Laporan Individu Karu, Katim, Pa (Retae) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KARU, KATIM, PERAWAT ASSOCIATE STASE MANAJEMEN DI RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANKA RAYA



DISUSUN OLEH: RETAE NIM : 2021-01-14901-055



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2022



LAPORAN HARIAN KEPALA RUANGAN



Nama Kepala Ruangan



: Retae,S.Kep



Ruangan



: Sakura



Tanggal



: 21-03-2022



Jumlah Perawat



: 10 orang



Jumlah Pasien



: 7 orang



No 1.



Waktu 07.00 wib



Kegiatan Ronde Keperawatan /Operan Konference : Pre/post 1. Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini kepada ketua tim dan pelaksana  Jumlah pasien yang dirawat diruang Sakura pada kelas 1 kamar 1 berjumlah 2 orang, kelas 1 kamar 2 bejumlah 1 orang, kelas 1 kamar 3 berjmlah 1 orang, kelas 1 kamar 4 berjumlah 1 orang dan kelas 2 kamar 5 berjumlah 2 orang.  Jumlah keseluruhan pasien berjumlah 7 orang 2. Menjelaskan BOR paien  BOR pasien untuk saat ini adalah 0,63% dengan perhitungan :jumlah pasien saat ini (7 orang ) dibagi jumlah tempat tidur ( 11 bed dikali jumlah hari satu periode ) dikali 100 % = 0,63% 3. Menjelaskan kondisi pasien  Tingkat ketergantungan pasien dan kebutuhan perawatan pada tanggal 21 maret 2022 di ruangn Sakura pada kelas 1 dan 2 pada dalah: jumlah perawat pelaksana (10 orang) cukup untuk jumlah pasien yang ada (7 orang), dimana 2 orang minimal care,4 orang parsial care, dan 1 orang total care



Keterangan



Pasien Minimal care Pagi = 2 x 0,17 = 0,34 Sore = 2 x 0,14 = 0,28 Malam = 2x0,7=0,14 Pasien parsial care Pagi = 4 x 0,27 = 1.08 Sore = 4 x 0,15 = 0,6 Malam = 4x0,10=0,4 Pasien total care Pagi = 1 x 0,36 = 0,36 Sore = 1 x 0,30 =0,3 Malam= 1x0,20=0,2 Jumlah ketenagaan adalah 3 orang lebih dari cukup. 4. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien menjelaskan pada perawat baik ketua tim maupun perawat pelaksana.Total pasien hari ini adalah 7 orang,dimana berdasarkan tingkat ketergantungan 2 orang dengan minimal care, 4 orang dengan parsial care, dan 1 orang total care. 5. Menjelaskan analisa SWOT  Strenghts (kekuatan) a. Sistem penugasan di ruangan Sakura menggunakan model keperawatan tim yang dimana dapat memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh, dapat mendukung pelaksanaan proses keperawatan b. 5 kamar dipegang oleh satu tim dan 8 perawat pelaksana ( perawat mencukupi) c. Fasilitas penujang cukup memadai d. Ketenagaan yang ada sudah ada sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal.  Weekness (kelemahan) a. Dalam system penugasan/ system keperawatan tim, komunikasi antar anggota tim terbentuk terutama dalm bentuk konferensi tim, hal ini











2.



08.00 wib



biasanya membutuhkan waktu karena sulit untuk melaksanakannya. Opportunity (peluang) Dengan system keperawatan tim, setiap perawat katim dan pelaksana, masing-masing dapat mengnenal /mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan yang pasien perlukan. Threats (Ancama) a. Adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang maksimal dan lebih professional. b. Makin tingginya kesadaran masyarakat akan pentingnya keshatan.



Pengorganisasian 1. Menetapkan sistem penugasan tim dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan rentangkendali  Kepala ruangan membawahi 1 ketua tim  Katim membawahi 8 perawat pelaksana KARU Retae KATIM Novia Fergina



