jam Pada Pasien Interna pada tahun 2021 diawal tahun tidak mencapai target karena masih banyak pasien covid yang dirawat dan dilakukan rontgen thorax pada malam hari sehingga dokter radiologi tidak dapat melakukan pembacaan rontgen ≤ 3. Pada akhir tahun covid sudah mengalami penurunan dan tidak ada pasien yang di thorax di waktu malam hari sehingga dokter masih bisa melakukan pembacaan thorax foto. 6. Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pada Pasien Interna



26



Analisa : Indikator mutu Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pada Pasien Interna pada tahun 2021 sudah mencapai target hal tersebut dikarenakan dokter umum sudah melakukan pengisian resume medis terlebih dahulu sebelum resume medis sampai ke rekam medis. 7. Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Interna



Analisa: Indikator mutu Kesalahan pemberian obat pada pasien interna tidak pernah terjadi selama tahun 2021. 8. Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap Pada Pasien Interna



Analisa : Indikator mutu Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap Pada Pasien Interna sudah mencapai target. Pasien yang dilakukan rawat inap sudah dipasangkan gelang sebelum pasien dipindahkan dari IGD. 27



9. Persentase Ketepatan Melakukan TBK Dengan Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stempel TBK Pada Pasien Interna



Analisa : Indikator mutu Persentase Ketepatan Melakukan TBK Dengan Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stempel TBK Pada Pasien Interna pada tahun 2021 belum mencapai target 100% sehingga perlu dilakukan pengukuran ulang pada tahun 2022. Indikator mutu tidak mencapai target karena dokter sering lupa melakukan tanda tangan TBK dan perawat juga lupa mengingatkan dokter untuk tanda tangan TBK. 10. Terpasang Stiker High Alert Pada Pasien Interna \



Analisa : Indikator mutu Terpasang Stiker High Alert Pada Pasien Interna 28



pada tahun 2021 sudah mencapai target. Obat high aler yang menggunakan stiker high alert seperti insulin, KCL, VAscon dll. 11. Kejadian Pasien Jatuh pada Pasien Interna di Rumah Sakit



Analisa : Indikator mutu Kejadian Pasien Jatuh pada Pasien Interna di Rumah Sakit pada tahun 2021 sudah sesuai target 0%. Tidak ada pasien interna yang jatuh, upaya pencegahan resiko jatuh juga sudah dilakukan.



29



III. INDIKATOR MUTU UNIT No



Unit



No



Nama Indikator



Target



1



IGD



1



Emergency Respon Time pelayanan dokter di RS < 5



100%



menit terlayani sejak pasien masuk ruang IGD



2



UBS



2



Kematian pasien < 24 jam



≤ 2‰



3



Komplain terhadap pelayanan IGD



≤ 0,3%



4



Perawat IGD Bersertifikat BTCLS



100%



1



Respon Time Operasi Cito < 60 menit



100 %



2



Respon Time Operasi obstetric Cito < 30 menit



100%



3



Assesmen pra anstesi yang dilaksanakan untuk pasien



100%



operasi elektif 3



5



UPI



Rawat



4



Penundaan Operasi Elektif



< 2%



1



Pemberi Pelayanan Intensif bersertifkat ICU



100%



2



Kelengkapan pengisisan cek list pre perawatan icu



100%



3



Visite rutin DPJP sesuai dengan hari rawat pasien



≥ 90 %



1



Pengkajian Awal Medis Pada Pasien Baru Rawat Inap



≥ 95%



Inap



6



Kebidana



Selesai dalam 24 Jam 2



Kejadian Reaksi Tranfusi



≤ 0,01%



3



Visite rutin DPJP sesuai dengan hari rawat pasien



≥ 90 %



1



Pertolongan persalinan dengan penyulit (patologis) oleh



100%



n dan Perinatolo gi



dr obgyn 2



Kejadian kematian ibu karena persalinan yang disebabkan a. Sepsis



a. ≤ 0,2 %



b. Eklamsia



b. < 30 %



c. Perdarahan



c. ≤ 1 %



30



7



Rawat



3



Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi



100%



4



Kepatuhan ibu melakukan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )



70%



1



Ketepatan Kedatangan Dokter Spesialis Dengan Jam



≥ 80%



Jalan 8



Radiologi



Praktik 1



Kejadian Kegagalan Pelayanan Radiologi ( reject foto )



≤ 2%



2



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤ 3 jam



≥ 80%



3



Waktu Tunggu Pelayanan Pemeriksaan USG Rawat Jalan



≤ 70%



≤ 3 hari 9



Laboratori 1



Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit



100%



um



Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat KSO