PELAKSANA Riska, Meitri, Oski, Nurul, Nedya, Maulana Reza, Riny, Rahmiati



10.00 wib



Supervisi 1. Ketua Tim



12.00 wib



 Katim sudah melakukan pengkajian sampai menentukan intervensi keperawatan kepada pasien yang sudah menjadi tanggung jawabnya. 2. Perawat pelaksana  Jumlah perawat pelaksana (8 orang) sudah lebihdari cukup untuk jumlah pasien (7 orang)  Perawat pelaksana sudah melakukan intervensi sesusi dengan yang sudah ditetapkan oleh ketua tim  Perwat pelaksana sudah melakukan pendokumentasian tindakan dan evaluasi keperawatan 3. Pelaksaan SOP/SAK  Intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh katim sesuai dengan SAK Rumah Sakit  Perawat pelaksana mempersiapkan peralatan untuk melakukan tindakan keperwatan sesuai denga SOP Rumah sakit  Perawat perawat laksana melaksanakan prosedur tindakan sesuai dengan SOP Evaluasi Kegiatan  Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruangan Sakura Kelas 1 dan 2 dengan total pasien 7 orang dimana dengan tingkat ketergantungan 2 pasien minimal care, 4 pasien parsial care, dan 1 pasien total care.  Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan intervensi keperawatan yang dilakukan oleh ketua tim sesuai dengan standar asuhan keperawatan.  Peralatan yang digunakan sesuai dengan standar di Rumag Sakit.



Perencanaan a.



Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien



b.



1. Tn.S dengan diagnose medis Epusi fleura (D) law intake dengan ketergantungan minimal care 2. Ny.M dengan diagnose medis Susp tumor paru dengan tingkat ketergantungan minimal care 3. Ny. H dengan diagnose medis CKD on HD dengan tingkat ketergantungan parsial care 4. Tn.K dengan diagnose medis PPOK, HHD dengantingkat ketergantungan parsial care 5. Ny. S dengan diagnose medis Traumatik hemitotrak, fraktur costa segmental 3-5, post torakotomy explorasi terkontruksi dengan tingkat ketergantungan parssial care 6. Ny. S dengan diagnose medis CHP,HHD,IHP odema paru non cardio,DM tipe 2 dengan tingkat keergantungan Parsial care 7. Ny. I dengan diadnosa medis Aemia + Insuf Renal+ Nefripati obstruktif, Ca servix,Hipoklekemia, Hidronefrosisdengan tingakat ketergantungan total care Total : - Minimal care 2 orang - Parsial care 4 orang - Total care 1 orang Menghitung jumlah ketenagaan Menurut Dauglas Shift Pagi Sore malam



Minimal 2x0,17 = 0,34 2x0,14= 0,28 2x0,07= 0,14



Parsial 4x0,27=0,8 4x0,15=0,6 4x0,10=0,4



Total Jumlah 1x0,36=0,36 1,5 1x0,30=0,3 1,18 1x0,20=0,2 0,74



jumlah Jumlah Perawat secara keseluruhan adalah 3 orang perawat c.



3



Threat (Ancaman) - Adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang maksimal dan professional. - Makin tingginya kessadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan POA : Kegiatannya - Menjelaskan dan menginformasikanperan dan fungsi perawat Tujuan: Perawat dapat memahami peran dan fungsinya Metode : Diskusi Sasaran : Perawat yang bertugas di ruang Sakura pada kelas I dan 2 Waktu : 21 Maret 2022



Penanggung Jawab : Kepala ruangan d.



e.



Sistem penugasan Katim : Novia - Mengkaji pasien - Menentukan diagnose Keperawatan - Menentukan prioritas masalah keperawatan - Menyusun tujuan dan kriteria hasil - Menyusun intervensi Pelaksana : Riska, Meitri, Oski, Nurul, Nedya, Maulana Reza, Riny, Rahmiati - Menerima rencana asuhan keperawatan - Mengidentifikasi tindakan yang akan dilakukan - Mengidentifikasi alat-alat yang digunakan Menentukan BOR BOR pasien untuk saat ini adalah 0,63% dengan perhitungan :jumlah pasien saat ini (7 orang) dibagi jumlah tempat tidur ( 11 bed) dikali 100 % = 0,63%



f.



Menentukan fasilitas penunjang -



Kebersihan ruang pasien dan lingkungan



-



Kelengkapaan fasilitas penunjang : alat kesehatan.



LAPORAN HARIAN KATIM



KETUA TIM : RETAE,S.Kep PA : 1. Riska Febriant,S.Kep 2.



4. Meitri Trolan,S.Kep



Maulana Reza Mahendra,S.Kep



5. Novia Fergina,S.Kep



3. Osky Ria Anggraini,S.Kep



6. Nurul Khalifah,S.Kep



Pada Tanggal : 14-03-2022



Metode tim merupakan suatu metode pemberian asuhan keperawatan dimana seorang



perawat



profesional



memimpin sekelompok



tenaga



keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif. Model tim didasarkan pada keyakinan bahwa setiap



anggota kelompok mempunyai kontribusi dalam merencanakan dan



memberikan asuhan



keperawatan sehingga



timbul



motivasi



dan



rasa



tanggung jawab perawat yang tinggi sehingga. diharapkan mutu asuhan keperawatan meningkat. Menurut Kron & Gray (1987) pelaksanaan model tim harus berdasarkan konsep berikut: 1.



Ketua



tim



sebagai



perawat



profesional



harus



mampu



kontinuitas



rencana



menggunakantehnik kepemimpinan. 2.



Komunikasi



yang



efektif



penting



agar



keperawatan terjamin. 3.



Anggota tim menghargai kepemimpinan ketua tim.



4.



Peran kepala ruang penting



dalam model tim. Model tim akan



berhasil baik bila didukung oleh kepala ruang. Metode



ini menggunakan tim



berbeda- beda dalam



memberikan



yang terdiri asuhan



dari



anggota yang



keperawatan



terhadap



sekelompok pasien.



Perawat ruangan dibagi menjadi 2 – 3 tim/ group



yang terdiri dari tenaga professional, tehnikal dan pembantu dalam satu grup kecil yang saling membantu. Konsep metode tim : a)



Ketua tim sebagai



perawat profesional harus mampu menggunakan



berbagai tehnik kepemimpinan. b) Pentingnya



komunikasi



yang



efektif



agar



kontinuitas



rencana



keperawatan terjamin c)



Anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim.



d)



Peran kepala ruang penting dalam model tim. Model tim akan berhasil baik bila didukung oleh Kepala Ruang.



Tanggungjawab ketua Tim : a)



Membuat perencanaan.



b)



Membuat penugasan, supervisi, dan evaluasi.



c)



Mengenal/mengetahui



kondisi



pasien



dan



dapat



menilai tingkat



kebutuhan pasien. d)



Mengembangkan kemampuan anggota.



e)



Menyelenggarakan konferensi TUGAS KETUA TIM YANG TERLAKSANA



A. Mengkaji berapa jumlah pasien yang menjadi tanggung jawab ketua tim dalam setiap



ruangan serta diagnosanya. Ruangan/kamar yang menjadi



tanggung jawab. Kamar 2, 3dan 4 . Kamar 2 dengan jumlah pasien 1 orang, kamar 3 dengan jumlah pasien 1 orang, dan kamar 4 dengan jumlah pasien orang. Total pasien adalah 3 orang. B. Membagi tugas pada anggota tim/perawat pelaksana 1. Riska Febrianti dan Maulana Reza Mahendra Perawat pelaksana ( kamar 2) dengan pasien yaitu:



Ny. Ester Matan dengan Diangnosa medis TIA Vrtigo obs. Konvulsi 2. Osky Ria Anggraini dan Meitri Trolan Perawat pelaksana ( kamar 3) dengan pasien yaitu: Ny.Ilap dengan dianosa medis Ca Cervix std III, obs.Urofati Hidronefrosis Anemia 3. Nurul Khalifah dan Novia Fergina Perawat pelaksana ( kamar 4) dengan pasien yaitu: Ny.Sarinah dengan diagnose medis CHF,HHD IHD, Odeme Paru non kardio,DM tipe 2 F. Mengobservasi Kondisi Setiap Pasien dan Mendokumentasikan Dalam Bentuk Laporan No 1.



Nama Ny. Ester Matan



2.



Ny. Ilap



3.



Ny. Sarinah



Diagnosa Laporan Pagi TIA Vrtigo obs. - Therapy lanjut Konvulsi - Rencana pulang hari ini, tunggu dr.visite Ca Cervix std - Pro HD hari ini III, obs.Urofati - Pasang HDL, pasien Hidronefrosis puasa utk persiapan Anemia HDL - Lenkapi persyaratan HD



CHF,HHD IHD, Odeme Paru non kardio,DM tipe 2



Pro operasi hari ini tgl 14/3/2022, Persiapkan untuk Torakonsintesis, cek GDS puasa sebelum operasi, pro tranfusi PRC 3 klof, 2 klof untukpersipan operasi ( darah sudah ada di bank darah)



Laporan Siang - Pasien boleh pulang - Kontrol kepoli satu minggu lagi - Jam 09.30 pasien mengeluh lemas,cek GDS stiek,hasil 74 mg/dl - Lapor dr. jaga dapat advis bolus D40% 1 pls - Jam 11.30 cek ulang GDS (+)Hasil - Jam 10.30 pasien diantar ke OK untuk pasang CDL(+) - SIO sudah di tanda tangani - Cek GDS (+) hasil 232 - Adv post cek GDS Inj.Noscripid 5 unit/sc (+) - Pasien sudah diantar ke OK Jam 09.30



wib



4.



Tingkat ketergantungan pasien di ruangan/kamar 2,3 dan 4 1. Keperawatan Parsial Klien memerlukan bantuan pelayanan kep selama 3-4 jam/24 jam. Dengan Kriterianya : -



kebersihan diri, makan minum dibantu observasi TTV setiap 4 jam Ambulasi dibantu Mendapat terapi injeksi pasien dengan infus



Pasien yang dikategorikan Intermediate care adalah 1. Ny. Ester Ma´tan dengan diagnose TIA Vrtigo obs. konvulsi 2. Ny. Ilap dengan diagnosa Ca Cervix std III, obs.Urofati Hidronefrosis Anemia 3. Ny. Sarinah dengan diagnose medis CHP,HHD IHD, Odeme Paru non kardio,DM tipe 2 E. Mengevaluasi hasil pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat pelaksana/anggota tim. Mengikuti oporan dari sift pagi ke sift sore



LAPORAN PERAWAT PELAKSANA (ASSOCIATE) Ruang Sakura RSUD DR.Doris Sylvanus Palangka Raya Selasa tanggal 15 -03-2022 Shift : Siang jam 12.00 – 17.00 1.



Kelas 1 Kamar 3 Ny. I (Dx medis Ca Cervix std III, obs.Urofati Hidronefrosis Anemia)



Diagnosa



Tindakan Keperawatan



Perfusi perifer tidak 1. Mengukur tanda-tanda vital efektif berhubungan pasien dengan penurunan 2. Meninggikan kepala tempat konsentrasi hemoglobin tidur (semi fowler) 3. Memberikan informasi kepada DS: pasien untuk tidak bergerak secara berlebihan - Klien mengatakan 4. Mengawasi kesadaran dan badannya lemah tanda-tanda terhadap DO: penurunan kesadaran pasien - Kulit pasien tampak 5. Memberikan terapi sesuai pucat advis dokter berupa: transfusi - Konjungtiva tampak darah PRC 1 kolf pada jam pucat 16.00 wib, inj.Furosemid - HB : 7,4 40gr/iv,. NaCl 0,9 % asal netes - TTV: TD :116/72 mmHg N :61 x/mt R: 21x/mt S :36,9 ºC



Evaluasi keperawatan (SOAP) S: Klien mengatakan masih lemas O: - Posisi klien semi Folwer - Klien masih tampak lemas - TTV TD :122/70 mmHg N :68 x/mt R: 22x/mt S :36,5 ºC A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi K/U dan tanda-tanda vital. 2. Pertahan posisi pasien senyaman mungkin seperti posisi semi fowler. 3. Mengawasi kesadaran dan tanda-tanda terhadap penurunan kesadaran pasien



2.



Kelas 1 Kamar 4 Ny. S (Dx CHF,HHD IHD, Odeme Paru non kardio,DM tipe 2)



Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen DS: - Klien mengatakan sesak nafas - Kedua kaki benkak - Klien mengatakan badan terasa lelah DO: - Klien terlihat lemas - Kedua kaki bengkak,tipe derajat II dengan pitting udema 5 detik - TTV TD: 165/93 mmHg N: 71 x/mt R:26 x/mt S : 36,9 ºC - Terpasang - Terpasang kateter - Terpasang CDL



Tindakan Keperawatan



Evaluasi keperawatan (SOAP)



1. Mengidentifikasi ganguguan fungsi tubuh yang S: - Klien mengatakn nafas masih mengakibatkan kelelahan sesak 2. Memonitor kelelahan fisik - Klien mengatakan badan dan emosional masih lelah 3. Menyediakan lingkngan nyaman dan rendah stimulus O: - Klien masih sesak 4. Memberikan ktifitas distraksi - TTV: yang menenangkan TD: 165/93 mmHg 5. Menganjurkantirah baaring N: 71 x/mt 6. Melakukan latihan gerak R:26 x/mt aktif dan pasif S : 36,9 ºC - Terpasang O2 kanul - Aktivitas masih dibantu keluarga - Kedua kaki masih bengkak - Masih terpaasang kateter A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi